APRÈS

LA SYPHILIS

Fœtus mort-nés

Morts après la naissance ....

Survivants

SYPHILIS ET GROSSESSE

Celle proportion effrayante montre l’importance et la nécessité du traitement spécifique chez toute femme syphilitique, que la syphilis soit antérieure ou postérieure à la conception. Lorsque la syphilis est traitée, la mortalité fœtale devient presque nulle ; aussi ne discuterons-nous pas l’opinion de quelques auteurs qui attribuent la mortalité fœtale aussi élevée au traitement suivi, et soutiennent que ce n’est pas la syphilis qu’il faut incriminer, mais bien le mercure.

Syphilis paternelle. — S’il est légitime d’admettre a priori (et la clinique ne confirme que trop cette hypothèse) que la syphilis de la mère peut atteindre le fœtus, la transmission par la voie paternelle peut, parfois, paraître moins aisée à comprendre.

Cette transmission se fait en effet dans des conditions différentes.

A. Tantôt le père, porteur d’accidents primitifs ou secondaires, infecte et féconde la femme tout à la fois. 11 est alors difficile, dans les accidents fœtaux, de faire la part de l’influence paternelle et celle de l’influence maternelle.

B. Tantôt, et les faits de ce genre sont nombreux, le père a contracté la syphilis plusieurs années avant le mariage; un traitement a été suivi tant bien que mal; depuis plusieurs mois et même depuis plusieurs années, aucune manifestation syphilitique ne s’est montrée, nulle lésion susceptible de contaminer la femme n’existe au moment du coït fécondant. Un tel homme peut-il engendrer un enfant syphilitique? Sans aucun doute, et ces faits ont une grande importance au point de vue pratique parce qu’ils sont très fréquents.

Dans nombre de cas, la syphilis paternelle ne manifeste pas son action, même à longue échéance, ou bien elle le fait seulement à une période de la vie de l’enfant qui n’intéresse plus guère l’accoucheur.

Mais d’autres fois l’influence de la syphilis paternelle est indiscutable, ainsi que le prouvent les faits suivants. Une femme a plusieurs grossesses normales et accouehe à terme d’enfants vivants bien portants; elle se remarie ou devient enceinte des œuvres d’un autre homme. Elle ne peut plus mener à bien aucune grossesse ; les unes se terminent par l’expulsion de fœtus morts dès les premiers mois de la grossesse; dans les autres, le fœtus succombe vers le septième ou huitième mois ; ou bien le fœtus naît vivant, mais présente des manifestations de syphilis viscérale qui l’emporlentau bout de quelques jours. On interroge le père : il a eu la syphilis; on le soumet ainsi que la femme au traitement mixte (mercure et iodure de potassium associés) et les grossesses redeviennent normales ou mieux les fœtus se développent normalement. Ce sont là des faits observés par tous.

Aussi, au point de vue pratique, tondes les fois que chez une femme on observe des avortements à répétition ou des grossesses qui se terminent par la naissance d’enfants morts et macérés, après avoir éliminé les autres causes possibles de ces accidents, il ne faut pas se contenter d’interroger la mère, mais interroger et examiner le père; le plus habituellement, avec un peu d’habileté et de savoir-faire, on obtient les aveux du mari, qui sont d’ailleurs souvent confirmés par l’existence de cicatrices anciennes.

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Dans les cas où le doute persiste, dans les cas où, malgré un examen minutieux de la mère, on ne trouve aucune lésion spécifique, il ne faut pas hésiter à instituer le traitement spécifique. C’est la conduite suivie avec succès depuis plusieurs années par Pinard, qui prescrit le sirop composé suivant :

Sirop d’écorces d’oranges amères 200 gr. »

Biiodure de mercure 0 gr. 10

lodure de potassium 10 gr. »

Une cuillerée à soupe au milieu du repas de midi.

Lepage a employé également un mélange à parties égales de sirop iôdotannique et de sirop de Gibert (une cuillerée à soupe à chaque repas), dans le cas où le sirop de Gibert ou le sirop formulé par Pinard n’étaient pas bien supportés par l’estomac.

Il est un signe très important qui permet dans nombre de cas de dépister la syphilis paternelle : hypertrophie placentaire, qui se traduit par une

augmentation de poids de la masse placentaire* (voy. Syphilis du placenta).

Syphilis par conception. — Une question fort intéressante à tous les points de vue se pose ici, celle de la syphilis par conception : signalée par Diday, elle est admise et enseignée par Fournier. Voici en quoi elle consiste : une femme devient enceinte à la suite de rapports sexuels avec son mari qui a présenté, il y a huit, dix ans et même plus, des accidents syphilitiques, mais n’en a pas eu depuis plusieurs années; il a été autorisé à se marier par le médecin qui le soigne habituellement.

A aucun moment de la grossesse, cet homme n’a de lésions susceptibles de contaminer sa femme; dans certains faits bien observés, il n’y a presque pas eu de rapports sexuels après la conception. Et cependant la femme (à l’abri de tout soupçon au point de vue de rapports sexuels extra-conjugaux) présente au cours ou à la fin de sa grossesse, généralement vers le quatrième ou .cinquième mois, des lésions manifestes de syphilis secondaire, sans avoir Jamais eu l’accident initial, le chancre : c’est ce que Fournier appelle la syphilis décapitée.

Les observations indiscutables en sont fort peu nombreuses ; elles n’ont guère de valeur réelle que lorsqu’elles ont été prises pour ainsi dire au jour le jour par un mari médecin, s’observant et observant bien. Quelques auteurs mettent en doute la réalité de ces faits, disant qu’il est bien difficile d’affirmer que le mari n’a pas eu la moindre lésion, en particulier de V urèthre-, que la femme n’a pas eu un chancre du col, du vagin, de l’amygdale, etc.

Merger^ a réuni dans sa thèse toutes les objections faites à l’existence de la syphilis conceptionnelle ; il conclut, en disant que : « c’est une syphilis à chancre interne, se greffant le plus souvent au moment des règles ou dans les jours qui suivent, à la faveur d’un coït fécondant. »

* Consulter la thèse de A. Schwab [De la syphilis du placenta, Thèse de Paris, 1896, G. Carré, éd ).

^ Élude critique sur la syphilis conceptionnelle Th de Paris, 1870. H. Jouve, éd

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Toutefois, les observations rapportées par Fournier, les raisons qu’il invoque nous paraissent suffisamment probantes pour entraîner la conviction; nous admettrons donc avec lui, d’une manière exceplionnelle, la sijphilis par conception. Comment l’expliquer? II est logique d’admettre que c’est le fœtus, en puissance de syphilis de par son père, qui infecte la femme et que cette infection se fait au niveau du placenta.

Traitement. — Nombre de questions de pratique se rattachent aux rapport de la syphilis et de la grossesse : nous rappelons que lorsque chez une femme, la mort du fœtus se produisant à une époque plus ou moins avancée de la grossesse et se répétant à plusieurs grossesses ne peut être expliquée d’une manière rationnelle, il faut songer à la syphilis paternelle ou maternelle et instituer un traitement en conséquence.

Quant à la question de ïallaitement des fœtus issus de parents syphilidques, elle doit être envisagée à différents points de vue. Lorsqu’un enfant naît avec des manifestations syphilitiques ou lorsqu’il en présente peu de temps après sa naissance, il ne doit sous aucun prétexte être confié à une nourrice mercenaire qu’il pourrait infecter.

La mère est la seule femme qu’il ne puisse contaminer, alors même qu’il présenterait des manifestations buccales : cette immunité spéciale, qu’on a trouvée assez constante pour en faire la règle (loi de Colles), est un argument invoqué par les partisans de la syphilis par conception et en particulier par Fournier. Cette loi, que Fournier formule ainsi : « Un enfant procréé syphilitique par un père syphilitique ne contagionne jamais sa mèrer>, ne doit pas porter le nom de Colles qui n’a jamais eu cette idée, mais être appelée loi de Baumès, chirurgien en chef de l’Antiquaille de Lyon, qui a écrit en 1840 : «... Une mère, ayant porté dans son sein un enfant syphilitique qui doit l’infection au sperme de son père, ne contracte pas généralement, en nourrissant son propre enfant, la maladie syphilitique comme pourrait la contracter une nourrice étrangère. »

Si, pour une raison quelconque, la mère ne peut allaiter, l’enfant doit être soumis à l’allaitement artificiel avec le lait stérilisé. L’allaitement par une femelle animale (chèvre par exemple) n’est guère usité, surtout dans les grandes villes.

Une question très délicate, et diversement interprétée, est de savoir si l'on peut confier à une nourrice un enfant dont le père a eu anciennement la syphilis dont il a été rigoureusement traité. Ici encore le médecin doit déployer toute son habileté pour engager la mère à nourrir; en cas de refus, il doit exposer au mari les dangers éventuels pour la nourrice — et lui recommander de surveiller avec soin la peau et les muqueuses (surtout celle des lèvres) du bébé — ou les surveiller lui-même.

Une femme saine enceinte d’un syphilitique et qui accouche d’un enfant syphilitique aura ultérieurement des enfants sains d’un homme sain (Pinard).

TUBERCULOSE ET GROSSESSE

TUBERCULOSE ET GROSSESSE

Influence de la grossesse sur la tuberculose. — Les avis ont beaucoup varié au sujet de l’influence de la grossesse sur la tuberculose. Les médecins du siècle dernier et du commencement de ce siècle admettaient, pour la plupart, que la grossesse s’opposait au développement de la phtisie ou en arrêtait même l’évolution quand elle existait; Cullen ajoutait : « La grossesse retarde souvent les progrès de la phtisie. Ce n’est communément qu’après raccouchement que les symptômes reviennent avec violence et produisent la mort en peu de temps. »

Pour d’autres auteurs (Gardien, Capuron, Pidoux, etc.), la phtisie resterait souvent stationnaire, s’améliorerait même pendant les premiers mois do la gestation; mais, à partir du quatrième ou cinquième mois, les phénomènes pathologiques s’accentueraient notablement.

Louis, le premier, fit ressortir Vinfluence mauvaise de la grossesse sur la tuberculose; son opinion fut défendue par Stoltz qui enseignait que chez une femme prédisposée à la phtisie pulmonaire, la grossesse pouvait changer cette prédisposition en maladie confirmée et que, quand l’atîection existait, elle en activait l’évolution et en hâtait le dénouement. — Ces mêmes idées furent admises par Robert (de Strasbourg), Grisolle, Dubreuil,Hervieux, etc. ; « actuellement, dit A. Herrgott fils', la plupart des auteurs considèrent la grossesse comme un puissant agent accélérateur de la marche de la tuberculose ».

Pinard se range à l’opinion très judicieuse de Hérard et Cornil : « Dans la grande majorité des cas, dit-il, la grossesse, loin d’enrayer la phtisie pulmonaire, en accélère au contraire la marche. Mais il faut reconnaître aussi que quelquefois la maladie n’est influencée ni en bien ni en mal et que même, dans un petit nombre de cas, les symptômes paraissent manifestement arrêtés. »

Pour bien apprécier l’influence de la grossesse sur la tuberculose, il faut distinguer différents cas : une femme tuberculeuse devient enceinte ; sa grossesse est bonne; ses fonctions digestives, loin d’être diminuées ou perverties, sont exagérées par la grossesse; sa nutrition est meilleure et son état général s’en ressent. Chez cette femme la tuberculose pulmonaire pourra rester silencieuse pendant presque toute la grossesse pour évoluer ensuite pendant les semaines qui suivront l’accouchement, alors que l’appétit diminuera, que la femme sera débilitée par les fatigues de l’accouchement, par le séjour au lit, etc. — Cette aggravation de la tuberculose se produira pendant la grossesse si la femme ne s’alimente pas, si elle est obligée de garder le lit ou la chambre du fait de sa grossesse ou de son affection pulmonaire.

Un fait non moins certain, c’est que chez une femme prédisposée à la bacillose par son tempérament, par ses antécédents héréditaires, etc., la grossesse et surtout les grossesses répétées et rapprochées facilitent singu-

* Annales de gynéc., juillet 1891.

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iiùreinent l’apparition et l’évolution de la tuberculose pulmonaire. L’allaitement, sans parler des dangers qu’il présente pour l’enfant, est en pareil cas particulièrement funeste.

La grossesse ne semble guère influer sur la localisation des manifestations tuberculeuses : outre la tuberculose pulmonaire, on peut rencontrer la tuberculose méningée et celle des organes génitaux qui se développeraient volontiers sous l’inlluence de la gestation.

Influence de la tuberculose sur la grossesse. — 11 n’est point raie chez les femmes tuberculeuses de voir se produire l’avortement ou l’accouchement prématuré, ainsi que l’établissent les statistiques de Bourgeois, d’Ortega. La vie du fœtus est donc menacée de différentes manières : « Ou il vient au monde prématurément, fœtus ou mort-né, sa mère ne lui fournissant qu’incomplètement les matériaux de sa nutrition ; ou il naît au septième mois, enfant petit ou souffreteux, qui meurt au bout de quelques jours par impuissance de vivre; ou enfin il vient à terme pour succomber quelques mois plus tard, le plus souvent à des convulsions qui sont celles de la méningite tuberculeuse. On ne voit guère l’enfant fournir une carrière plus longue que si la mère était peu tuberculeuse encore ou le père exceptionnellement robuste. »

Cette influence se fait sentir d’une manière plus ou moins marquée suivant que la tuberculose est antérieure à la grossesse ou qu’elle se développe au cours de celle-ci, suivant l’étendue des lésions et la virulence du bacille.

La transmission directe de la tuberculose de la mère au fœtus existe, tout en étant exceptionnelle; elle a été admise par Baumgarten (1880), puis par Landouzy qui la désigna sous le nom d'hérédité de la graine pour l’opposer à l’autre hérédité, la plus fréquente, l'hérédité de terrain.

Cette transmission directe’ est démontrée : A. par des faits cliniques; B. par des faits expérimentaux

A. Faits cliniques. — Les faits cliniques les plus anciens sont ceux de Charrin (1873), de Berti (1882), de Merkel (1884), qui rapportent des cas de tuberculose congénitale chez des fœtus issus de femmes tuberculeuses; Jacobi (de New-York) a publié en 1891 un cas de tuberculose congénitale qu’il aurait observé en 1881 ; mais l’observation la plus importante est celle de Sabouraud (Soc. de bioL, déc. 1891), qui a trouvé les bacilles de Koch dans les lésions tuberculeuses du foie et de la rate d’un nouveau-né mort onze jours après la naissance.

Depuis, différents cas de tuberculose fœtale chez des fœtus mort-nés ou chez des enfants ayant succombé quelques jours après la naissance ont été publiés par Baumgarten et Roloff (1892), Lehman n (1893), Schmorl et Kockel (1893).

Les observations de tuberculose congénitale chez les animaux, avec

‘ Voy. Aviragnet, Tuberculose chez les enfants, Thèse de Paris, 1892 et son article Tuberculose in Traité des maladies de l'enfance, tome I, p. 764 (décembre 1896) que nous résumons en partie. — Stracs. La tuberculose et son bacille, Paris. — Bolognesi. Recherches cliniques, bactériologiques et expérimentales pour servir à l'histoire de l'hérédité de la tuberculose humaine. Tb de Paris, 1895.

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examen bactériologique, sont plus nombreuses, bien qu’exceptionnelles : citons celles de Johne (de Dresde) (1885), de Malvoz et Brouwier (1889), de Bang (1890), de Mac Fadyeau (1891), de Csokor (1891).

B. Faits expérimentaux. — Les premières recherches expérimentales ont été faites par Landouzy et H. Martin à une époque où le bacille de Koch n’était pas encore connu : ce qui amoindrit la valeur de leurs expériences. Elles consistaient à rendre tuberculeux des cobayes en leur inoculant des fragments de placenta de femmes phtisiques ou des fragments d’organes sains en apparence (poumon, foie, etc.) provenant de fœtus issus de tuberculeuses.

Ces recherches se sont multipliées depuis l’ère bactériologique ; les inoculations ont été faites de diverses manières :

1“ Avec des fœtus en apparence sains provenant de mères tuberculeuses.

2“ Avec le placenta des femmes phtisiques.

5“ Avec le sang de la veine ombilicale.

4® Avec le liquide amniotique.

5“ Sur des femelles d’animaux.

Voyons successivement les résultats obtenus à l’aide de chacune de ces méthodes :

1“ Avec des fœtus en apparence sains. Landouzy et H. Martin rendaient les cobayes tuberculeux en leur inoculant des fragments d’organes (poumon, foie, etc.) issus de mères tuberculeuses.

2® Avec le placenta des phtisiques. Plusieurs des expérimentateurs qui ont inoculé des fragments d’organes des fœtus ont en même temps fait des inoculations avec le placenta et ont obtenu des résultats positifs (Landouzy et H. Martin, Aviragnet, Londe et Thiercelin, Bolognesi, etc.).

D’ailleurs Lehmann a constaté des lésions tuberculeuses dans plusieurs placentas : les tubercules se développeraient d’abord dans la caduque et envahiraient secondairement le chorion. Schmorl et Kockel ont donné une étude assez complète de l’histogenèse de la tuberculose placentaire ; ils décrivent deux formes qui passent fréquemment de l’une à l’autre. Dans la première, les altérations débutent dans les espaces intervilleux, à la surface des villosités. Bien que les villosités offrent une grande résistance à la pénétration des bacilles, elles finissent cependant par perdre leur revêtement épithélial et à être envahies par les bacilles et par un tissu de granulations semblable à celui des espaces intervilleux. Dans la seconde forme qui est primitive, mais rare (Schmorl et Kockel n’en ont observé qu’un cas), la tuberculose se développe d’emblée dans le tissu fondamental des villosités.

La voie par laquelle les bacilles arrivent dans le placenta est le courant sanguin.

5“ Avec le sang de la veine ombilicale. Bar et Rénon* ont cherché à élucider expérimentalement cette question de la transmissibilité directe au fœtus par le placenta de la tuberculose maternelle : dans cinq cas, ils ont recueilli, au moment de la naissance, une certaine quantité de sang s’écoulant par le

• Soc. de biologie, 29 juin 1895.

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bout placentaire de la veine ombilicale et l’ont injecté à des cobayes sous la peau de l’abdomen. Dans trois cas, les résultats ont été négatifs : les deux cobayes ne sont pas devenus tuberculeux. Dans deux autres cas, les résultats ont été positifs. Or, les mères étant, dans ces deux cas, mortes peu après l’accouchement, il semble qu’il existe un certain rapport entre la gravité de l’alfection et les résultats positifs de l’inoculation au cobaye.

4" Avec le liquide Alph. Herrgott* a recherché dans un cas

si le liquide amniotique retiré de l’utérus d’une femme atteinte de grariulie aiguë était susceptible de reproduire la tuberculose : le cobaye, inoculé dans le péritoine, fut sacrifié au bout de 74 jours; à l’autopsie on trouva une tuberculose ganglionnaire des ganglions abdominaux et thoraciques et une tuberculose miliaire aiguë récente du poumon. Il y avait de nombreux bacilles.

Cependant quelques expérimentateurs, Leyden en particulier, n’ont obtenu que des résultats négatifs.

En revanche, Aviragnet (1890), en s’entourant de toutes les précautions d’asepsie usitées actuellement en bactériologie, a produit chez des cobayes la tuberculose à bacille de Koch, en leur inoculant du placenta provenant d’une mère tuberculeuse et des fragments d’organes fœtaux, sains en apparence. — Une observation analogue et plus probante encore est celle de Birch- Hirschfeld et Schmorl qui trouvèrent quelques bacilles dans le foie du fœtus.

En 1893, Londe et Thiercelin ont également fait des inoculations positives avec des organes de fœtus nés de mères tuberculeuses.

Ainsi, « dans certaines circonstances, les fœtus, nés de mères tuberculeuses, peuvent produire la tuberculose chez des animaux, bien qu’à l’œil nu leurs organes paraissent sains. Les fœtus contiennent des bacilles; mais ils n’ont pas eu le temps d’organiser des granulations tuberculeuses. » Ces faits, pour être indiscutables, n’en sont pas moins exceptionnels.

5® Expériences faites sur des femelles d'animaux auxquelles on inocule la tuberculose. Elles sont presque toutes négatives et la plupart des expérimentateurs n’ont pas réussi à transmettre la tuberculose de la mère au fœtus (Grancher, Straus, Nocard, Leyden). Les expériences de Sanchez Toledo, faites avec de la tuberculose aviaire, inoculée par voie intra-veineuse, sous-cutanée, intra-pleurale, à 35 femelles de cobayes pleines, ont été également négatives : aucun des 65 fœtus nés de ces femelles ne présenta de tuberculose. Les recherches de Vignal, de Hutinel ont abouti au même résultat.

D’après Nocard, les recherches faites sur les jeunes bovidés permettent de rejeter d’une façon presque certaine l’hérédité de la tuberculose dans cette race. Les statistiques faites dans les abattoirs montrent, en effet, que le nombre des veaux tuberculeux est infime et que les quelques cas rencontrés peuvent être dus à la généralisation de la tuberculose chez une vache pleine. En ce cas, l’utérus gravide, le placenta et consécutivement le fœtus peuvent être envahis au même titre que tous les tissus de la mère : l’avortement,

* TuLfirculose et gestation Annales de gynécologie, juillet et août 1891

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d’ailleurs, en est la conséquence habituelle; mais, dans le cas contraire, on s’expliquera facilement que le veau naisse tuberculeux. « S’il est vrai que le bacille de Koch puisse parfois passer de la mère au fœtus, il n’est pas moins vrai que ce passage est absolument exceptionnel. » (Nocard.)

Gartner ‘ a obtenu cependant quelques résultats positifs par des inoculations de tuberculoses faites à des souris blanches. Il inocula dans le péritoine plusieurs souris qui donnèrent deux ou trois portées successives alors qu’elles étaient depuis un certain temps soumises à l’infection tuberculeuse : 116 fœtus, après avoir été pilés dans un mortier, furent inoculés à 36 cobayes. Deux cobayes seulement moururent de tuberculose à point de départ péritonéal. Dans une autre série d’expériences. Gartner inocula la tuberculose aux souris par la voie trachéale ; sur 9 femelles, 7 donnèrent naissance à des petits tuberculeux. — Enfin le même observateur inocula à 10 lapines, dans la veine de l’oreille, une culture de tuberculose : sur les 51 fœtus résultant des portées et qui fui’ent inoculés à des cobayes, 5 provoquèrent la tuberculose.

De toutes ces expériences et des observations cliniques, on peut conclure que, dans la grande majorité des cas, la transmission du bacille n’a pas Weu, le fœtus naît indemne; quelquefois cependant le fœtus présente à sa naissance de l’infection tuberculeuse.

Comment se produit l’infection du fœtus dans les cas où il nait en puissance de tuberculose? Il faut distinguer les cas de transmission suivant que la tuberculose vient de la mère ou du père.

1“ Infection par la mère. Elle peut se produire soit : a. dès le début du développement de fœuf, à la période ovulaire (infection tuberculeuse de V ovule) ; c’est, dit Straus, une hypothèse bien difficile à prouver et même à accepter, mais qu’on ne peut cependant pas écarter d’une façon absolue. « Pour qu’elle soit vraie, il faudrait admettre que la présence du bacille de la tuberculose (ou de ses toxines) à l’intérieur de l’ovule, n’empêcherait ni la fécondation, ni la migration de cet ovule pendant toute la durée de la vie embryonnaire. »

b. Pendant la période fœtale (infection tuberculeuse ou bacillaire de l’utérus, du placenta, voire même du liquide amniotique). C’est par le placenta — et par conséquent par la voie sanguine — que se fait habituellement la contamination du fœtus par la mère : elle n’est donc guère possible qu’autant que le sang maternel contient le bacille de la tuberculose, c’est-àdire dans la granulie ou au moment d’une poussée aiguë de la tuberculose chronique; il est de plus nécessaire que l’épithélium des villosités placentaires soit altéré. Aussi est-ce avec raison que, dans sa thèse inaugurale, Aviragnet insistait sur la rareté des tuberculoses congénitales : « Quand, dit-il, la femme, dans les derniers mois de sa grossesse, est en pleine poussée granulique, il y aura des chances pour que les bacilles de Koch s’arrêtent au niveau du placenta et passent de la circulation maternelle dans le sang du

' Ueber die Erblichkeit der Tuberculose [Zeilschr. f. Ilyg. u. Infections Krankh , 1893, Bdlô.p. 101-250).