SOI

« La main droite présente également des malformations du médius et de l’annulaire, qui sont réduits à l’état de moignons de quelques millimètres de saillie. » Quantité insuffisante de liquide amniotique. — Dans certains cas la

Fig. 371. — Placenta d'une grossesse double dans laquelle le premier fœtus (qui n’est pas figurd) est né vivant et dans laquelle le second fœtus était macéré; la mort de ce fœtus était causée par un étranglement du cordon dû à une bride amniotique. Le fœtus présentait en outre des malformations des doigts causées par des brides amniotiques (d’après Pinard et Varnier).

quantité de liquide amniotique est insuffisante ou de beaucoup au-dessous de la moyenne : cette particularité n’est pas sans inconvénients. Tarnier rapporte deux faits dans lesquels cette diminution de liquide a causé des déformations du fœtus dont les différentes parties étaient pour ainsi dire tassées, serrées les unes contre les autres dans la cavité utérine.

CAUSES DE L’HYDRAMNIOS.

Il va de soi que cette anomalie rend le palper singulièrement difficile . dans un cas observé par Lepage chez une femme profondément albuminurique, il fut cependant possible de reconnaître la présentation du siège, mais la paroi utérine était si intimement appliquée sur le fœtus que la version par manœuvres externes ne put être faite. Pendant l’accouchement, il s’écoula à peine deux cuillerées de liquide : cet accouchement fait à sec est souvent suivi de lochies peu abondantes (couches sèches).

Hydramnios. — Vhydropisie de Vamnios {hydro-amnios , hydramnios) consiste dans l’abondance anormale du liquide amniotique; cette augmentation peut tenir à ce que le liquide amniotique est produit en plus grande quantité, ou plus rarement à ce que, la production restant normale, la résorption en est diminuée.

Il est difficile de préciser où commence l’hydramnios, puisqu’on ne sait pas pour chaque époque de la grossesse qu’elle doit être la quantité normale du liquide amniotique. On admet généralement qu’à terme l’œuf qui renferme plus d’un kilogramme de liquide amniotique est atteint d’hydramnios.

Fréquence. — Elle est variable suivant les différentes statistiques, puisque les auteurs n’ont pas de point de repère précis pour apprécier où commence l’hydramnios. Il faudrait distinguer les cas d’hydramnios en graves et légers, ceux dans lesquels la quantité de liquide est considérable, ceux dans lesquels la quantité de liquide est seulement exagérée ; nous serions lentés, au risque de créer un néologisme, de dénommer les premiers polyhydramnios .

On observe en moyenne un cas d’hydramnios sur cent vingt-cinq accouchements ; mais il est plus fréquent de voir une quantité de liquide amniotique exagérée sans que la femme en éprouve de malaise notable.

Causes et paihogénie. — Les causes de l’hydramnios sont multiples et parfois obscures comme sont multiples et encore obscures les sources du liquide amniotique.

Elles peuvent provenir : A. du fœtus-, B. de la mère-, C. de ïœuf.

A. Fœtus. — Nombre. L’hydramnios est fréquente lorsqu’il y a plusieurs fœtus contenus dans la cavité utérine ; elle ne porte généralement que sur l’un des deux œufs.Ribemont-Dessaignes a observé à la Clinique en 1881 une grossesse trigémellaire dans laquelle deux des œufs étaient atteints d’hydramnios considérable. Le troisième était normal.

De nombreuses raisons ont été données pour expliquer cette relation (développement exagéré de l’utérus, compression exercée par les fœtus l’un sur l’autre, communications entre les deux circulations fœtales, etc.). C’est cette dernière raison qu’il faudrait surtout invoquer d’après Frankenhauser : en raison de la communication des deux circulations fœtales, la pression sanguine de l’un des deux fœtus, étant plus forte que celle de l’autre, produirait une stase dans le système circulatoire de ce dernier.

2“ Malformations. — Fréquemment dans les cas d’hydramnios, qu’il s’agisse de grossesses simples ou multiples, on trouve des fœtus présentant des malformations, sans qu’il soit possible de dire si l’hydramnios est ici

SIGNES DE L’HYDRAMNIOS.

cause OU effet. — Toutes les malformations ont pu coïncider avec l’hydram. nios (hydrocéphalie, anencéphalie, spina-bifida, bcc-de-lièvre, pieds bots, vices de conformation du cœur, etc.).

5" Étal physique. — Il est très variable : dans 44 pour 100 des cas. Bar a noté que les enfants étaient vivants et bien constitués. Le volume de ces enfants est même fréquemment au-dessus de la moyenne (Pinard, Barbezieux). — Toutefois les enfants qui naissent de femmes chez lesquelles existe de l’hydramnios sont souvent morts et macérés; dans certains cas il est impossible de reconnaître la cause de la mort du fœtus; dans d’autres c’est la syphilis qui a exercé son action meurtrière. Les lésions hépatiques de la syphilis produisent, en effet, une augmentation de la tension dans la veine ombilicale.

B. Mère. — Certaines maladies de la mère, telles que l’albuminurie, une affection cardiaque, peuvent produire une augmentation de la quantité de liquide amniotique. La syphilis agit de deux façons : tantôt l’hydramnios est due à la syphilis maternelle elle-même, tantôt elle est liée aux lésions spécifiques du fœtus.

C. Œuf. — Les anomalies du cordon qui amènent une stase dans la veine ombilicale peuvent causer l’hydramnios. Il en est de même de certaines lésions des membranes (amniotites, etc.) ou de certaines altérations du placenta (œ'dème, maladies des villosités choriales, dégénérescences fibro-graisseuses, etc.). — Les foyers hémorrhagiques du placenta ne semblent pas causer direetement l’hydramnios; mais ils peuvent coexister, étant comme elle dus à l’albuminurie.

Symptômes. — Ils sont variables suivant la rapidité avec laquelle se produit l’exagération de la quantité de liquide amniotique, en un mot suivant que l’hydramnios se développe lentement ou qu’elle survient brusquement ; d’où la nécessité de décrire séparément ces deux formes.

A. Hydramnios à marche lente. — Elle s’observe rarement avant le cinquième mois; dans certains faits cependant on l’a constatée dès le début de la grossesse.

La femme éprouve généralement des dotileurs assez fortes qui siègent dans le ventre, dans les reins, au niveau des aines; ces douleurs sont continues ou intermittentes; elles ne s’accompagnent pas d’hyperthermie (Sallinger). Les vomissements surviennent et se reproduisent avec une ténacité plus ou moins grande. Les mouvements actifs du fœtus ne sont plus que faiblement perçus par la mère.

Le volume du ventre augmente progressivement et amène des phénomènes de compression qui varient d’intensité suivant l’abondance du liquide contenu dans la cavité utérine et suivant la rapidité avec laquelle se produit cette augmentation. Vœdème de compression peut être limité aux membres inférieurs ou envahir la paroi abdominale, et même la région lombaire. Dans certains cas il existe un peu d’ascite. — La distension de l’abdomen amène, par refoulement du diaphragme, de la gêne respiratoire, de la dyspnée; les femmes ont parfois des troubles très aecusés de la respiration, et même des troubles cardiaques. — Les urines sont généralement diminuées de quan-

SIGNES DE L’HYDRAMNIOS.

tité, épaisses, sédimenleuses; elles contiennent parfois de l’albumine; il existe de la constipation et une certaine gêne de la miction.

A l’examen, en dehors de certaines complications dont nous avons parlé (œdème, etc.), ce qui attire l’attention, c’est le défaut de proportion entre le volume de l’utérus et l’âge de la grossesse. Lorsque l’utérus peut encore être facilement délimité, il présente à la main une tension presque constante : quand l’hydramnios est considérable, la paroi utérine vient s’appliquer contre la paroi abdominale et il est presque impossible de distinguer l’utérus.

Dans les cas moyens, un bon signe est la sensation, aisément perçue, de la fluctuation. Le fœtus est généralement très mobile : lorsque la quantité du liquide amniotique est seulement un peu exagérée, on obtient alors facilement la sensation du ballottement total ou partiel; mais la facilité même avec laquelle ont fait ballotter le fœtus ne permet souvent pas de distinguer par ce seul signe l’extrémité céphalique de l’extrémité pelvienne.

Lorsque l’utérus est surdistendu ou bien encore lorsque le fœtus est mort, le palper ne donne que des renseignements incomplets sur la situation et même sur la présence du fœtus. L’auscultation a besoin d’être pratiquée avec soin : les bruits du cœur fœtal peuvent en effet n’être que faiblement transmis à l’oreille de l’observateur en raison de l’épaisseur de la couche liquide <[ui se trouve interposée. Aussi ne faut-il pas conclure d’emblée à la mort du fœtus, lorsqu’on pratiquant l’auscultation on ne perçoit pas les bruits du ■cœur.

Au toucher, le doigt constate que le segment inférieur est tendu; si la partie fœtale est un peu engagée, elle ballotte avec grande facilité, et le doigt qui touche en est séparé par une certaine quantité de liquide interposé. Si la tension du segment inférieur est notable, il peut être impossible d’arriver sur une partie fœtale. Par suite de cette distension de l’utérus, le col peut ■être effacé avant tout début de travail et son orifice externe peut même rap' peler la disposition de l’orifice utérin pendant la période de dilatation : le col est déhiscent. Cet état particulier du col, joint aux douleurs que ■ressent la femme atteinte d’hydramnios, peut faire croire à tort à un début ■de travail.

Il est facile d’éviter l’erreur en remarquant que la tension de l’utérus est permanente, que les bords de l’orifice externe, tout en présentant un certain écartement, sont épais, peu tendus, ne présentant pas le durcissement habituel au moment des douleurs ; on s’appuie en outre sur les autres symptômes de l’hydramnios.

B. Hydramnios à marche aiguë. — Elle serait due, pour un certain ■nombre d’auteurs (Jacquemicr, Sentex, etc.), à l’inflammation des membranes, et en particulier à une amniotite.

Le caractère alarmant des symptômes de l’hydramnios aiguë tient à la brusquerie avec laquelle se développe la maladie : le ventre prend en quelques jours un développement rapide, et les phénomènes de compression •éclatent avec plus ou moins d’intensité, surtout du côté des appareils cardiopulmonaires. Les vomissements sont fréquents et intenses, et l’alimentation devient très difficile. Les membres maigrissent, la face est émaciée. L’étal

PRONOSTIC DE L’HYDRAMNIOS.

général peut devenir mauvais. La fièvre est assez rare, mais elle existerait, d’après Sallinger, Sentex, Charpentier.

Les douleurs sont très vives, irradient dans les lombes, les cuisses, et empêchent les femmes de prendre le moindre repos. Ces douleurs sont « extrêmes, ne cessent ni le jour ni la nuit, privant ainsi les malades de tout sommeil, mais présentent en plus des exacerbations par les mouvements. Les femmes ne savent comment se tenir. Le décubitus dorsal ne les soulage pas. La station debout est impossible, la station assise est aussi difficile que pénible » (Charpentier).

L’examen est souvent malaisé en raison des douleurs qu’éprouve la femme et de la tension extrême des parois utérine et abdominale : lorsqu’on peut délimiter l’utérus, il se présente sous la forme d’une tumeur à parois plus ou moins minces, tendues, dans laquelle on ne peut déterminer la fluctuation. Les différents procédés d’exploration peuvent être négatifs ou ne donner de résultats qu’au bout de quelques jours lorsque, sous l’influence du repos, du régime, l’hydramnios aiguë s’arrête dans sa marche et diminue. Dans d’autres cas, l’hydramnios ne fait que suivre une marche croissante et les troubles fonctionnels sont de plus en plus marqués en même temps que l’examen devient plus difficile

Marche et pronostic. — Nous avons déjà vu quels étaient les principaux éléments du pronostic (quantité du liquide et rapidité d’évolution); d’une manière générale, le pronostic est bénin pour la femme, mais plus ou moins sérieux pour le fœtus. La statistique de P. Bar a montré combien il était relativement fréquent de voir naître des fœtus vivants et bien portants; d’ailleurs l’exagération du liquide amniotique peut n’être que temporaire. Il n’est point rare de constater vers le septième ou huitième mois de la grossesse l’existence d’une quantité notable du liquide amniotique, qui diminue peu à peu au point d’être normale au moment de l’expulsion du fœtus.

Lorsque au contraire l’hydramnios persiste et continue à augmenter, la contractilité de l’utérus peut s’éveiller et l’accouchement prématuré se produit. C’est une des raisons qui font de l’hydramnios une complication sérieuse pour le fœtus ; il est en outre exposé par suite des présentations vicieuses, sans parler de la coïncidence fréquente de l’hydramnios avec la syphilis, la grossesse multiple et les monstruosités fœtales. Le pronostic est encore aggravé pour le fœtus dans les cas d’hydramnios aiguë, puisque la femme avorte ou accouche prématurément ou qu’on est obligé chez elle, en raison des accidents, d’interrompre le cours de la grossesse.

L’hydramnios amène des troubles divers du côté de l’organisme maternel ; les plus graves sont ceux qui surviennent du côté de l’appareil pulmonaire. La fréquence des présentations vicieuses du fœtus peut augmenter la morbidité maternelle en raison des intei'ventions opératoires qu’elles rendent nécessaires : la s-urdistension de l’utérus empêche le muscle de se contracter et de se rétracter; aussi n’est-il pas rare de voir le travail marcher lentement et des hémorrhagies survenir après l’expulsion du fœtus. La vie de la femme n’est cependant guère mise en danger par l’hydramnios, si cette complicatiou

DIAGNOSTIC DE L’HYDRAMNIOS.

est diagnostiquée de bonne heure et si elle est traitée d’une manière rationnelle.

Diagnostic. — S’il est généralement facile, il présente dans certains cas une difficulté réelle.

Ce diagnostic comporte plusieurs points; il faut en effet reconnaître : 1" s’il y a grossesse; 2® si cette grossesse est compliquée d’hydramnios; 3® si cette grossesse est simple ou multiple; 4® quelle est la cause de l’hydramnios et quelle en est la variété (aiguë ou lente) .

1® Y a-t-il grossesse? Cette question est résolue d’avance si, par un examen antérieur à la complication, on a constaté l’existence manifeste d’une grossesse; mais parfois, au moment où l’on examine la femme pour la première fois, les signes de certitude de la grossesse n’existent pas encore ou plutôt ne sont plus perceptibles, masqués qu’ils sont par l’abondance du liquide amniotique.

11 est certaines causes d’erreur qu’un clinicien évite facilement ; par exemple la percussion bien faite empêche de confondre l’ascite avec l’hydropisie de l’amnios. Le diagnostic avec les tumeurs de l’abdomen présente plus de difficultés : le toucher permet souvent d’éviter l’erreur en faisant voir que la tumeur liquide est bien développée dans l’utérus. — Dans les cas douteu.x, où le diagnostic s’impose pour une intervention, le toucher intra-utérin lève tous les doutes en permettant de sentir les membranes et d’apprécier leur tension. C’est surtout l’hydramnios aiguë qui peut être confondue avec un kyste de l’ovaire dont le pédicule se serait tordu, avec une péritonite à forme tuberculeuse, avec des fibromes, avec la grossesse extra-utérine.

2® Il y a grossesse; est-elle compliquée d’hydramnios? Lorsqu’on a pu reconnaître l’existence d’une grossesse, il est déjà plus facile de savoir si le développement anormal du ventre est dû à la présence d’une tumeur de voisinage, d’une ascite, ou bien à l’existence d’une autre complication telle que grossesse extra-utérine, môle hydatique, excès de volume total ou partiel du produit de conception ou à la multiplicité des fœtus.

Un examen méthodique permet généralement de distinguer l’utérus gravide, même surdistendu par un excès de liquide, d’une tumeur de voisinage; la difficulté n’est réelle et parfois impossible à résoudre avant la déplétion de l’utérus que lorsque les deux complications sont concomitantes. Un bon signe consiste dans la sensation fournie par l’utérus d’un corps se contractant et se durcissant d’une manière intermittente.

La grossesse extra-utérine se distingue de l’hydramnios en ce qu’il est toujours possible par le toucher et le palper combinés de reconnaître à côté de la tumeur kystique plus ou moins distendue une tumeur plus ou moins volumineuse, mais ne dépassant pas le volume d’un utérus gravide de trois mois et qui n’est autre que l’utérus. Dans les cas douteux, le toucher ou le cathétérisme utérin (qu’il faut presque toujours pratiquer en pareille occurrence) lèvent tous les doutes.

Le diagnostic avec la môle vésiculaire n’est guère à discuter en raison de la rareté de cette dernière affection, qui se développe d’ailleurs dans les premiers mois de la grossesse, tandis que l’hydramnios est surtout une compli

TRAITEMENT DE L’HYDRAMNIOS.

cation des derniers temps de la gestation. Les hémorrhagies sont fréquentes dans la môle vésiculaire ; le palper ne donne pas la sensation de rénitence, de fluctuation, qui existe dans l’hydramnios, mais plutôt celle d’une tension dure et résistante. L’issue des vésicules peut venir lever tous les doutes.

Le gros œuf, c’est-à-dire l’œuf dont toutes les parties constituantes (fœtus, placenta, liquide) dépassent la moyenne, se distingue de l’hydramnios par l’absence de fluctuation, de ballottement, etc.; le défaut de proportion entre le volume de l’utérus et l’âge de la grossesse est le seul signe commun. 11 importe de ne point confondre ces deux causes de distension de l’utérus, puisque le pronostic diffère beaucoup dans les deux cas.

Le diagnostic avec la grossesse gémellaire est bien plus difficile : nombre de signes communs rendent la confusion possible (excès de volume de l’utérus, œdème des membres inférieurs et œdème sus-pubien, tension permanente de l’utérus, etc.). — Dans la grossesse gémellaire, le volume de l’utérus est augmenté dès les premiers mois de la grossesse, l’utérus est surtout augmenté dans ses diamètres transverses; on a la sensation de nombreuses parties fœtales; le ballottement fœtal est moins facile à percevoir; il existe (juelquefois une dépression au niveau du fond de l’utérus séparant cet organe en deux lobes. Depaul a pu, dans deux cas, par le loucher, trouver sur les membranes qui faisaient saillie au niveau de l’orifice une dépression qui indiquait la présence de deux œufs accolés l’un à l’autre. Smellie avait déjà signalé le fait. Enfin, c’est surtout le palper qui le plus souvent permet d’éviter l’erreur et qui, en faisant constater la présence de trois ou quatre pôles fœtaux, éclaire le diagnostic. C’est lui aussi qui peut même élucider ces cas complexes, et cependant assez fi'équents, où il existe de l’hydropisie de l’amnios dans l’un des deux œufs.

Enfin on ne doit pas perdre de vue que les grossesses multiples s’accompagnent fréquemment d’hydropisie de l’amnios de l’un des œufs.

Ce n’est que dans des cas relativement rares que l’on peut reconnaître la cause de l’hydramnios, par exemple lorsque la mère est albuminurique, tuberculeuse, ou lorsqu’on a constaté la syphilis chez le père ou chez la mère. Les malformations fœtales, auxquelles il faut toujours penser en cas d’hydramnios, ne peuvent guère, sauf l’hydrocéphalie et l’anencéphalie, être diagnostiquées pendant la grossesse.

Traitement. — Si la quantité de liquide amniotique n’est pas très considérable, il suffit le plus souvent de surveiller la femme, d’examiner avec grand soin ses urines, et de voir si les troubles causés par cette complication ne deviennent pas inquiétants.

On a essayé différentes médications pour diminuer ou empêcher l’e.vagération du liquide amniotique. C’est ainsi qu’on a tour à tour employé les diurétiques, les purgatifs, le sulfate de quinine, etc.; l’iodure de potassium, associé ou non au mercure, semble seul avoir donné des résultats satisfaisants, la syphilis étant une cause assez fréquente d’hydramnios. Pinard le donne presque systématiquement à toute femme enceinte qui présente cetle complication, alors même qu’il ne trouve pas de traces de syphilis chez l’un ou l’autre des parents. — Les émissions sanguines ont été beaucoup

ANOMALIES DU CORDON OMUILICAL

employées autrefois, et conseillées par P. Dubois. — E.i dehors du traitement par l’iodure, le régime lacté est le seul traitement à conseiller : le lait agit surtout par son pouvoir diurétique.

Quand, pendant la grossesse, les phénomène: de compression deviennent inquiétants, lorsqu’ils ne s’amendent pas sous l’influence du repos et du régime lacté, lorsque surtout ils augmentent, il faut interrompre le cours de la grossesse, quelle que soit l’époque à laquelle se produisent les accidents. La méthode qui s’impose ici, c’est la déplétion rapide de l’utérus, que l'on réalise en ponctionnant les membranes au niveau du col; le liquide amniotique s’écoule, et le plus souvent la femme entre bientôt en travail. Si celuici tardait à se déclarer ou si le liquide amniotique se reformait rapidement en grande quantité, il faudrait rompre à nouveau largement les membraneset recourir à l’un des moyens usités pour provoquer l’accouchement.

Dans quelques cas rares, la ponction de l’œuf a été faite par la voie abdominale; ce n’est point toujours à la suite d’une erreur de diagnostic, mais plutôt par suite d’un embarras de diagnostic. Lepage a rapporté l’obsei vation, prise à la Maternité de Lariboisière, d’un cas où Pinard pratiqua ainsi la ponction de l’œuf à travers la paroi abdominale parce que la distension de l’abdomen ne pouvait être attribuée d’une manière certaine à l’hydramnios. Les membranes n’étaient en effet que peu tendues au niveau du segment inférieur. Au cours de l’opération on vit qu’il s’agissait d’une grossesse gémellaire avec hydropisie de l’œuf qui n’était point en contact avec le segment inférieur. La femme guérit, mais accoucha quelques jours plus tard.

Au moment du travail, l’hydramnios crée une indication spéciale : il faut rompre les membranes de manière que l’utérus ne soit plus surdistendu et que sa contraction devienne efficace. Sous l’influence de cette surdistension, l’utérus se contracte en effet d’une façon irrégulière et peut même se contracturer, se tétaniser • le travail alors ne progresse pas. La rupture artificielle des membranes a un autre avantage : elle permet, en appliquant la main sur la vulve comme 1^ conseillé Tarnier, de régler à volonté l’écoulement du liquide, dont l’issue trop brusque pourrait entraîner avec lui le cordon ou un petit membre, d’autant mieux que le plus souvent ce n’est qu’après l’évacuation du liquide que la partie fœtale s’engage.

5° ANOMALIES DU CORDON OMBILICAL

Le cordon ombilical peut présenter des particularités qui entravent plus ou moins le développement du fœtus et causent même sa mort. Nous ne signalerons que les principales : les circulaires du cordon, les nœuds, la torsion exagérée, l’obstruction des vaisseaux, le développement anormal, la dissociation des vaisseaux funiculaires, l’ectasie de la veine ombilicale, etc.

Circulaires du cordon. — Il est commun de voir, autour du cou du fœtus, le cordon former un ou deux circulaires plus ou moins serrés ; on les déroule habituellement avec facilité au moment de l’accouchement. Ces

ANOMALIES DU CORDON OMBILICAL

circulaires ne produisent dans la pluralité des cas aucun trouble marqué.

Dans certains cas cependant les circulaires peuvent être si serrés que la lumière des vaisseaux est obstruée et que le fœtus succombe par suite de l’arrêt du courant sanguin. Dans des cas plus rares le cordon peut être

enroulé cinq ou six fois autour du cou du fœtus, formant une sorte de cravate serrée, ainsi que Ribemonl- Dcssaignes en a observé un exemple (fig. 372); ces tours multiples produisent une brièveté accidentelle du cordon.

Nœuds du cordon. — On observe parfois sur le cordon des nœuds plus ou moins serrés ; il est bien exceptionnel que la striction soit assez énergique pour oblitérer la lumière des vaisseaux et pour produire l’arrêt de la circulation. Ce n’est que lorsque les nœuds sont très rapprochés les uns des autres et lorsqu’ils sont très serrés qu’on peut voir survenir la mort du fœtus.

Torsion exagérée. — Si la torsion du cordon est par trop accusée, comme Schauta l’a observé dans un cas où il y avait 580 tours, les vaisseaux peuvent être oblitérés.

Le plus habituellement, c’est vers l’extrémité ombilicale du cordon que l’on remarque sa torsion exagérée; elle peut cependant se montrer sur n’importe quel point de son trajet.

On constate assez souvent la torsion exagérée du cordon chez les fœtus morts dans la cavité utérine; il ne faut point y voir toujours une relation de cause à effet. Dans la plupart des cas la mort est due à une autre cause que la torsion du cordon, ainsi que l’ont établi les recherches de Martin et de Ruge.

Obstruction des vaisseaux ombilicaux. — La même observation peut s’appliquer aux cas dans lesquels on constate des thromboses dans la veine ombilicale de fœtus morts ; souvent ces coagulations ne se produisent que post mortern.

Fig. 372. — Fœtus lié mort, chez lequel le cordon présentait une brièveté accidentelle causée par l’enroulement du cordon faisant six circulaires autour du cou. (Dessiné d'après nature à la Maternité.)

ANOMALIES DU CORDON OMBILICAL

Toutefois la circulation peut être interrompue par sténose de la veine ou des artères ombilicales, qui s’accompagne de lésions athéromateuses de la paroi. Pinard a montré que dans quelques cas les valvules du cordon pouvaient être assez développées pour oblitérer la lumière des vaisseaui et interrompre la circulation.

Développement anormal. — Signalons seulement les cas dans lesquels le cordon est particulièrement grêle et fragile et ceux dans lesquels le cordon est volumineux et atteint le volume du pouce ; cet excès de volume est presque toujours dû à l’augmentation du tissu muqueux du cordon; les vaisseaux gardent à peu près leurs dimensions normales.

Dissociation des vaisseaux funiculaires par fonte du tissu muqueux. — Dans certains cas les vaisseaux du cordon sont plus ou moins dissociés par suite de la disparition de la gélatine de Wharton : deux cas de cette anomalie attribués à la syphilis* ont été rapportés à la même séance de la Soc. ohst. et gynécol. de Paris (11 juin 1895). Dans le premier cas (Bar et Tissier), à une certaine distance de l’insertion placentaire du cordon, les vaisseaux funiculaires forment trois cordons isolés les uns des autres et présentent une dureté particulière. Dans le second cas (Macé et Durante), le chorion funiculaire était déchiré et les artères se montraient par places à nu ; la veine était le siège d’une endo et d’une périphlébite intense. Dans la substance gélatineuse et dans la tunique externe de la veine, on trouvait des petits amas de cellules qui étaient des gommes.

Ectasie de la veine ombilicale. — La veine ombilicale présente parfois des dilatations anormales. Chantreuil (in Thèse Agrégat., 1875) signale ces « varicosités qui forment quelquefois des tumeurs assez volumineuses. Elles peuvent avoir pour conséquence d’entraver la circulation au point de s’opposer au développement de l’enfant. » Maygrier a rapporté* une observation dans laquelle la veine ombilicale présentait au niveau de l’insertion du cordon sur le placenta une ectasie du volume d’un œuf de pigeon.

Lésions syphilitiques . — Laugier (Soc. obst. et gynécol. de Paris, mars 1896) a appelé l’attention sur les lésions syphilitiques du cordon; il signale d’abord les diverses lésions trouvées par différents observateurs ; processus athéromateux de la paroi vasculaire avec épaississement de la tunique interne (Œdmansonn), dépôts calcaires (Ahlfeld), sténose de la veine ombilicale avec lésions de la tunique interne (Winckel, Screcenki, Mewis, Léopold, etc.). — Les lésions macroscopiques des cordons syphilitiques consistent en induration du cordon, épaississement des parois vasculaires, sténose des vaisseaux ombilicaux, et dissociation des éléments du cordon par fonte de la gélatine de Wharton. Quant aux lésions histologiques, elles consistent surtout en endophlébite et endartérite; la périphlébite et la périartérite sont moins fréquentes. Toutefois on ne peut affirmer la syphilis du cordon qu’autant que ces lésions cœxistent avec des lésions spécifiques du placenta et du fœtus et que les antécédents syphilitiques sont certains.

Soc. obst. et gyn. de Paiis, avril 1892.

MALADIES DU FŒTUS

6° MALADIES DU FŒTUS

Traumatisme fœtal. — On comprend sous ce nom les cas dans lesquels le fœtus est blessé, pendant qu’il est encore contenu dans la cavité utérine : le traumatisme fœtal peut être observé pendant tout le cours de la grossesse. Nombreuses en sont les causes.

Bien que le fœtus soit suffisamment protégé dans la cavité utérine par le liquide amniotique, les parois utérine et abdominale, il peut cependant être atteint par un traumatisme violent (coup, chute, etc.) portant sur l’abdomen. On a ainsi observé non seulement des contusions, mais des fractures, en particulier des fractures du fémur, ne reconnaissant pas d’autre cause que cette action traumatique ; cependant il y a lieu de se demander si ces fractures extrêmement rares ne sont pas dues à une fragilité particulière du tissu osseux.

L’histoire des fractures intra-utérines a été résumée (1888) par Vilcocq, qui, après en avoir fait l’historique, les divise en fractures :

1" Traumatiques, qui proviennent de causes directes (coup de pied, coup de bâton, chute) ou de causes indirectes. On a même prétendu (le fait est démontré) que, sous l’influence seule de la contraction utérine, les os du crâne peuvent être fracturés pendant le passage de la tête à travers un bassin rétréci : c’est là une question des plus importantes au point de vue médico-légal.

2“ Avec arrêts de développement ou vices de conformation : ce sont les plus fréquentes; elles siègent de préférence sur les os de la jambe et en particulier sur le tibia. Elles s’accompagnent d’anomalies (diminution du. nombre des orteils, déformation des pieds, arrêt de développement du. péroné, etc.). L’interprétation de ces fractures est difficile; d’après HoueL Brodhurst, elles seraient dues au rachitisiTie intra-utérin. D’après Vilcocq, il semble que le traumatisme joue un rôle important dans la production de ces fractures.

3“ D'origine rachitique. Le rachitisme intra-uiérin, en amenant des altérations osseuses (ramollissement, raréfaction), rend les os plus vulnérables; il suffit d’une cause quelconque, contraction musculaire du fœtus (J. Guérin), contraction utérine ou compression (Tarnier), pour produire une rupture de l’os.

4“ D'origine syphilitique, dont l’existence bien que probable n’est pas prouvée.

5“ Enfin, certaines fractures sont dues à une fragilité particulière du tissu osseux. Linck (de Dresde) a montré qu’on observait alors chez le même fœtus des fractures multiples.

A côté des fractures, il faut signaler les contusions les plaies, qui sont produites par un traumatisme accidentel ou chirurgical. On a observé un fœtus blessé au niveau de l’épaule par un clou long qui pénétra dans l’utérus (Planchon); un autre traversé de part en part par une balle de pistolet qui pénétra dans la cavité abdominale de la mère (Hays); on comiait

MALADIES DU FŒTUS

quelles variétés peuvent présenter ces traumatismes, qui n’ont d’ailleurs qu’un intérêt médiocre au point de vue obstétrical.

Il n’en est pas de même des plaies produites sur le fœtus par des manœuvres abortives, ainsi que Tardieu, Bayard, etc., en ont rapporté des exemples; Tarnier a vu un fœtus de quatre mois présentant à la tête une plaie contuse produite par l’introduction intempestive d’un hystéromètre dans l’utérus.

Dans d’autres faits, le fœtus a été blessé au cours d’une opération abdominale, d’une incision de l’utérus résultant d’une erreur de diagnostic, d’une ponction de l’utérus, ou même au cours d’une opération césarienne.

Quant aux lésions traumatiques que peut subir le fœtus au cours de l’accouchement, elles seront étudiées à propos des rétrécissements du bassin et des opérations obstétricales (forceps, version, etc.).

Luxations congénitales. — Elles présentent de l’intérêt au point de vue de leur pathogénie et de leurs rapports avec la parturition.

Les luxations congénitales sont extrêmement rares : en élaguant les cas indiscutables dans lesquels la luxation est due à un traumatisme, à une paralysie des premières années, il reste à déterminer si la luxation est réellement congénitale, ou si elle ne provient pas d’un arrêt de développement survenant pendant la première année.

L’articulation la plus fréquemment atteinte est celle de la hanche ; viennent ensuite les articulations de l’épaule, du coude, du poignet, etc.

La luxation congénitale s’observe plus fréquemment chez les filles que chez les garçons, dans la proportion des 4/5 (Ëroca). Dans certains cas elle est héréditaire.

De nombreuses hypothèses ont été émises pour expliquer la production de ces luxations. On a invoqué tour à tour : une arthrite survenue pendant la vie intra-utérine (Treilhard, Verneuil), une hydarthrose avec relâchement consécutif des ligaments (Sédillot), des rétractions musculaires consécutive? à des lésions des centres nerveux (J. Guérin). D’après les recherches de Lan nelongue et de son élève Dupré, on revient à la théorie émise autrefois par Breschet et Robert, du déplacement articulaire par suite d’ai-rêt de développement de la tête fémorale et de la cavité cotyloïde. R. Sainton, élève de Kirmisson, fait surtout jouer un rôle important à l’arrêt de développement de la cavité cotyloïde dans la production de la luxation congénitale de la hanche.

Ce qui rend assez difficile l’interprétation de ces luxations, c’est que la plupart du temps on n’en fait le diagnostic que lorsque l’enfant commence à se tenir debout et à faire les premiers pas. II est alors difficile de déterminer si le raccourcissement existait au moment de la naissance ou s’il s’est produit pendant la première année ; dans certains cas cependant, le déplacement articulaire est reconnu aussitôt après la naissance ; en examinant avec soin les deux articulations homonymes, on peut constater qu’un des membres est raccourci.

Kirmisson a fait en 1893 à la Clinique Baudelocque une leçon sur les luxations congénitales à propos d’une petite fille, née dans le service, et pré

PRÉCIS d’obstéirioüe. 52

MALADIES DU FŒTUS

sentant une luxation congénitale des deux genoux; d’un côté la luxation était difficilement réductible. Kirmisson considère ces luxations comme ayant un pronostic assez sérieux au point de vue fonctionnel.

'i Ankylosés. — 11 est tout à fait exceptionnel de voir un fœtus présentev à la naissance une ankylosé : plusieurs faits ont été cependant publiés et rérnis dans la thèse de Joulin. L’anatomie pathologique de ces ankylosés avec lésions articulaires osseuses ou fibreuses est encore peu connue.

11 faut, pour les reconnaître, éviter certaines causes d’erreur : ne pas prendre pour une ankylosé la raideur des membranes due à la rigidité cadavérique, ni l’attitude des membres inférieurs relevés en attelle le long de la face antérieure du corps, attitude qu’on observe lorsque le fœtus est resté pendant un certain temps engagé en présentation du siège décomplété (mode des fesses). Enfin, dans certains cas, l’articulation semble ankylosée alors qu’elle est seulement immobilisée par la rétraction musculaire.

Amputations congénitales. — Elles sont rares et siègent surtout aux membres supérieurs; elles atteignent de préférence les doigts, les orteils, mais peuvent également exister sur des segments de membre, tels que les avant-bras, les bras, les jambes, les cuisses, etc.

Elles présentent des degrés divers ; tantôt elles consistent en un simple sillon, tantôt il y a une solution de continuité complète : la partie sousjacente au sillon de séparation est complètement détachée du membre.

Lorsque l’amputation est incomplète, la partie inférieure est souvent atrophiée, diminuée de volume; plus rarement elle est volumineuse et œdématiée (P. Bar). « Lorsque l’amputation est complète, la partie sectionnée peut flotter librement dans le liquide amniotique ou bien rester attachée au moignon par un filament plus ou moins long. Parfois on ne retrouve plus aucune trace de la partie détachée. On admet généralement que l’amputation s’étant faite de bonne heure, le segment devenu libre a été résorbé. Cette interprétation paraît plausible, mais on ne saurait accepter avec trop de réserves ces faits qui. bien souvent, ne sont que des exemples d’ectromélie. Les enfants atteints d’amputation congénitale sont viables, s’ils ne présentent

aucune autre anomalie sérieuse Les cas '^publiés par Lannelongue et Bar

montrent que le processus commencé pendant la vie intra-utérine peut se continuer pendant tes semaines qui suivent la naissance » (Tarnier et Budin).

Pathogénie. — Elle est encore un peu obscure; on peut cependant admettre deux grandes classes de causes.

1“ Amputations dues à un processus morbide siégeant sur les membres du fœtus.

C’est l’ancienne théorie de Chaussier, qui pensait à tort que l’amputation résultait d’un processus gangréneux se développant sur le membre; Kristeller l’attribue à une lésion de la peau donnant lieu à une cicatrice qui, par sa rétraction, sectionne les tissus; les recherches histologiques de Suchard, B.l Bar et Jeannel ont montré que la peau au niveau du sillon ne présente aucune lésion, mais que le tissu adipeux sous-cutané est remplacé par un tissu fibreux épais. Le processus aurait donc quelque analogie avec celui qui amène l’amputation spontanée (aïnhum) dans certaines races.