SYMPTOMES DE LA RETROVERSION UTÉRINE

l’intestin, les adhérences dues à une péritonite ancienne, etc. Ces adhérences, dont la présence a été signalée par Amussat, Bernutz, Hubert (de Louvain), Pinard et Varnier, etc., agissent de deux manières : les unes en immobilisant pour ainsi dire in situ l’utérus, les autres, plus rares, en formant au niveau du détroit supérieur une sorte de couvercle, assez résistant non seulement pour produire la rétroversion, mais encore pour en rendre la réduction impossible.

Le prolapsus utérin, les tumeurs fibreuses de la paroi postérieure de l'utérus, prédisposent à la rétroversion de l’utérus gravide.

L’influence de la rétention d’urine sur la rétroversion de l’utérus gravide est manifeste : Jacquemier a montré que la vessie distendue par l’urine refoule le corps de l’utérus en arrière ; en même temps le col de l’utérus est entraîné en haut, derrière la symphyse pubienne. Chez quelques femmes ayant une rétroversion, il suffit de pratiquer le cathétérisme d’une manière régulière pendant quelques j ours pour voir l’utérus se redresser et prendre une situation normale.

Dans certains cas cependant la rétention d’urine n’est pas la cause, mais l’effet de la rétroversion.

Ces différentes causes peuvent suffire à produire la rétroversion lente-, pour que la rétroversion à début brusque se montre, il faut qu’une autre cause intervienne (traumatisme, coup, chute, effort violent dû au vomissement, à la miction, à la défécation, etfort pour porter une charge ou pour soulever un fardeau).

La rétroversion apparaît généralement du troisième au quatrième mois de la grossesse : elle est rare avant le troisième et après le cinquième, en raison du volume de l’utérus, trop petit dans le premier cas et trop gros dans le second.

Symptômes. — Ils sont variables suivant le degré de la rétroversion, suivant qu’elle débute lentement ou brusquement, suivant le volume de l’utérus.

A. Drus la forme lente, la femme accuse d’abord quelques douleurs dans le bas-ventre, des tiraillements dans les aines, dans les reins; la marche

Fig. 553. — Schéma représentant la vessie distendue faisant saillie au niveau de la région hypogastrique et l’utérus à demi rétroversé.

Le col est déjà remonté derrière la symphyse pubienne près du cul-de-sac antérieur du vagin.

SYMPTOMES i)E LA RÉTROVERSION ÙTÉRINÈ.

est douloureuse ainsi que la station debout prolongée. Bientôt surviennent des troubles de la miction et de la défécation, caractérisés d’abord par du ténesme, puis par une difficulté grande pour l’évacuation des réservoirs. De plus la femme éprouve presque constamment dans le petit bassin une sensation pénible de pesanteur qui n’est soulagée que par le décubitus horizontal.

B. Dans la forme à début brusque, cette période prodromique fait défaut ; c’est tout d’un coup que la femme éprouve une douleur vive à l’hypogastre, qu’elle a la sensation d’un organe qui se déplace dans le basventre en même temps qu’elle y perçoit parfois une sorte de craquement.

La rétention d’urine est un symptôme important de la rétroversion lente ou brusque ; cette rétention est plus ou moins complète; tantôt la femme urine par regorgement; tantôt il y a incontinence d’urine par distension de la vessie.

La miction est tantôt seulement pénible, difficile, parfois elle est complètement impossible. L’urine que contient la vessie est souvent rougeâtre, d’odeur forte, parfois elle est mélangée de sang.

Presque toujours il existe une constipation plus ou moins opiniâtre.

En examinant l’abdomen d’une femme atteinte de rétroversion de l’utérus gravide, on constate généralement la présence d’une tumeur faisant plus ou moins saillie au niveau de la région hypogastrique] cette tumeur est située sur la ligne médiane; elle est fluctuante, mate à la percussion et durcit parfois sous la main qui l’explore (Tarnier). C’est la vessie distendue par l’urine; on peut s’en rendre compte par le cathétérisme, qui présente parfois quelques difficultés.

Au toucher, on trouve dans l’excavation une tumeur plus ou moins volumineuse, lisse, rénitente; c’est l’utérus gravide, dont on atteint avec le doigt la face postérieure; quelquefois on sent le fond de l’organe qui est situé dans la concavité du sacrum et qui peut descendre jusque sur le plancher périnéal. Le col est difficilement accessible; il est caché derrière la symphyse pubienne; lorsque la rétroversion s’accompagne de rétroflexion, le col est généralement facile à atteindre; dans le cas contraire, on peut être obligé d’avoir recours au toucher manuel sous le chloroforme nour arriver

t’ig. 5S4. ■

La rétroversion de l'utérus est plus accentuée que sur la figure 5o5.

Le col est difficilement accessible, à hauteur du bord supérieur de la symphyse.

SYMPTOMES DE LA P.ÉTROVEUSION UTÉP.LNE.

avec lo doi'^l, sur le col. Le palper et le toucher combinés facilitent l’exploration fie la tumeur constituée par Tutérus gravide et permettent d’en constater l’augmentation de volume, la consistance, etc. Par le toucher rectal on peut explorer la tumeur utérine sur une certaine étendue et reconnaître la hauteur à laquelle se trouve le fond de l’utérus.

L’auscultation, pratiquée au niveau de la région hypogastrique, ne fournit presque jamais de renseignement utile; elle permet parfois d’entendre le souffle utérin, qui peut être également perçu en auscultant par le vagin à l’aide d’un métroscope.

La rétroversion se réduit parfois spontanément : l’utérus une fois redressé, continue à se développer comme dans une grossesse normale. Le meme résultat peut encore être obtenu lorsqu’on intervient à temps et qu’on peut maintenir l’utérus réduit. — Parfois la réduction n’a pas lieu et l’utérus augmente de volume par suite d’une extension particulière de sa face antél ieure. Une partie de l’utérus rétroversé reste dans l’excavation (rétroversion ])artielle) et le développement de l’organe se fait aux dépens de sa paroi antérieure. La grossesse peut aller jusqu’à terme; dans d’autres cas elle se termine par un avortement ou un accouchement prématuré.

Lorsque la rétroversion n’a pas été diagnostiquée et lorsque la réduction n’a été faite ni spontanément ni artificiellement, l’utérus s’enclave, ce qui donne lieu à des phénomènes de compression qui peuvent être très graves. On observe de l’œdème de la vulve, des membres inférieurs et même un œdème généralisé; dans des cas rares la femme fait des efforts d’expnlsion et il se produit une rupture du vagin et du périnée; le fond de l’iiténis vient faire saillie au dehors (Mayor de Lausanne). — La paroi utérine peut se sphacéler et le fœtus peut être expulsé à travers la paroi rectale; une péritonite, ayant pour point de départ les plaques de sphacèle, emporte la malade.

C’est surtout du côté de Vappareil urinaire que les accidents sont les plus nombreux et plus variés. Tantôt la cystite est légère; tantôt elle est intense, gangreneuse : l’urine est extrêmement fétide, sanieuse, et contient des débris membraneux. Parfois la muqueuse vésicale gangrenée se détache en entier; dans quelques cas, même, toute la paroi vésicale s’est spbacélée, donnant lieu à l’une des variétés de ruptures vésicales qui se produisent d’autres manières dans la rétroversion. Parfois c’est à la suite d’un traumatisme ou d’un cathétérisme maladroit que la paroi vésicale malade se rompt; tantôt c’est à la suite d’une infiltration d’urine qui dissocie peu à peu les différentes couches du réservoir urinaire.

Les désordres du côté de l’appareil urinaire amènent des troubles généraux plus ou moins graves; les douleurs sont vives; les frissons et la fièvre surviennent; la malade tombe dans une adynamie profonde; si l’avortemenf ne se produit pas, la femme ne tarde pas à succomber d’urémie ou d’infection urineuse. Dans le cas de rupture vésicale, la femme peut échapper à la mort grâce aux adhérences qui existent entre la vessie et les organes voisins. Lors même que la malade guérit, elle conserve des troubles plus ou moins graves de cystite et même des lésions rénales (pyonéphrose, pyélite, etc.) consécutives aux lésions vésicales.

DIAGNOSTIC DE LÀ IIÉTROVEUSION OTÊRINR.

La grossesse est souvent compromise par la rétroversion; l'avortement survient soit par le seul fait de la rétroversion, soit après la mort du fœtus; quelquefois il se produit à la suite des manœuvres ayant pour but de réduire Lutérus rétroversé; il aurait lieu dans plus du tiers des cas d’après une statistique de Charles (47 fois sur 128).

Pronostic. — C’est dire que le pronostic est sérieux pour le fœtus : il l’est aussi pour la mère, surtout lorsque la rétroversion n’est pas diagnostiquée de bonne heure et convenablement traitée. La rétroversion à début brusque comporte un pronostic plus grave que la rétroversion qui s’établit lentement ; les dangers de compression sont plus grands lorsque la grossesse est déjà assez avancée et l’utérus volumineux.

Diagnostic. — Le diagnostic présente des difficultés variables suivant les cas : tantôt il est des plus simples, s’il s’agit d’une femme dont la grossesse a d’abord évolué normalement et chez laquelle les accidents dus à la rétroversion se développent peu à peu. Lorsque les différents moyens d’exploration sont mis en usage, il est généralement facile de reconnaître que la tumeur qui occupe le cul-de-sac postérieur est futérus. Parfois cependant on est embarrassé lorsque les différents symptômes de la grossesse ne sont pas manifestes; l’utérus peut être en effet simplement augmenté de volume el entraîné en arrière par des tumeurs fibreuses ; ces tumeurs s’accompagnent généralement d’hémorrhagies et ne déterminent pas du coté des organes génitaux le ramollissement causé par la grossesse.

Les difficultés du diagnostic augmentent encore lorsque la rétroversion se produit dans un utérus qui est à la fois gravide et fibromateux. C’est en se basant sur les différents caractères de la tumeur, sur les renseignements fournis par la malade qu'on arrive au diagnostic.

On peut confondre l’utérus rétroversé avec toutes les tumeurs qui viem nent occuper le cul-de-sac postérieur, fibromes pédiculés, kystes de l’ovaire, hérnatocèle rétro-utérine, etc. ; c’est toujours en cherchant à délimiter l’utérus qu’on arrive à le distinguer d’une tumeur de voisinage.

Lorsque le col est en effet élevé derrière la symphyse pubienne, l’utérus doit être accessible par le palper ou par le toucher.

C’est en cherchant à déterminer la situation de l’utérus qu’on arrive à résoudre le diagnostic le plus difficile : celui de la rétroversion de ruteirus gravide avec la grossesse extra-utérine dans laquelle le kyste fœtal vient faire saillie dans le cul-de-sac postérieur. Suppression des règles, signes fonctionnels de la grossesse, douleurs abdominales, troubles de la miction et de la défécation, etc. : autant de symptômes communs. Il n’est pas jusqu’à la rétroversion à début brusque qui ne puisse être confondue avec un kyste fœtal venant de se rompre. Le diagnostic présente aiors des difficultés grandes; lorsque la femme souffre beaucoup, l’anestbésie chloroformique devient nécessaire pour délimiter l’utérus, qui, dans ces cas de grossesse extra-utérine, est presque toujours refoulé en avant et par conséquent accessible à la main qui palpe.

Traitement. — Le traitement varie suivant le degré de la rétroversion el surtout suivant l’intensité des accidents. Lorsque la rétroversion est peu

744 TUAITlîMEiNT DE U RÉTROVERSION UTÉRINE.

iiiarqucc, il siiriil, de veillei' à la vacuité d(! la vessie el du Ceeluia. S’il y a rétention d’urine, on pratique le cathétérisme avec toutes les précautions aseptiques d’usage : cette évacuation régulière de la vessie suffit parfois à faire disparaître la rétroversion. On peut éprouver quelques difficultés à sonder la femme : il est alors nécessaire de se servir de sondes molles pour pénétrer plus facilement dans la vessie. On lutte contre la constipation au moyen de lavements administrés avec une canule un peu longue, et au besoin avec les laxatifs et même les purgatifs.

Lorsque la rétroversion ne se réduit pas spontanément, il faut intervenir et tenter la réduction artificielle à l’aide d’une des trois méthodes suivantes dont la première est de beaucoup préférable.

a. Réduction manuelle. — Elle est pratiquée par le vagin, par le rectum ou par les deux voies à la fois.

Le procédé le plus usuel consiste à faire mettre la femme dans la situation obstétricale, et à introduire deux ou trois doigts ou mieux toute la main dans le vagin; on presse sur la face postérieure de l’utérus et on le repousse lentement en haut et en avant, en ayant soin de le diriger suivant l’un des diamètres obliques du bassin, de manière à éviter la saillie du promontoire. 11 est utile, pour peu que la réduction semble présenter quelques difficultés, de soumettre la femme à l’anesthésie chloroformique.

Lorsqu’on opère par le rectum, on essaie de faire basculer l’utérus avec un ou deux doigts ; Amussat conseille, après avoir introduit deux doigts dans le rectum, de mettre le pouce dans le vagin, pour déprimer fortement le périnée et faire pénétrer la main plus profondément.

La méthode qui consiste à agir à la fois par le rectum et par le vagin n’est guère usitée.

La position qu’on fait prendre à la femme n’est pas sans importance : sans parler de la situation obstétricale qui est habituellement employée, certains opérateurs ont conseillé de faire mettre la femme dans le décubitus dorsal ou latéral; d’autres, de la faire mettre sur les genoux et sur les coudes (Hunter).

b. Réduction par la position genu-pectorale. — Quelques accoucheurs sont ainsi parvenus à réduire un utérus rétroversé en faisant mettre la femme dans la situation genu-pectorale (Solger, Mundé, Campbell, etc.) : la malade est à genoux sur le bord du lit, la partie antérieure et supérieure de la poitrine est à hauteur des jambes; on introduit dans le vagin un spéculum de Sims; l’air pénètre dans la cavité vaginale; l’utérus est entraîné en bas et se réduit Si cette méthode ne suffit pas, on profite de la situation de la femme pour tenter la réduction manuelle.

c. Réduction instrumentale. — Cette méthode de réduction est peu employée, parce que l’instrument le plus sûr est la main : elle consiste à introduire par le rectum ou le vagin une tige plus ou moins rigide, suffisamment garnie pour ne pas blesser les parties molles. C’est ainsi qu’on a employé une sorte de baguette de tambour rembourrée d’ouate à son extrémité (Evrat), une branche de forceps enveloppée de linge, etc. Ces moyens de réduction sont complètement abandonnés.

ANTEVEHSION UTÉRINE.

7ib

Üii se sert des sacs eu caoutchouc, ballons à air, pessaires de Gariel, ballon de Champetier de Ribes, etc., qu’on remplit d’air ou d’eau et qu’on introduit dans le rectum. C’est là un procédé de réduction qui agit lentement.

Lorsque l’utérus est réduit, quelles sont les précautions à prendre? Fautil maintenir l’utérus en bonne position à l’aide d’un pessaire (Baudelocquc)? Tarnier n’est pas très partisan de ce moyen, craignant que la présence de ce corps étranger n’éveille prématurément la contraction utérine.

Lorsque la réduction est facilement obtenue, on se contente de surveiller la femme, en lui recommandant d’éviter tout effort; si, au contraire, la rétroversion est difficile à réduire, il est prudent de soutenir pendant quelques jours l’utérus avec un gros tampon ou avec un petit ballon pour l’empêcher de basculer de nouveau en arrière. Un ballon de Petersen introduit dans le rectum serait peut-être utile et moins dangereux qu’un tampon vaginal.

Avortement provoqué. — Lorsque la rétroversion est impossible à réduire, soit par suite du volume trop considérable de l’utérus, soit en raison des adhérences qui fixent l’utérus dans cette situation anormale, il faut provoquer l’avortement. Lorsque le col est accessible, cette opération n’est pas difficile; dans le cas contraire, on peut être obligé de pratiquer la ponction de l’utérus par le vagin ou par le rectum. Cette évacuation du liquide amniotique diminue les phénomènes de compression ; elle est généralement suivie de l’apparition des contractions utérines et de l’avortement.

ANTÉVERSION

L’inclinaison de la matrice en avant est assez fréquente au cours de la grossesse; toutefois ce déplacement en avant peut être trop accusé et rentre dans le cadre de la pathofogie de la grossesse. L’antéversion peut être marquée dans les premiers mois de la grossesse ou au contraire à la fin de la gestation.

A. Antéversion des premiers mois. — Elle est fréquente, mais ne donne le plus souvent lieu qu’à des symptômes légers. L’antéversion présente trois degrés : suivant que le fond de l’utérus est plus élevé que la symphyse pubienne; suivant qu’il atteint la face postérieure de la symphyse pubienne, ou suivant qu’il se cache derrière elle (Hüter) : dans ce dernier cas, il peut y avoir incarcération de l’utérus.

Bon nombre de causes antéversion de Vutérus sont les mêmes que celles de la rétroversion : bassin agrandi suivant le diamètre antéro-postérieur, tumeurs au voisinage de l’utérus, ascite, adhérences fixant l’utérus, etc. Il faut y ajouter l’antéversion de l’utérus préexistant à la grossesse, le prolapsus de la paroi antérieure du vagin et la cystocèle.

L’antéversion, comme la rétroversion, se produit lentement ou brusquement, donnant lieu à des symptômes différents, suivant l’un ou l’autre cas. Dans la forme lente, la femme éprouve seulement quelques douleurs vagues et une sensation de pesanteur dans le bas-ventre avec besoins fréquents d’uriner. Les phénomènes douloureux, le ténesme vésical sont plus accusés

ANTÉVERSION UTÉRINE.

dans l’ail lé version à délml brusque; les symptômes graves, douleurs eonslantes, vomissements, prostration des forces, n’apparaissent que dans le cas où l’utérus est incarcéré derrière la symphyse pubienne.

Le palper abdominal montre que l’utérus ne fait pas saillie au-dessus du détroit supérieur, alors qu’il devrait le dépasser en raison de l’âge de la grossesse ; au toucher, on sent le corps de l’utérus plus ou moins incliné en avant avec un col dirigé en arrière et qui n’est facilement accessible que lorsque l’antéversion s’accompagne d’antéllexion . A l’aide du toucher et du palper combinés, on apprécie nettement le volume de l’utérus et son degré de réductibilité.

Les troubles de la miction sont extrêmement variables : tantôt il y a de la cystite ; tantôt il y a de la rétention d’urine.

Le plus habituellement, les troubles fonctionnels liés à l’antéversion sont légers et disparaissent rapidement, l’utérus se redressant peu à peu spontanément. Quelquefois des hémorrhagies surviennent et s’accompagnent de l’expulsion du fœtus. Aussi doit-on « prescrire à toute femme enceinte atteinte d’antéversion, surtout s’il y a eu des fausses couches antérieures, d’éviter les fatigues, les efforts et de garder la situation horizontale pendant les premiers mois de la gestation » (Tarnier et Budin).

Il faut, comme dans la rétroversion, surveiller la déplétion régulière de la vessie et du rectum.

Si l’utérus s’enclave et s’il y a des phénomènes graves de compression, on pratiquera la réduction manuelle sous le chloroforme.

Lorsque la déviation est corrigée, on maintient la femme au lit dans la situation horizontale.

B. Antéversion des derniers mois. — Elle est fréquente chez les multipares en raison du relâchement de la paroi abdominale et de l’éventration causée par l’écartement des muscles grands droits*. Elle peut encore être produite par les dimensions trop petites de la cavité abdominale qui ne permettent pas à l’iitéi us de s’y développer jusqu’à terme, comme on l’observe chez les femmes de petite taille, présentant de la lordose lombaire avec inclinaison e.xagérée du bassin en avant. Tantôt l’utérus est distendu soit par le défaut d’engagement de la partie fœtale dans un bassin rétréci, soit par une exagération de la quantité du liquide amniotique.

L’antéversion donne lieu à de la gêne, à des douleurs, à des tiraillements dans les reins lorsque la femme est debout; la marche est pénible, difficile; tous ces troubles disparaissent lorsque la femme est dans la situation horizontale ou lorsque son utérus est convenablement soutenu à l’aide d’une ceinture.

Pour bien se rendre compte du degré d’antéversion, il est utile de faire mettre la femme debout ou sur son séant. Tantôt l’abdomen, au lieu de présenter la forme globuleuse, est saillant; l’utérus pointe en avant (ventre en ohusier) ; tantôt l’utérus est encore plus saillant et pend en avant (venter pendulus). Enfin, dans un degré extrême, l’utérus a complètement basculé cl vient s’appuyer sur la face antérieure des cuisses (ventre en besace).

Il est une variété à' antéversion, créée pour ainsi dire, que l’on observe

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