DÉLIVRANCE DANS LA GROSSESSE GÉMELLAIRE

gagni, Solayrès et Bartscher, on devrait pratiquer la décollation du fœtus qui se présente par l’épaule.

Cette opération serait au contraire pratiquée sur le cou du premier enfant, si l’on avait affaire à un cas semblable à ceux qu’ont rapportés Baudelccque et Dunal.

Grossesse gémellaire dans un utérus bicorne. — Gein a rapporté une observation de grossesse gémellaire dans laquelle chaque fœtus occupait une corne de l’utérus.

Il y eut indépendance des contractions utérines pendant le travail, qui fut très lent. On dut faire la version pour l’un et l’autre fœtus.

Fœtus adhérents. — L’adhérence existe au niveau, soit de la tète, soit du siège, soit du tronc (fig. 349). La membrane unissante est d’ordinaire assez souple, non seulement pour permettre aux deux fœtus de ne pas se présenter simultanément, mais pour rendre possible le dégagement complet du premier.

11 peut cependant se faire un engagement simultané de deux régions homogènes, d’autant qu’habituellement la grossesse n’arrive pas à terme.

Le diagnostic n’est !'ait le plus souvent qu’après la naissance du monstre. On devra donc se comporter comme dans le cas de fœtus isolés. Il est de toute évidence que si par hasard on avait reconnu la monstruosité pendant le travail, on devrait, devant une difficulté sérieuse, moins hésiter encore que dans le cas des fœtus isolés, à employer les moyens de réduction.

Nous renvoyons donc, pour le traitement, à ce que nous avons dit précédemment.

Délivrance. — La délivrance est un temps important de l’accouchement gémellaire; elle nécessite toujours, de la part de l’accoucheur, une attention soutenue et l’oblige parfois à intervenir.

Ilahituellement la délivrance se fait en une seule fois, après l’expulsion du second fœtus : lorsqu’il n’y a qu’une seule masse placentaire, il en est toujours ainsi. D’après la statistique faite dans le service dePinard, sur 142 cas on a trouvé 79 fois une masse placentaire unique et 69 fois deux placentas séparés. Le placenta se décolle avec plus ou moins de rapidité suivant que le muscle utérin se contracte plus ou moins énergiquement; en raison de son volume assez considérable, il s’engage lentement et l’accoucheur est assez souvent obligé d’intervenir pour terminer cette extraction.

Lorsqu’il y a deux masses placentaires distinctes réunies par un pont membraneux, la délivrance se fait encore de la même façon ; mais il se peut qu’aussitôt après l’expulsion du premier fœtus, le placenta correspondant se décolle et entraîne partiellement le décollement du second placenta, ce qui peut avoir les plus grands inconvénients pour le second fœtus.

Dans les cas exceptionnels où les deux œufs sont complètement séparés, lorsque les deux masses placentaires sont complètement distinctes et qu’il n’y a entre les membranes que des rapports de contiguïté sans rapports de continuité, l’expulsion des deux délivres peut n’avoir lieu qu’après la sortie des deux fœtus; mais on peut aussi observer l’expulsion du placenta du premior fœtus avant la sortie du second fœtus : Monteiro n’a relevé ce b-it

CUMDUITE A TEAli; DANS LA GUOSSESSE GÉMELLAlIiE,

que 2 fois sur 164 cas. C’est clans ces cas exceptionnels c[u’on a pu voir la grossesse continuer à évoluer pour un seul fœtus, mais ce sont là des faits sur lesquels il ne faut pas compter.

Il est autrement important de se rappeler que dans la délivrance gémellaire, la femme est tout particulièrement exposée à perdre du sang : son utérus SC rétracte et se contracte mal, parce qu’il a été surdistendu pendant la grossesse et surmené au cours du travail. En outre, le placenta, meme décollé, en raison de son volume exceptionnel, peut tarder à s’engager.

Pronostic. — La grossesse gémellaire est d’un pronostic un peu moins favorable pour la mère et surtout pour les fœtus que la grossesse simple.

La mère a généralement une grossesse 'plus pénible : les phénomènes sympathiques de la grossesse prennent assez rapidement un caractère pathologique. De plus, les phénomènes de compression se traduisent par de l’œdème des membres inférieurs, des varices et surtout par de l’albuminurie, qui vient singulièrement compliquer cet état. — La femme ariive ainsi au moment du travail, dans de mauvaises conditions, fatiguée par une grossesse pénible; le surmenage causé par un travail laborieux vient ajouter son action nocive et met ainsi la femme dans des conditions favorables au développement des infections. — Faut-il ajouter que l’hémorrhagie de la délivrance vient encore débiliter la femme et la mettre davantage en état de réceptivité microbienne?

11 ne faut cependant pas croire que la femme qui présente une grossesse gémellaire soit beaucoup plus exposée qu’une autre; elle a besoin d’être surveillée de plus près, d’être soignée très attentivement et surtout elle a besoin d’être mise à un repos complet dès le 6® ou le T mois; mais il ne faut pas oublier que surtout chez les multipares et chez les femmes ayant une assez haute stature, la grossesse gémellaire peut évoluer jusque près du terme et même jusqu’à terme sans aucune complication.

Chez ces mêmes femmes, le pronostic pour les deux fœtus n’est guère moins favorable que dans la grossesse simple ; une statistique, dressée par Lepage, montre bien cette différence du pronostic pour les jumeaux issus de primipares ou de multipares : sur 18 jumeaux issus de primipares,

10 seulement ont survécu; sur 58 jumeaux issus de multipares, 4 seulement sont morts. Ces différences tiennent surtout à ce que, chez la primipare, la grossesse gémellaire se termine à une époque assez éloignée du terme : d('. telle sorte que les fœtus naissent petits, et qu’en raison même de ce faible volume, ils sont assez exposés au cours du travail, qui est long, laborieux.

D’une manière générale le pronostic pour les jumeaux est réservé, parce qu’en raison de la non-accommodation pelvienne les seconds fœtus ont sou • vent des présentations vicieuses qui nécessitent des interventions.

Conduite à tenir dans la grossesse gémellaire. — Pendant la grossesse,

11 importe de faire le diagnostic aussitôt que possible; est-il besoin d’ajouter qu’il ne faut jamais affirmer ce diagnostic qu’autant qu’on en a la certitude absolue? Une telle affirmation est trop facile à contrôler pour qii'oii puisse l'avancer à la légère.