MÔLE IIYDATIFORME OU VÉSICULAIRE

Elle ne présente pas toujours une épaisseur égale ; elle est souvent très amincie au niveau de son pôle supérieur ; cet amincissement n’est pas dû à la distension de la môle par les vésicules, mais à ce que la caduque est envahie par des amas cellulaires provenant de la couche de Langhaus et du syncitium.

Dans nombre de cas la caduque est perforée et les vésicules apparaissent à la surface de la masse. La caduque a été détruite ou n’est expulsée que par fragment, en même temps que la môle. Ces modifications de la caduque sont importantes : suivant que la caduque est ou non respectée, la môle vient sç mettre ou non en contact avec la paroi utérine.

Rapports de la môle avec la paroi utérine. — Un des grands dangers de la môle résulte « de la pénétration du muscle utérin par les éléments cellulaires dérivés du revêtement des villosités. Lorsque ceux-ci ont détruit la caduque, ils envahissent le muscle et progressent entre ses faisceaux et ses fibres. » P. Ouvry fait en outre remarquer qu’on ne peut tirer un pronostic du volume de la môle au point de vue de l’envahissement du muscle utérin : des môles volumineuses ont une enveloppe déciduale complète, d’autres plus petites sont de bonne heure destructives.

Si d’ailleurs la môle se développe dans l’utérus pendant un certain temps, elle ne tarde pas à être en rapport immédiat avec la paroi musculaire de l’utérus, dans laquelle elle finit par pénétrer. Les villosités peuvent ainsi arriver à travers la couche musculaire jusqu’au péritoine ; dans d’autres cas elles peuvent pénétrer dans les sinus utérins, dans les gros vaisseaux des bords latéraux de l’utérus. Lorsqu’on arrache ces villosités (ce qui est plus ou moins facile), la paroi utérine s’offre irrégulière, crevassée, d’aspect trabéculeux et le plus habituellement dépourvue de muqueuse. — D’ordinaire la môle reste contenue dans l’utérus, mais elle peut pour ainsi dire se développer dans l’épaisseur du muscle utérin et constituer une sorte de grossesse môlaire inlerstitielle. Volkmann en a rapporté un cas fort connu : l’utérus était séparé en deux loges par un diaphragme horizontal percé d’un orifice ; la loge supérieure contenant la môle était creusée dans l’épaisseur du muscle utérin ; la loge inférieure n’était autre que la cavité utérine.

Les rapports de la môle hydatiforme et de la paroi utérine sont d’autant plus importants à connaître qu’il est à l’heure actuelle assez difficile d’interpréter les faits de Pelvet (Soc. anal., 1863), de Volkmann, de Waldeyer et Jarotzky', etc., dans lesquels les vésicules ont disséqué le muscle utérin, l’ont perforé par place à la manière d’une tumeur maligne. Ces observations se rapprochent quelque peu des cas décrits par Siinger, Gottschalk, Nové- Josscrand et Lacrois, Hartmann et Toupet sous le nom de déciduome malin ou de sarcome chorio-celhdaire : d’après Hartmann et Toupet ^ ce qui distingue la môle hydatiforme du sarcome chorio-cellulaire, c’est la nature du tissu qui sépare le vaisseau central de la couche enveloppante : ce tissu est muqueux, puis liquide à la dernière phase de son évolution dans lesvillo-

• ViRCHOw’s. Archiv. 1808, Bd. XI, IV.

* Annales de gynécologie, avril 1895.

MÔLE IIL’DATIFORME OU VÉSICULAIRE. 797

sites de la môle hydatiforme, tandis qu’il est embryonnaire dans le déciduome malin.

Il semble bien cependant que la plupart des faits de déciduome malin s’observent chez des femmes ayant eu une môle : des débris cellulaires provenant de villosités kystiques continuent à se développer dans le muscle utérin et produisent des tumeurs malignes par leur dégénérescence. Durante', s’appuyant sur ses recherches histologiques, considère le déciduome malin comme d’origine purement fœtale et comme un épithélioma ecto-placentaire.

D’ailleurs, dans certains cas (Schauta, Neumann, etc.) la môle a pu donner lieu à des foyers métastatiques analogues à ceux du déciduome malin.

Est-il possible de reconnaître le caractère bénin ou malin de la môle par l’examen histologique? Dans 5 cas de môles, suivis de développement d’un déciduome malin, Neumann^ a constaté que la prolifération cellulaire n’était pas limitée à la surface des villosités ni aux espaces intervilleux, mais que les éléments cellulaires pénétraient dans le stroma même de la villosité.

La caduque, lorsqu’elle existe ou tant qu’elle existe, présente des lésions, très marquées, celles de l’endométrite chronique; elle est hypertrophiée et présente des excroissances polypeuses. D’après Martin, l’épaississement de la caduque ne serait qu’apparent et serait dù à la fusion incomplète de ses^ feuillets.

Pathogénie. — Nombreuses ont été les conceptions plus ou moins scientifiques destinées à expliquer le développement de la môle vésiculaire ; en voici l’énumération :

1“ La môle est indépendante de la grossesse.

2" Elle est constituée par des œufs non fécondés (de Graaf).

3" C’est une grossesse dégénérée résultant d’un affaiblissement du sperme en quantité ou en qualité, ou d’une altération des sécrétions maternelles.

4" La môle résulte d’une dégénérescence de la caduque qui peut être malade dans ses différents éléments, par exemple au niveau des glandes.

5“ Les vésicules sont des vésicules hydatides.

6“ La môle résulte d’une maladie de l’œuf : soit de l’amnios (Mme Boîvin), soit du placenta, soit du chorion.

T On admet que ce sont les villosités choriales qui sont malades; quelle est la nature de la lésion ? Pour les uns, ce sont des altérations de la paroi des vaisseaux (Cruveilliier, Müller) ; pour d’autres, ce sont les lymphatiques du chorion qui sont intéressés.

Velpeau, Robin, Cayla, etc., essayent de démontrer que la môle est une hydropisie des villosités choriales.

Cette théorie est combattue par Virchow, qui admet la dégénérescence myxomateuse des villosités choriales ; cette opinion de Virchow est admise par la pluralité des auteurs; cependant elle est rejetée par Ercolani, qui ne veut voir dans les vésicules dégénéi'ées qu’une prolifération épithéliale, et par Kehrer, qui considère la môle comme formée de . végétations du tissu

* Soc. obsl. et (jjn. de Pans. Il février 1897.

'.i Wiener Klmische Woch., 28 janvier 1897.

MÔLE IIYDATIFOUME OU VESICULAIRE.

conjonctif et de répithélium des villosités avec conservation de la forme embryonnaire primitive.

Fréquence. — Mme Boivin n’en a observe qu’un cas sur plus de 20 000 accouchements. Cette proportion est sans doute un peu faible, par contre celle d’Engel est un peu forte : il a observé {Centrabl. für Gyn., n® 1, 1892) 5 cas de môle vésiculaire sur 4000 accouchements.

Étiologie. — La môle est plus fréquente chez les femmes âgées : sur 55 cas relatés par Hirtzmann, 14 femmes avaient de 25 à 55 ans, 21 avaient plus de 55 ans. — L’influence de l’hérédité a été signalée par Mme Boivin.

La multiparité semble y prédisposer ; ce qui tient peut-être à l’existence plus fréquente chez les multipares de Vendométrite chronique qui parait être parfois la cause de ba dégénérescence des villosités choriales (Yirchow). Dans certains cas on l’observe plusieurs fois chez la même femme : Warmann a publié {Centr. für Gynæk., mai 1892) l’observation d’une femme de 22 ans qui a eu successivement deux grossesses molaires : la dernière môle expulsée pesait 5 livres 1/2.

Hecker a incriminé à tort l’absence primitive de l’allantoïde; cette opinion n’est pas soutenable, puisque le myxome se développe aux dépens de l’allantoïde. Schrœder admettrait plutôt une absence de vaisseaux dans l’allantoïde.

C’est à tort que la mort du fœtus a été admise (Ruysch, Scanzoni, Grealy Hewitt), comme la cause de la môle, puisqu’on voit naître l’enfant vivant dans certains cas de môle hydatiforme partielle ; on devrait d’ailleurs observer très souvent la môle dans les cas où le fœtus mort est retenu dans la cavité utérine.

Symptômes. — Au début, la femme remarque la suppression des règles et les malaises habituels de la grossesse : la sensibilité du ventre, les douleurs irradiées sont un peu plus marquées que dans la grossesse normale ; il en est de même des nausées, des vomissements.

Un symptôme très important, et généralement précoce, est constitué par les hémorrhagies qui apparaissent pendant le deuxième et le troisième mois de la grossesse (quelquefois dès les premières semaines). Il est rare que l’hémorrhagie commence seulement au quatrième mois ; il est plus rare encore que l’écoulement sanguin apparaisse seulement pour la première fois au moment de l’expulsion de la môle. L’écoulement sanguin apparaît brusquement, sans prodromes, sans cause appréciable ; cet écoulement est peu abondant, mais se répète à intervalles plus ou moins périodiques ; la femme peut croire au retour de ses règles. L’hémorrhagie, qui dure quelques heures ou quelques jours, est généralement suivie d’un écoulement séreux ou sérosanguinolent abondant et persistant. Quelle que soit sa couleur, l’écoulement peut être fétide. Habituellement ces pertes ont lieu sans coliques utérines bien marquées. — A mesure qu’elles se rapprochent, les hémorrhagies deviennent de plus en plus abondantes au point de mettre en danger la vie de la femme (Depaul). — Ce signe, bien qu’à peu près constant, peut manquer : c’est surtout dans les cas de dégénérescence partielle que l’hémorrhagie est le moins marquée et peut faire défaut.

M()1>E, llYDATIFORME OU VÉSICULAIRE

Sous l’influence du développement de la môle, l’iitcrus se développe rapidement; son volume nest plus en rapport avec Vâge de la grossesse-, c’est surtout vers le troisième et le quatrième mois, quelquefois dès le deuxième mois, qu’a lieu ce développement insolite de l’utérus qui peut atteindre à cette époque presque les dimensions d’un utérus à terme et qui peut ensuite rester stationnaire. Dans d’autres cas l’utérus, devenu plus ou moins volumineux, continue à se développer presque normalement. — Le volume de l’utérus peut même diminuer, soit par suite d’un arrêt de développement de la môle (les hémorrhagies ayant décollé une partie de l’œuf), soit par suite de l’expulsion de vésicules qui se détachent de la masse et dont ta sortie s’accompagne généralement d’hémorrhagies et de douleurs expulsives. Hirtzman, Ouvry ont signalé des alternatives d’augmentation et de diminution du volume de l’utérus se produisant du jour au lendemain.

L’utérus présente parfois un contour irrégulier, bosselé, dû à la pénétration des vésicules dans le muscle utérin.

La consistance de l'utérus varie : tantôt il est dur et peu volumineux, . tantôt il est flasque, mou, quasi fluctuant, surtout s’il y a un peu d’hydramnios; malgré cette mollesse de l’utérus, il est d’ordinaire impossible par le palper de constater la présence d’un fœtus; le ballottement manque aussi bien par le toucher que par le palper.

\j’ auscultation ne permet d’entendre ni les bruits du cœur ni les mouvements du fœtus ; le souffle utérin seul (Depaul) est perçu quand la dégénérescence n’est pas trop étendue. Au toucher on constate que le segment inférieur est distendu, mollasse; le col est fermé ou permet l’introduction d’un doigt qui rarement atteint les vésicules.

Un signe excellent est V expulsion spontanée des vésicules que l’on trouve au milieu du sang et des caillots. Ce signe pathognomonique fait le plus habituellement défaut pendant la grossesse et n’apparaît qu’au moment de l’expulsion de la môle.

Lorsque la môle est embryonnée, le fœtus ayant continué à se développer on peut avoir, outre les symptômes que nous avons étudiés, des signes, indiquant la présence d’un fœtus dans la cavité utérine.

Les signes généraux sont variables : parfois la femme ne présente que l’état habituel qu’on rencontre dans la grossesse normale; le plus ordinairement — et sans que les hémorrhagies suffisent à expliquer cet état — la femme est abattue, très faible ; les téguments sont décolorés; l’amaigrissement est accusé. Dans certains cas quelques symptômes, tels que les vomissements, prennent une intensité anormale. V albuminurie est assez fréquente : Schull [Arch. de tocoL, 1891) l’a notée 14 fois sur 132 observations; Ouvry, qui la signale 5 fois sur les o observations qu’il rapports, fait remarquer que, pour n’être pas plus fréquente que dans la grossesse normale, l’albuminurie présente dans les cas de môle cette anomalie d’apparaître dans les premiers temps de la grossesse ; elle serait due à des phénomènes de compression causés par le volume exagéré de l’utérus.

Marches et terminaisons. — 11 est rare que la môle vésiculaire ne soit pas expulsée du deuxième au sixième mois ; dans certains cas l’expulsion a

MÔLE HVDATIFOP.ME OU VÉSlCULAiRE.

lieu dès les premièies semaines; d’autres fois au contraire, après la mort de l’embryon, la môle reste adhérente et n’est expulsée que douze ou treize mois après la conception.

Habituellement, pendant les premiers mois de la grossesse, la môle sort de l’utérus avec tous les symptômes d’un avortement; les douleurs sont plus ou moins intenses, suivant le volume et les adhérences de la môle; la dilatation de l’orifice utérin est plus lente, plus difficile, moins complète ; elle s’accompagne souvent de nausées et de vomissements.

V expulsion de la môle se fait en une ou plusieurs fois ; tantôt la môle est expulsée en masse (c’est heureusement le cas le plus fréquent), tantôt l’expulsion se fait petit à petit; les vésicules se détachent peu à peu, par grappes, par fragments. Cette élimination peut durer, dans des cas exceptionnels, des semaines, des mois et même une année (Gitfard). Les débris de môle ainsi retenus dans l’utérus peuvent se putréfier et donner lieu à des accidents de septicémie plus ou moins graves. Un autre danger de cette expulsion incomplète résulte des hémorrhagies, qui par leur répétition et leur abondance peuvent amener la mort de la femme.

Dans certains cas l’expulsion de la môle n’a pas lieu parce que la femme succombe à l’hémorrhagie avant d’être délivrée, ou parce que la môle est adhérente au tissu utérin (Jarotzky, Waldeyer), ou parce que la môle s’est développée dans une corne utérine, dans une trompe ou même dans le muscle (grossesse interstitielle).

Un fait rare est celui de l’expulsion d’une môle volumineuse pendant la grossesse, qui continua son cours : néanmoins la femme accoucha à terme d’un enfant vivant (Montgomery). Il y a lieu de se demander s’il ne s’agissait pas alors d’une grossesse gémellaire dont l’un des deux œufs était seul dégénéré.

Enfin, dans des cas exceptionnels où la dégénérescence du placenta n’est que partielle, la grossesse arrive à terme; l’enfant naît vivant et l’nn ne découvre la môle qu’au moment de la délivrance.

Suites de couches. — La montée de lait se fait ordinairement, à moins que la môle n’ait été retenue dans l’utérus longtemps après la mort du fœtus. — Les lochies peuvent être fétides s’il reste dans l’utérus des vésicules, qui donnent en outre lieu à des hémorrhagies secondaires.

Pronostic. — Si, dans la majorité des cas, la vie de la femme n’est pas en danger par suite de l’existence d’une môle, parfois le pronostic devient assez sérieux en raison des accidents d’hémorrhagie, d’infection, voire même de perforation de l’utérus, qui peuvent survenir. L’albuminurie, les vomissements incoercibles, viennent encore dans certains cas aggraver le pronostic. Hirtzmann évalue à 13 pour 100 la mortalité des femmes présentant une môle.

Il faut se rappeler, au point de vue du pronostic ultérieur, que c’est chez une femme ayant eu une môle lirjdatiforme qu’est apparu le sarcome chorio-cellulaire (déciduome malin des Allemands) : de telle sorte qu’en dehors du danger immédiat que court une femme atteinte de môle, il faut tenir compte dans une certaine mesure de cette apparition d’une tumeur