ACCOUCHEMENT DANS LA GROSSESSE GÉMELLAIRE

rapprochée du terme, suivant que les parties contenues dans la cavité utérine y occuperont un volume plus ou moins considérable.

L’hydropisie de l’amnios jonc à cet égard un rôle assez important au point de vue de l’accouchement prématuré dans la grossesse gémellaire, soit que cette hydropisic porte sur un œuf unique, soit sur l’iin des deux œufs-

Pifî. 315. — Dessin d’après nature de la délivrance dans un cas de grossesse double; le premier fœtus s'est à pou près normalement développé. Le second fœtus, mort au cours de la grossesse, était aplati et inomilié.

Une statistique de Pinard, basée sur 150 cas, donne les proportions suivantes: Femmes :

Feznmes à terme ou près du terme.

42 cas

Femmes à 6 mois et demi . .

9 cas

— 8 mois et demi. . . .

— G mois

— 8 mois

— 5 mois et demi . .

— 7 mois et demi ....

— 4 mois et demi . .

— 7 mois

— 4 mois

11 arrive qu’au cours de la grossesse multiple, l’un des fœtus succombe (voy. Mort ihi fœtus pendant la gi^ossesse). On peut observer dans ces cas les terminaisons suivantes : le fœtus mort irrite l’utérus par sa présence, des contractions utérines surviennent qui expulsent en même temps ce corps étranger et le fœtus vivant; dans des cas plus rares, le fœtus mort est seul expulsé et l’autre fœtus continue à se développer, la grossesse pouvant alors aller à terme; enfin, parfois le fœtus mort se momifie, s’aplatit, et sa présence n’est reconnue dans les membranes que lorsque le fœtus est expulsé et la délivrance faite (fig. 545).

accouchement dans la CHOSSESSE GÉMËLLAlHE. ü51

Accouchement. — L’accouchement dans la grossesse gémellaire présente une physionomie différente : tantôt les deux fœtus se présentent succ essivement au détroit supérieur, et pénètrent isolément et run après l’autre Ja ns l’excavation pelvienne ; tantôt, s’engageant simultanément dans le bassin, ils arrh'entà former à un moment donné, par la juxtaposition de telle ou telle de leurs régions, une masse trop volumineuse pour pénétrer plus avant dans le canal pelvien, et créent ainsi un cas de dystocie tout spécial. Etudions d’abord la marche de l’accouchement dans le premier cas, de beaucoup le plus fréquent. C’est l’accouchement gémellaire physiologique.

1“ Accouchement successif. — - Cet accouchement a lieu assez rarement à terme, surtout chez les primipares.

Cette diff érence dans l’époque à laquelle se produit l’accouchement gémellaire chez les primipares ou les multipares ressort de la statistique dressée par Monteiro dans le service de Pinard.

D.tTE DE l’aCCOUCIIEMEKT.

PRIMIPARES.

MULTIPARES.

G mois

Totaux. . .

La proportion des primipares accouchant avant terme est de 85,72 pour 100, celle des multipares de 75 pour 100. Quelques statistiques donnent cependant la proportion inverse, c’est-à-dire une proportion de primipares accouchant avant terme inférieure à celle des multipares.

Certaines raisons théoriques ont fait dire que l’accouchement était plus long que d’ordinaire : les phénomènes de ramollissement du côté du col et du segment inférieur n’étant point suffisammant complets, la dilatation se ferait lentement ; en outre, le muscle utérin distendu ne se contracterait pas d’une façon suffisamment énergique : la force résultant de cette contraction ne se transmettrait que d’une manière imparfaite au fœtus qui se présente le premier.

Accouchement du premier fœtus. — D’après certains auteurs, l’accouchement pour le premier fœtus serait plus long que dans l’accouchement simple. « La durée du travail peut être aussi courte que dans l’accouchement unipare, mais c’est un fait exceptionnel; elle est en général plus longue, et il n’est pas étonnant qu’il en soit ainsi. La période de dilatation et la période d’e^pw/sion sont toutes deux prolongées d’une façon anormale. 11 semblerait tout d’abord qu’il dut en être autrement et que le fœtus, d’un volume ordinairement médiocre dans les grossesses doubles, dût être chassé

ACCOUCIIEMKNT DANS U f.I’.OSSESSE GÉMELLAinE.

rapidcinonl. Mais la présence du second reuf dans la matrice est une cause de déperdition des forces destinées à l’expulsion du premier enfant; car l’effet des contractions utérines se dissémine et se perd en partie sur celui des jumeaux qui n’est pas en rapport avec les ouvertures du bassin. Dès lors, on comprend sans peine que l’intensité des contractions utérines finisse par s’affaiblir et que le travail languisse. » (Tarnier et Chantreuil.)

Monteiro est arrivé à des conclusions opposées : « Dans la pluralité des cas, dit-il, la durée de la période d’effacement et de dilatation, celle de la période d’expulsion et par conséquent la durée totale du travail pour le premier fœtus, est, toutes choses égales d’ailleurs, sensiblement la même que pour l’accouchement simple. » Monteiro a en effet trouvé que la durée moyenne des périodes d’effacement et de dilatation réunies, calculée du début du travail à la dilatation complète, était de 9 heures pour les primipares et de 8 heures pour les multipares. — Quant à la période d’expulsion, elle a duré de 5 à 50 minutes chez 17 primipares sur 29 et chez 70 multipares sur 88. Rarement cette période a dépassé 1 heure.

Accouchemeut du second fœtus. — Lorsque le premier enfant est hé, au bout de combien de temps a lieu l’expulsion du second? Cet espace de temps est variable : habituellement au bout de 10 à 20 minutes, la femme éprouve à nouveau des contractions utérines douloureuses ; s’il y a une seconde poche des eaux, elle ne tarde pas à se rompre ou on la rompt ; le second fœtus s’engage et est expulsé assez rapidement.

Dans un certain nombre de cas, l’utérus, fatigué par le travail qu’a nécessité la sortie du premier fœtus, ne se contracte plus ; sa rétraction est suffisante pour éviter une hémorrhagie, mais la contraction fait défaut. L’orifice utérin, qui ne s’était qu’incomplètement dilaté, revient sur lui-même; le segment inférieur et même le col se reconstituent, et la femme peut rester pendant plusieurs jours dans cet état; on a même vu la grossesse évoluer ensuite jusque près du terme.

Tarnier, dans une statistique recueillie à la Maternité, a noté que, sur 188 accouchements gémellaires, l’expulsion du second fœtus a eu lieu :

6 fois au bout de

5 minutes.

15 fois au bout de

25 minutes.

Dans les autres cas, l’expulsion a eu lieu dans un intervalle de temps variant de 40 minutes à 12 heures.

Sur 147 cas Monteiro a trouvé que l’intervalle avait été 5 fois de moins de 5 minutes et :

12 fois de 5 minutes.

G fois de 55 minutes.

1 fois de 1 h. 40

1 licure.

DYSTOCIE DANS LA GROSSESSE GÉMELLAIRE.

Les derniers cas où l’intervalle a été aussi long sont exceptionnels; ils concernent des femmes chez lesquelles le premier fœtus mort et momifié avait été expulsé à travers un orifice incomplètement dilaté. Il a fallu un certain temps pour que la dilatation s’achève et devienne insuffisante pour le passage du second fœtus.

2° Accouchement simultané . Dystocie spéciale. — Au lieu de se succéder dans leur passage à travers le hassin, les fœtus peuvent, par leur présence simultanée au détroit supérieur, gêner réciproquement leur engasement et créer de la sorte un cas tout spécial de dystocie.

Les fœtus sont isolés ou adhérents, contenus dans des œufs distincts ou dans une cavité unique.

L’amplitude du bassin maternel, la petitesse du fœtus, dont un seul ne suffit pas à remplir l’excavation pelvienne, ce qui permet au second d’y pénétrer en même temps, le défaut d’ accommodation pelviennedu premier fœtus pendant la grossesse, sont autant de causes qui favorisent l’accouchement dystocique.

On a fait jouer également

un certain rôle à l’admi- fis- 3i6. — Schéma représentant deux fœtus s’engageant en môme . Il, 1 temps; la tête du premier est arrêtée par la tête du second.

mstration de 1 ergot de

seigle, aux contractions spasmodiques de futérus, à une version podalique par manœuvres internes mal conduite (Voakes).

Lorsque les fœtus sont contenus dans deux œufs distincts, la descente du premier peut être arrêtée par l’engagement du second œuf, ainsi que l’ont observé Mauriceau et Smellie.

L’attitude des fœtus détermine le mode d’accrochement des fœtus. Presque tous les cas qu’on peut rencontrer en clinique ont été bien étudiés par Bessonh

* Th. inaug. Paris, 1877.

PYSTOCIE DANS LA GROSSESSE GEMELLAIRE.

A. Les deux fœtus se présentent par le sommet. — Le premier fœtus s’engage et la tête du deuxième, en rapport avec le cou du premier, pénètre plus ou moins dans l’excavation pelvienne, mais à moins d’être très petits, les deux troncs ne tardent pas à être arrêtés dans leur engagement.

B. Le premier fœtus se présente par le siège, le second par le sommet. — Le tronc du premier peut sortir sans difficulté, mais sa tête entraîne la tête du second. Les extrémités céphaliques accrochées, soit par les mentons, soit par le menton et l’occiput, soit par l’occiput et la nuque, soit par la région pariétale (fig. 546), ne peuvent franchir ensemble le détroit supérieur.

Parfois la tête du second descend plus tôt et, en se mettant en rapport

avec le thorax du premier, constitue l’obstacle à la descente.

G. Les deux fœtus se présentent par le siège. — Complets, les deux sièges s’arrêteront au détroit supérieur ; mais si l’un des deux, ou si tous les deux sont décomplétés, l’engagement simultané peut commencer à se faire. Mais le volume progressivement croissant des fœtus met bientôt un terme au mouvement de descente.

D. Le premier fœtus se présente par la tête, le second par le plan latéral. — On ne connaît que deux observations de ce cas de dystocie (Morgagni, Solayrès de Renhac). L’épaule du premier enfant est retenue par le cou du second.

E. Le premier fœtus se présente par le siège, le deuxième par le tronc. — Baudelocque et Dunal en ont rapporté chacun un exemple.

Le menton du premier est retenu par le cou du second.

Le premier enfant se présente par le tronc, le second par le siège. — Le seul cas connu appartient à Bartscher.

Diagnostic. — Quand le diagnostic de grossesse gémellaire a été fait pendant la grossesse, il n’est pas difficile de soupçonner lorsque, malgré les clforts de la femme et l’intensité des contractions de l’utérus, on voit s’arrêter les progrès de l’accouchement, qu’un des cas de dystocie que nous venons de passer en revue s’est produit.

Si le diagnostic n’a pas été fait d’avance, il faut de suite rechercher la cause de cet arrêt. Rien de plus facile lorsque dans le vagin, à la vulve ou même hors d’elle, on trouve trois ou quati’e pieds, mais lorsque les fœtus sont retenus au détroit supérieur, ou lorsque le siège du premier étant à moitié expulsé, il est impossible d’achever son dégagement, on doit se demander s’il s’agit d’un rétrécissement du bassin, d’une hydrocéphalie, d’une tumeur pelvienne jusqu’alors méconnue? Autant d’hypothèses qu’il est possible de faire.

Fifj. 347. — Scliéma repi’esenlant deux têles lie fœtus jumeaux s'engageant eu même temps au détroit supérieur.

DYSTOCIE DANS LA GROSSESSE GÉMELLAIRE.

üü5

Le toucher digital sultit pour reconnaître l’existence d’un bassin vicié; mais le toucher manuel est nécessaire lorsqu’il s’agit de reconnaître l’existence d’un obstacle siégeant au niveau ou au-dessus du détroit supérieur.

Ce n’est qu’en introduisant la main tout entière dans le vagin qu’on pourra se renseigner assez pour intervenir à propos. — Il ne suffit pas, en effet, de savoir qu’il y a grossesse gémellaire, et de constater que l’engagement simultané de deux fœtus dans le bassin cause l’obstacle à l’accouchemont, il faut encore, et la main introduite profondément peut seule le faire, reconnaître exactement quel est celui des deux fœtus dont la descente prématurée a causé tout le mal.

Pronostic. — Lepronostic, toujours séi’ieux, est parfois très grave. Tout dépend, on le conçoit, de la rapidité avec laquelle on établit le diagnostic, delà décision avec laquelle on intervient, et de l’habileté de l’opérateur.

Méconnaître la cause de la dystocie, hésiter à intervenir,

0 U intervenir aveuglément , c’est s’exposer à voir le pronostic singulièrement s’assombrir.

Traitement. — Avanttout il doit être dirigé en vue de

. , ° . , , t'ig. 5i8. — Dessin d apres nature do la tete d une fille née

sauvegarder les jours de la vivante dans un cas d'accouchement gémellaire dystocique.

parturiente. On s’efforcera, en On voit sur la région temporo-pariélale gauche du premier

nntrp tmifps tp<5 fois aiip ppla l'empreinte laissée par la pression exercée par la

uuiitj, luuies ILS luis ijiic LBid hosse frontale droite du deuxième fœtus se présentant par

sera possible, de sauver les le sommet. [Vog.f g. ziG.) deux enfants. Si l’un d’eux a

déjà succombé, on lui fera subir les opérations de réduction [embryotomie céphalique ou rachidienne, éviscération), souvent indispensables.

Ceci dit en thèse générale, voyons quelle conduite on devra tenir dans chaque cas particulier.

Les deux têtes se présentent-elles en même temps au détroit supérieur, on cherche à en refouler une avec la main. Si l’on n’y parvient pas et si le forceps ne suffit pas à extraire un des fœtus, on pratique la basiotripsie sur la tête la plus engagée.

Si l’on trouve au détroit supérieur les membres inférieurs d’un fœtus accompagnant la tête du second, on cherche à réduire ces membres et à faire, à l’aide du forceps, s’engager cette tête.

Si l’on n’y parvient pas et que la mère soit en danger, on pratique

DYSTOCIE Dans la grossesse gémellaire.

l'extraction du fœtus ([ui se présente par le siège, jusqu’aux épaules (on ne sera souvent appelé pour intervenir que lorsque les choses seront en cet état), et l’on procède à la décollation. On doit d’autant plus rapidement se décider à cette mutilation que ce fœtus est habituellement déjà mort:

Fig. 5i9. — Fœtus adhérents au niveau du tronc (d’après nature;.

on refoule alors la tète dans rutérus et l’on pratique l’extraction du second fœtus.

Quand les deux fœtus se présentent par le siège, on cherchera à en réduire un. On se garde bien, si l’on n’y parvient pas. de tirer sur plus d’un membre à la fois. Si les deux troncs sont profondément engagés et enclavés dans le bassin, on relève le fœtus antérieur, et l’on applique le forceps sur la tête du second. Si l’on échoue, on pratique la décollation du fœtus antérieur.

Si l’on se trouvait en présence d’un cas analogue à ceux observés par Mor-