RACHITISME INTRA-UTÉRIN

Le bassin peut être normal (Ratke) ; assez souvent il est aplati d’avant e T arrière; le pubis et les branches ischio-pubiennes restent cartilagineuses.

Quant aux lésions osseuses, elles sont variables ; tantôt les os sont plus ossifiés qu’à l’état normal, ils semblent formés par du tissu compact et présentent un aspect éburné; tantôt ils sont mous, flexibles, à peine ossifiés, et peuvent présenter en différents points des fractures (Spiegelberg, Guéniot, Üepaul) ou tout au moins des solutions de continuité ; c’est à cette forme qu’on donne le nom de rachitisme congénital, à tort selon Depaul, qui n’admet pas que ce soit là réellement du rachitisme; car les lésions envahissent presque tout le squelette, les déformations se font en sens inverse de l’action des muscles, et les lésions sont localisées au système osseux, tandis que dans le rachitisme vrai l’organisme entier est malade.

On distingue donc deux variétés de rachitisme intra-utérin : 1® le rachitisme fœtal, qui aurait débuté à une époque peu avancée de la vie intra-utérine ; les os se seraient consolidés en conservant les attitudes vicieuses qui se produisent pendant la période de ramollissement : c’est le rachitisme micromelica de Winckler, caractérisé par le raccourcissement des membres et l’épaississement des diaphyses ; 2® le rachitisme congénital avec des os mous, friables, s’accompagnant souvent de fractures, se prolongeant dans la vie extra-utérine : c’est le rachitisme annulaire de Winckler.

Parrot n’admet pas l’existence du rachitisme intra-utérin comme entité morbide ; les deux variétés de ce prétendu rachitisme ne sont que des degrés differents d’altérations syphilitiques du système osseux du fœtus; dans cette affection les couches chondroïdes ne sont pas exubérantes et ne donnent pas naissance au processus caractéristique du rachitisme, au tissu spongoïde ; de plus le cartilage est à peu près complètement dépourvu de sa couche ostéogénique, de telle sorte qu’il ne prend qu’une minime part au développement de l’os. Aussi Parrot désigne-t-il cette malformation sous le nom à' achondroplasie] c’est la même dénomination qu’admet Porak, qui, dans un mémoire important, divise ainsi les anomalies qui surviennent pendant la vie intra-utérine dans le développement du système osseux du fœtus :

1® Une hypertrophie qui parcourt toute son évolution dans les premiers temps de la vie intra-utérine : c’est le rachitisme fœtal, qui se différencie essentiellement du rachitisme par l’absence certaine des lésions osseuses qui caractérisent cette dystrophie. Cette achondroplasie peut être héréditaire; les chiens bassets, dont la lésion est la même, en offrent un bel exemple dans la série animale. Ribemont-Dessaignes a pratiqué il y a quelques années une opération césarienne chez une femme atteinte de rachitisme congénital dont le bassin était extrêmement vicié. L’opération donna naissance à une fille vivante atteinte de la même maladie (fig. 373). En dehors de l’hérédité, on ne connaît guère comme cause que la gémellité et le crétinisme.

2® Le rachitisme vrai, qui serait commun chez le fœtus.

3® La syphilis osseuse, qui peut aboutir à la production du tissu spongoïde, caractéristique du rachitisme vrai. C’est dans ces deux dernières variétés qu’on observe les fractures chez le fœtus. De plus elles peuvent présenter un accroissement notable après la naissance et être le point de

MORT DU FŒTUS PENDANT LA GROSSESSE

départ dp. lésions inflammatoires ; c’est ainsi qu’on peut observer à la suite de ces lésions, après la naissance, des phlegmons qui tuent souvent les petits malades.

Pinard et Lepage ont observé en 1893 un cas de rachitisme intra-utérin avec lésions absolument identiques chez deux jumelles (thèse Carton, 1895) ; il «y avait eu chez la mère de ces deux fœtus une hydramnios considérable qui avait nécessité la ponction des membranes. Pinard est disposé à admettre que ces malformations peuvent reconnaître pour cause la syphilis héréditaire chez l’un des parents.

MORT [DU FŒTUS PENDANT LA GROSSESSE

Il nous semble utile de ranger dans ce chapitre tous les cas dans lesquels l’œuf cesse de se développer au cours de la grossesse, quel que soit le temps qui s’est écoulé depuis la conception. C’est à tort qu’on a l’habitude, sons le nom d’avortement, de confondre dans une même description l’expulsion prématurée du produit de conception pendant les six premiers mois, que l’embryon ou le fœtus soient vivants ou qu’ils aient cessé de sc développer depuis un certain temps.

II est plus logique de grouper dans une même catégorie les cas dans lesquels il y a mort de l’œuf et dans une autre catégorie ceux dans lesquels l’œuf vivant est expulsé un temps plus ou moins long avant d’être arrivé à maturité. Cette classification est — comme toute classification — sujette ù critique, mais elle est certainement plus en rapport avec la réalité des faits. Si la description que nous allons donner manque parfois de netteté et de précision, c’est que les observateurs n’ont pas jusqu’ici suffisamment analysé les faits. Ils ont, par exemple, rangé sous la même rubrique vague et incertaine d’avortement, l’expulsion du fœtus de quatre mois survenant à la suite de manœuvres criminelles, l’expulsion du fœtus de cinq mois tué in utero par la syphilis et l’expulsion de l’œuf de huit semaines causée par une maladie de la muqueuse utérine. Cette confusion — regrettable au point de vue de la pathologie de la grossesse — existe non seulement pour la description des symptômes, mais encore pour le pronostic et le traitement.

Depuis plusieurs années. Pinard cherche à apporter plus de précision dans l’étude de ces faits. 11 est ainsi arrivé à montrer, par exemple, combien la syphilis était meurtrière pour le produit de conception et il a mis en relief cette cause dans des cas de mort du fœtus pour lesquels maint observateur ne trouvait pas d’explication suffisante. Pinard et Lepage rangent ‘dans le chapitre des fœtus morts pendant la grossesse tous les cas où « le produit de conception a cessé de vivre in utero avant tout début de travail quel qu’ait été à ce moment l’âge de la grossesse. Nous n’avons conservé au chapitre Avortement que les femmes ayant expulsé des fœtus vivants ou non macérés ou des embryons, pour lesquels il est difficile le plus habituellement de préciser s’ils étaient arrêtés dans leur développement avant le début de l’expulsion ».

* Fonclionnement de la maison d'accouchements Baudelocque, 1895, p. 5, G. Steinheil, édit.

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Nous étudierons donc successivement :

A. La mort du produit de conception pendent la grossesse en y comprenant les cas dans lesquels l’œuf cesse de se développer dès les premières semaines. Si dans la majorité des cas, surtout à partir du troisième au quatrième mois, on peut affirmer que l’œuf avait cessé de se développer avant d’êlre e.vpulsé, assez souvent l’embryon succombe pendant son passage à travers les organes génitaux. Dans le doute, lorsque par un examen minutieux, on n’est pas sur que le fœtus avait succombé avant le début du travail, on range ce fait dans les cas d’expulsion prématurée d’un œuf vivant.

B. Expulsion prématurée du fœtus vivant. C’est en effet là une seconde classe de faits habituellement bien distincte de la précédente L’œuf vivant est e.xpulsé soit dès les premières semaines, soit dans les premiers mois, soit à une époque plus tardive où le fœtus, sans avoir atteint son complet développement, est cependant viable.

Ici se pose la question insoluble des limites de la viabilité : On ne peut la trancher d’une manière positive ni par l’époque présumée de la grossesse ni meme par le poids du fœtus. C’est cependant ce dernier renseignement qui nous servira de guide pour séparer les deux sous-classes suivantes :

I. Expulsion prématurée du fœtus non viable ou avortement : nous hésitons à employer le mot vulgaire de fausse-couche auquel on ne peut donner une signification précise. Tout fœtus pesant moins de 1000 grammes rentrera dans cette catégorie. Par contre, nous en séparerons l’expulsion de l’œuf provoquée par manœuvres criminelles (avortement criminel).

n. Expulsion prématurée du fœtus viable ou accouchement prématuré. — 11 est difficile de choisir une limite qui sépare cet accouchement prématuré de l’accouchement à terme ou près du terme. D’une manière conventionnelle nous rangerons dans cette catégorie les enfants pesant de 1000 à 2200 grammes. Ils constituent les enfants prématurés pour lesquels nous étudierons avec détails les soins spéciaux (couveuse, gavage).

G. Expulsion provoquée par manœuvres criminelles. — Elle présente un aspect clinique spécial particulièrement intéressant au point de vue médico-légal. Il faut garder à cette catégorie de faits la dénomination d’avortement criminel, sans adopter le langage de nombre de personnes pour qui l’expression « avortement » correspond à « manœuvres criminelles ».

Cette division peut être l’objet de critiques nombreuses. Il est par exemple bien difficile dans certains cas d’expulsions d’embryons vivants, en présence des dénégations de la femme, de savoir s’il y a eu ou non tentative criminelle. Il est parfois plus difficile encore de dire si le fœtus est mort au cours de l’expulsion prématurée ou s’il a été expulsé prématurément parce qu’il souffrait in utero. Nous pensons cependant qu’il est utile d’adopter cette manière d’envisager les faits; peu à peu une précision plus grande dans l’analyse de chaque cas permettra de combler les lacunes. Il nous semble qu’au point de vue de la pathologie de la grossesse, de l’étude des maladies de l’œuf, de l’influence des maladies infectieuses maternelles sur le produit de conception, et surtout au point de vue de la conduite à tenir, il y a intérêt à rapprocher des faits de même nature. Pour ne prendre que deux exemples,

MOUT DU FŒTUS PENDANT LA GROSSESSE

n’est-il pas utile de réunir dans le même chapitre deux cas où ralbuminurie maternelle a tué l’œuf à trois mois et à sept mois au lieu de ranger le premier dans le chapitre Avortement et le second dans le chapitre Mort du fœtus. De même, n’y a-t-il pas intérêt à reconnaître l’insertion vicieuse comme produisant l’expulsion de l’œuf à quatre mois ou à huit mois ?

Causes. — Les causes qui tuent l’embryon ou le iœtus au cours de son développement sont variées; quelques-unes sont encore mal déterminées, soit au point de vue de l’influence nocive qu’elles exercent, soit au point de vue de la manière dont elles amènent la mort de l’œuf. Nous devons étudier ces causes suivant qu’elles proviennent :

1° A. De la mère. — Nous avons vu, à propos de la pathologie de la grossesse, comment les maladies infectieuses aiguës (variole, fièvre typhoïde, pneumonie, etc.) pouvaient amener la mort du fœtus : ce n’est pas tant l’hyperthermie qui tue le fœtus, comme' Runge l’a prétendu, que la toxémie maternelle (Doléris et Butte). Dans nombre de cas d’ailleurs, ces affections n’ont pas le temps de tuer l’œuf in utero ; elles amènent l’expulsion prématurée du fœtus qui naît indemne ou non delà maladie maternelle.

De toutes les maladies chroniques (tuberculose, diabète, syphilis, etc. ), c’est cette dernière qui est la plus meurtrière pour le Iœtus, lorsqu’elle n’est pas soignée ou lorsque le traitement est insuffisant.

V albuminurie qui survient au cours de la grossesse produit également souvent la mort du fœtus, lorsqu’elle n’est pas diagnostiquée et lorsqu’elle n’est pas traitée; parfois même le fœtus succombe, bien que le régime lacté soit institué dans toute sa rigueur.

2“ B. Du père. — A un degré moindre, mais d’une manière très manifeste cependant, les maladies du père, telles que la syphilis, la tuberculose, certaines intoxications par le plomb, etc., peuvent retentir d’une manière funeste sur la vie du fœtus. Nous avons vu à cet égard quel rôle important jouait la syphilis paternelle, récente ou ancienne, lorsque le traitement spécifique n’a pas été suivi d’une manière assez régulière ; les fœtus succombent à plusieurs grossesses successives jusqu’à ce que le traitement intervienne ou jusqu’à ce que l’influence nocive de la maladie s’atténue avec le temps.

5° Les maladies du fœtus, dues ou non à l’hérédité, les vices de conformation, les arrêts de développement peuvent être suffisants pour tuer le fœtus.

4“ Il en est de même des lésions des annexes de l’œuf et en particidier de celles qui empêchent les échanges entre la mère et le fœtus [circulaires du cordon, nœuds du cordon, hémorrhagies intra ou rétro-placentaires, maladies des villosités choriales, etc.). Ces lésions, comme les maladies du fœtus, résultent presque toujours d’une maladie générale ou locale de la mère ou d’une maladie du père.

5® Enfin, dans un certain nombre de cas, la cause de la mort du fœtus reste ignorée ; lorsque à plusieurs grossesses successives le fœtus succombe ainsi sans cause appréciable, on dit qu’il y a mort habituelle du fœtus-, cette dénomination s’applique surtout aux cas où le l'œtus succombe pendant les dernières semaines de la grossesse. Chez certaines femmes c’est presque toujours à la môme époque de la grossesse, vers sept mois et demi, huit mois

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que cessent les mouvements actifs ; chez d’autres femmes, l’époque de la mort du fœtus recule pour ainsi dire à chaque grossesse ; après une série de fausses couches, la femme a des grossesses pendant lesquelles le fœtus succombe, mais toujours à une époque de plus en plus rapprochée du terme de la grossesse , si hien qu à un moment donne l’enfant peut naître vivant

(Ilohl, Tarnier, Guéniot). — 11 semble que, dans ces cas, la cause de la mort du fœtus perde peu à peu avec le temps son action nocive.

Les causes les plus communes de la mort hahiluelle du fœtus (si-^ gnalée par Mauriceau et étudiée par Denman et d’Outrepont) sont la syphilis, l’anémie, les al-

terations du sang maternel, la tuberculose pulmonaire ( d’Outre pont), le cancer (Jacquemier), les inflammations chroniques de lamatrice, les déviations utérines, les altérations vasculaires non syphilitiques du cordon (sténose et strictures) et du placenta.

Dans certains cas de mort habituelle du fœtus, la cause échappe, et l’on est obligé d’admettre avec Nægele une disposition particulière de la femme : c’est surtout à ces faits qu’il

Fig. 374. — Fœtus syphilitique mort et macéré. (D'après nature.) faudrait réserver la dénomination de mort

habituelle du fœtus. Depuis plusieurs années Pinard s’élève contre cette expression de mort habituelle du fœtus et cherche à faire disparaître cette expression qui ne traduit pas la réalité des faitâ : en observant avec un peu plus de soin, on trouve en effet très souvent la syphilis paternelle comme cause de la mort du fœtus. Aussi, avant de décrire les altérations que subit le fœtus mort et retenu dans la cavité utérine, nous allons rappeler les