CAUSES DE I/AVORTEMENT

éruptives (voy. p. 648), de la fièvre typhoïde (p. 672), de la pneumonie (p. 677), des maladies du cœur (p. 680), etc.

Certains médicaments, tels que la rue, l’ergot de seigle, la sabine, le sulfate de quinine, l’absinthe, jouissent à tort de la réputation de provoquer les contractions utérines et de déterminer ainsi l’avortement.

Plusieurs médecins considèrent le sulfate de quinine comme un utéromoteur, et par conséquent comme susceptible de provoquer des contractions prématurées de l’utérus ; d’autres pensent que le sulfate de quinine agit sur certains utérus, pour exagérer les contractions déjà existantes. Miraschi (d(! Salonique) {Ann. gynéc., août 1888) fait remarquer que dans son pays où il existe beaucoup d’impaludiques, les femmes grosses prennent des doses variant de l®' ,20à sans consulter le médecin ; or on n’a jamais cité un

cas où l’interruption de la grossesse ait pu être imputée d’une manière certaine à la quinine. De plus, dans de nombreux cas l’avortement traîne en longueur malgré l’administration prolongée du médicament.

Les lésions locales de l’appareil génital ont une assez grande importance : ainsi presque toutes les lésions de l’utérus, surtout celles qui portent sur la muqueuse, peuvent amener l’avortement. Les déchirures étendues du col sont à cet égard dangereuses, parce que l’œuf n’est plus suffisamment soutenu pendant son développement (Olshausen, Schwartz).

De même la fausse couche est souvent produite par des corps fibreux, des déviations utérines (rétroversion), des lésions des annexes, àe?, adhérences péritonéales anciennes, des tumeurs de voisinage (kystes de l’ovaire), etc. : toutes ces causes agissent d’une manière plus ou moins efficace.

11 est certaines femmes qui semblent tout particulièrement prédisposées à ne pas conduire la grossesse à bien, soit en raison d’une certaine irritabilité de l’utérus, soit en raison de Vatonie des organes génitaux : il est plus logique d’admettre qu’en pareil cas c’est la muqueuse utérine qui ne présente pas les conditions favorables au développement de l’œuf.

Les grossesses trop rapprochées peuvent créer une prédisposition à l’avorternent : ainsi une jeune femme accouche fin septembre, elle allaite son enfant, elle devient enceinte un mois après l’accouchement et avorte en janvier. 11 est certain qu’ici différents éléments entrent en jeu : l’allaitement et le défaut de repos de l’organe utérin, etc. 11 est vrai d’ajouter qu’à chaque grossesse de cette femme, obsérvée par Lepage, le placenta était manifestement inséré sur le segment inférieur.

Parfois la fausse couche résulterait de congestions qui se produisent (chez des femmes pléthoriques), avec ou sans hémorrhagie, du côté de l’utérus, au moment des règles de préférence ; d’après Jacquemier, qui a quelque peu exagéré l’importance de cette cause, les changements qui surviennent du côté de l’utérus gravide produisent dans la circulation du sang des modifica tiens très favorables à la production des hémorrhagies utéro-placentaires.

Les malformations de l’utérus produisent certainement la fausse couche : certaines femmes ont ainsi successivement plusieurs grossesses qui se terminent prématurément à 3, 4, ou 5 mois par l’expulsion de fœtus vivants.

11 est nombre d’autres causes invoquées pour expliquer t avortement et

SYMPTOMES DE L’AVORTEMENT

dont quelques-unes seulement ont une action réelle : tels sont les voyages, les longues marches, les chutes, les traumatismes accidentels ou chirurgicaux, les émotions morales (?), les cautérisations du col, le cathétérisme utérin, etc. L’influence de ces différentes causes est souvent exagérée par l’entourage de la femme; le médecin peut en profiter pour attribuer l’avortement à l’une quelconque de ces causes, alors qu’il est souvent dû à la syphilis paternelle.

Quanta l’action réelle de ces causes, elle varie pour ainsi dire dans chaque cas, suivant la susceptibilité individuelle de chaque femme : on voit en effet des femmes, qui, dans le but de se faire avorter, se livrent avec rage à certains exercices (équitation, natation, etc.), commettent toutes les imprudences possibles sans arriver à leurs fins, tandis que d’autres femmes ne peuvent faire un mouvement violent, un effort un peu énergique sans que l’avortement se produise. Ozenne a rapporté des observations qui montrent combien, dans certains cas, l’utérus gravide est tolérant : lafausse couche ne se produit pas malgré l’introduction de tiges de laminaire introduites dans le canal cervical alors que la grossesse était méconnue. En 1893, une femme est accouchée à la clinique Baudelocque, après avoir subi, vers le quatrième mois de sa grossesse, un curettage dans un service de chirurgie.

3® Causes provenant de Vœuf. — Cette prédisposition de certaines femmes à l’avortement s’explique parfois bien par les lésions de l’œuf, en particulier par les lésions diverses de la caduque, consécutives à une endométrite.

Toutes les altérations de Vœuf peuvent produire l’avortement : hydropisie ou dégénérescence des villosités choriales, altérations diverses du placenta, hydramnios, etc. ; une des causes les plus fréquentes est l’insertion vicieuse du placenta, qui exerce ainsi son action nocive dès les premiers mois de la grossesse. L’hydramnios, les grossesses multiples prédisposent également à l’expulsion prématurée.

Symptômes. — Ils diffèrent suivant l’époque de la grossesse à laquelle survient l’expulsion ; ce qui explique l’ancienne division de Guillemot, qui distinguait l’avortement en :

1® Avortement ovulaire ayant lieu pendant les vingt premiers jours de la grossesse;

2® Avortement embryonnaire survenant du vingtième au quatre-vingtdixième jour;

5® Avortement fœtal lorsque l’expulsion a lieu pendant le quatrième, le cinquième ou le sixième mois.

C’est une division à peu près analogue que nous admettons avec Tarnier et Budin, qui étudient l’avortement : 1® pendant le premier mois ; 2® pendant le second mois ; 3® du commencement du troisième mois à la fin du quatrième; 4® pendant le cinquième et le sixième mois.

Il est rare que l’avortement, à moins qu’il ne soit causé par un accident, ait un début brusque : il est précédé de troubles divers en rapport avec la cause de l’accident. Tantôt la femme éprouve des douleurs analogues à celles de la dysménorrhée, avec douleurs irradiées dans les lombes et sensation de

SYMPTOMES DE L’AVORTEMENT

pesanteur dans le petit bassin ; tantôt elle souffre 'de contractions utérines plus ou irioins fortes qui s’accompagnent ou non d’hémorrhagie.

1® Pendant le premier mois. — La femme n’a le plus souvent éprouvé que des signes très vagues de grossesse ; c’est surtout vers la fin du premier mois, c’est-à-dire cinq à six semaines après la fin des dernières règles, que l’avortement a lieu, ayant tous les caractères d’une menstruation retardée et abondante. La femme perd du sang, des caillots ; elle éprouve des douleurs lombaires analogues à celles qui surviennent au moment des règles, et de plus quelques tranchées utérines.

Pendant plusieurs jours la femme perd du sang, des débris de muqueuse utérine qui s’élimine peu à peu sous forme de lambeaux ou se désagrège en formant un écoulement foncé, plus ou moins épais. 11 est rare de trouver dans les caillots l’œuf qui est cependant expulsé en entier. Il est bien difficile en pareil cas de savoir si l’œuf avait cessé de se développer avant d’être expulsé.

2“ Pendant le deuxième mois. —

Les signes de la grossesse sont déjà plus accusés; l’utérus commence, non seulement à augmenter de volume, mais à s’hypertropbier ; la contraction utérine est ici plus forte, plus douloureuse.

Généralement c’est l’hémorrhagie qui décolle l’œuf en même temps que survient la contraction utérine qui aide ce décollement ainsi que celui de la muqueuse. Lorsque le décollement est suffisant, l’œuf s’engage peu à peu dans le col, protégé par les caillots; l’orifice utérin s’entr’ouvre et l’œuf est ainsi expulsé en entier.

L’œuf est parfois expulsé avec les membranes rompues sans que pour cela il s’agisse d’un avortement criminel, ainsi que l’ont prétendu Gallardet Leblond.

Lorsque c’est la contraction utérine qui précède l’hémorrhagie, l’expulsion est un peu plus longue à se faire, parce que l’œuf ne se décolle que petit à petit ; l’hémorrhagie est alors en rapport avec la contraction utérine et parfois assez abondante.

En touchant la femme, on constate que le col est ramolli, entr’ouvert, surtout chez les multipares, et que sa cavité est remplie de caillots ; on l’a com-

Fig. 579. — Œuf de trois mois et demi à la partie inférieure duquel on voit le chorion Ch non recouvert de la caduque Ca qui existe sur le reste de l’œuf (grandeur naturelle). En l'I se trouve le placenta.

SYMPTOMES DE L’AVORTEMENT

paré à une toupie dont on aurait arraché le clou. L’utérus, dont on peut apprécier l’augmentation de volume par le toucher et le palper combinés, est le plus souvent abaissé ; ce qui détermine une tension des culs-de-sac du vagin.

Si l’on suit les progrès de l’avortement, on constate que le col ne s’efface pas, mais s’entr’ouvre de manière à laisser passer l’œuf; ce travail dure un

certain temps. Si les membranes viennent à se déchirer, l’embryon s’engage à travers le col, puis est expulsé; le cordon ombilical, très grêle, se rompt; le fœtus est entraîné avec les caillots. Le col se referme : il faudra de nouvelles contractions pour que le reste de l’œuf se décolle complètement et soit expulsé au dehors.

5° Du troisième à la fin du quatrième mois. — Cet avortement en deux temps, qui s’observe dans la moitié des cas pendant le deuxième mois, devient presque la règle à partir du troisième mois.

La contraction utérine joue ici un rôle plus important; c’est elle qui fait engager l’œuf dans le col qui s’efface un peu, diminue de longueur et s’entr’ouvre ; en touchant on constate que la femme perd un peu de sang, que le col est entr’ouvert et permet d’arriver sur l’œuf; à travers les membranes et les caillots on sent une partie fœtale.

A un moment donné les membranes se rompent ; le fœtus est

Fig. 380. — Œuf représenté ligure 379 sur lequel CXpulse pluS OU moinS facilement, on a enlevé une partie du chorion Ch Le fœtus paj-foig le placenta est déjà déest aperçu à travers l amnios Am (grandeur natu- ■ 5 ^

reile). “ collé ; il S engage à travers ce col

qui vient d’être franchi, réveille par sa présence la contraction utérine, se moule sur le canal cervical et est expulsé dans le vagin ou même hors des parties génitales; mais dans un certain nombre de cas il n’est pas décollé ; le col revient sur lui-même et il faudra un nouveau travail pour produire le décollement et l’expulsion du placenta, travail accompagné d’hémorrhagie. Celle-ci sera surtout abondante lorsque le placenta est incomplètement décollé; à chaque nouvelle contraction un nouvel écoulement sanguin se produit.

SYMPTOMES DE L’AVORTEME^^T.

Lorsque le placenta est expulsé, il reste parfois dans la cavité utérine une partie de la caduque.

4“ Pendant le cinquième et le sixième mois. — Plus la grossesse est avancée, plus l’avortement ressemble à un accouchement prématuré. L’expulsion en bloc, que l’on observe encore pendant le troisième et le quatrième mois, devient ici exceptionnelle. Les contractions utérines sont plus fortes et plus rapprochées ; le col s’etface davantage ; il y a une véritable dilatation de l’orilice pour laisser passer le fœtus, qui se présente beaucoup moins souvent par l’extrémité céphalique qu’à terme. La délivrance se fait généralement peu de temps après l’expulsion du fœtus ; l’hémorrhagie qui l’accompagne est moins abondante que dans l’avortement des premiers mois.

D’après la statistique de Varnier* et Brion, recueillie à la Clinique Baudelocque, l’expulsion en un temps ne s’observe guère qu’une fois sur 10 : sur 501 cas où le mode d’expulsion a été noté, 48 fois l’expulsion a eu lieu en une fois, 455 fois en deux temps. Quant à la fréquence suivant l’âge de la grossesse, on trouve :

1 et 2 mois.

5 mois.

4 mois.

5 mois.

6 mois.

Avortements en un temps — 48

Avortements en deux temps — 455

11 est important de déterminer au bout de combien de temps a lieu la délivrance dans les cas où l’avortement se fait en deux temps. Sur 400 observations où l’expulsion de l’arrière-faix a été notée, Varnier et Brion ont trouvé qu’elle s’est produite :

120 fois pendant les 15 minutes qui ont suivi l’expulsion du fœtus.

81 — de 15 à 50 minutes après l’expulsion du fœtus.

78 — de 50 minutes à 1 heure après l’expulsion du fœtus.

85 — de 1 heure à 4 heures après l’expulsion du fœtus.

« Ainsi dans la très grande majorité des cas, et comme dans l’accouchement, la délivrance a lieu dans la première heure qui suit l’avortement » (P. Brion).

On peut donc dire, d’une manière un peu conventionnelle, que lorsque la délivrance n’est pas faite quatre heures après l’expulsion de l’embryon, il y a rétention du délivre.

Marche et durée. — L’avortement présente donc des symptômes très variés, ou du moins une marche très différente, suivant les conditions dans lesquelles il se produit. Tantôt l’avortement se fait d’un coup : l’œul est expulsé immédiatement, sans que la femme ait presque le temps de s’en

* VARNiEn. Revue pratique d'obstétrique et d'Injqièiie de l'enfance, 1893. — P Bmox. Elude critique sur 530 cas d'avortement (Thèse, Paris, 1892).

COMPLICATIONS DE L’AVORTEMENT

apercevoir. Tantôt l’avortement traîne un peu en longueur : l’hémorrhagie est plus ou moins ibondante.

Dans certains cas, l’avortement met plusieurs jours à se produire, en raison de la faiblesse des contractions utérines, des adhérences nombreuses qui relient l’œuf à la muqueuse utérine, etc. ; c’est là un fait assez fréquent. Dans des cas beaucoup plus rares l’avortement est retardé parce que l’œuf décollé reste dans la cavité cervicale, ainsi que Rokitansky, Schülein en ont rapporté des observations. C’est ce que l’on a appelé improprement la grossesse cervicale secondaire, ce que Schrœder désigne d’une manière plus rationnelle sous le nom A' avortement cervical.

Complications. — 1° Rétention del’arrière-îâix.

— C’est une des causes les plus fréquentes de la longue durée de l’avortement :

le fœtus a été expulsé, mais la femme continue à perdre du sang, à avoir des contractions utérines d’une manière intermittente , tant que le placenta n’est pas complètement expulsé. Plusieurs cas peuvent se présenter.

A. Le placenta est complètement décollé, mais il reste dans la cavité utérine ou engagé au niveau du col.

Il faut, pour qu’il soit expulsé, que de nouvelles contractions utérines surviennent, qui le fassent s’engager peu à peu à travers le col ; parfois la masse placentaire s’élimine par morceaux, mêlés à un liquide noirâtre, épais.

La femme doit être surveillée avec soin, et sa température prise régulièrement; car le placenta, ainsi libre de toute connexion avec l’utérus, se putréfie facilement, surtout si le col est entr’ouvert et permet plus ou moins facilement l’accès de l’air.

B. Lorsque le placenta reste complètement adhérent après l’expulsion du fœtus, ce n’est souvent qu’au bout de 2 ou 3 jours, plus rarement de 20 h 30 jours et même au delà que la délivrance se produit. D’après Brion, dans

Fig. 381. — Œuf de trois mois.

L’amnios est à découvert dans la partie inférieure de la figure; on aperçoit la tête du fœtus et on épaule dans la cavité de Vœuf (grandeur naturelle).

COMPLICATIONS DE L’AVORTEMENT

les cas où la délivrance ne s’est pas faite dans les quatre heures qui ont suivi l’avortement, elle a eu lieu :

26 fois de 4 à 24 heures après.

7 — de 24 à 48 —

2 — de 48 à 72 —

Dans 5 cas, elle s’est faite les 4% 5® et 7® jours. En outre, dans 4 cas, de 8 à 13 jours après l’avortement, les femmes ont quitté le service sans avoir expulsé leur délivre et sans qu’aucune élévation de température ait indiqué une intervention active.

Le col se referme, obturant la cavité utérine; pendant quelques jours la femme perd un peu de liquide sanguinolent; puis tout semble rentrer dans l’ordre. La femme se lève; au bout d’un laps de temps variable elle est prise tout d’un coup d’une hémorrhagie assez abondante, en même temps que surviennent des douleurs dues à des contractions utérines. Un nouveau travail se déclare : le placenta ne tarde pas à être expulsé, et malgré sa rétention plus ou moins prolongée dans l’utérus, il ne présente pas d’odeur ni d’altération marquée. La femme ne perd plus guère de sang à partir de ce moment; son utérus, qui était resté volumineux, revient peu à peu sur lui-même.

Dans quelques cas le placenta, ainsi expulsé tardivement, présente des altérations de dégénérescence graisseuse : il est moins épais, moins volumineux, comme ratatiné et offre une coloration grisâtre.

D’après certains observateurs cette élimination du placenta peut ne pas avoir lieu ; il y aurait absorption ou résorption du placenta. Ces faits sont difficiles à contrôler, parce que le placenta peut être éliminé par fragments au milieu des lochies ou des caillots, sans que ni la malade ni les personnes de l’art s’en aperçoivent. Cette résorption partielle du placenta, bien que douteuse, ne peut cependant être niée d’une manière formelle, surtout lorsqu’on considère ce qu’il advient parfois du placenta dans la grossesse extrautérine.

C. Le placenta est en partie décollé et en partie adhérent. — C’est alors surtout qu’on voit survenir les deux complications les plus graves de l’avortement : l’hémorrhagie et la septicémie. Les symptômes diffèrent d’intensité suivant l’étendue du décollement placentaire, suivant l’intensité des contractions utérines, et suivant la conduite tenue.

C’est dans ces cas qu’il faut se garder d’exercer des tractions sur la partie du placenta décollée qui se présente au niveau de l’orifice utérin : on s’expose ainsi à déchirer le placenta, à provoquer une hémorrhagie due au décollement incomplet dont on a augmenté l’étendue. L’hémorrhagie ne s’arrête que quand le décollement du placenta est complet; il faut encore qu’il soit expulsé au dehors. Lorsque ce sont seulement de petites portions du tissu placentaire qui restent adhérentes, elles peuvent ne point être éliminées et donner lieu à des hémorrhagies qui persistent pendant longtemps.

2® Hémorrhagie. — Si l’écoulement sanguin est un fait presque constant dans l’avortement, il devient parfois une complication par son abon

COMPLICATIONS DE L’AVORTEMENT

dance, par sa répétition ou par sa continuité. Il est assez difficile d’établir une limite entre l’écoulement sanguin quasi normal qui accompagne l’avortement et l’hémorrhagie (écoulement sanguin pathologique) qui met en danger les jours de la femme.

On observe cette complication aux différents temps de l’avortement : tantôt c’est pendant le décollement de l’œuf que se produit une hémorrhagie profuse, tantôt c’est après l’expulsion du produit de conception lorsque le placenta se décolle, ou enfin tardivement lorsque le décollement ne se fait que longtemps après l’expulsion du fœtus.

Le sang est parfois liquide et s’échappe en nappe des organes génitaux ; tantôt les caillots s’accumulent dans le vagin et forment une masse remplissant plus ou moins complètement la cavité vaginale. Si l’on débarrasse le vagin de ces caillots, le sang s’écoule liquide de la cavité utérine. Les caillots sont plus ou moins épais, consistants ; ils renferment parfois des amas fibrineux qui peuvent être pris pour l’œuf lui-même.

Ces hémorrhagies donnent lieu à des symptômes généraux assez marqués (pouls petit, décoloration des téguments, bourdonnements d’oreilles, troubles de la vue, etc.) : les syncopes et les tendances syncopales sont fréquentes. Il ne faut pas s’effrayer outre mesure de ces hémorrhagies qui, surtout au moment où le placenta est en train de se décoller, s’accompagnent souvent de symptômes généraux plus effrayants en apparence que réellement inquiétants.

Cependant les femmes qui ont perdu beaucoup de sang ont besoin d’être surveillées de près : elles deviennent un terrain favorable au développement des microbes pathogènes.

3® Septicémie. — Elle coïncide avec les hémorrhagies ; quelquefois elle vient après elles : l’utérus reste entr’ouvert pour donner issue au sang et s’infecte ainsi facilement. Si le placenta est en partie décollé, il se putréfie au contact de l’air et devient une source d’infection. La septicémie peut se développer par suite du défaut de propreté du ou des doigts qui ont pratiqué le toucher, ou par défaut d’asepsie des canules, des linges, etc.

Un des premiers symptômes est la fétidité des lochies ; mais il peut arriver, comme dans l’accouchement à terme, que l’écoulement lochial soit supprimé ou qu’il ne présente pas d’odeur et que néanmoins la femme soit emportée par une septicémie à allure rapide. Le plus souvent la septicémie, tout en s’accompagnant de frisson, d’élévation de température, de douleurs abdominales, ne détermine pas la mort, mais laisse des lésions plus ou moins graves du côté des annexes et de l’utérus.

Dans certains cas les accidents d’auto-infection cèdent brusquement à l’élimination spontanée ou artificielle de débris ou de morceaux de placenta se putréfiant dans l’utérus.

Parfois les symptômes fébriles persistent; les frissons se répètent et la femme succombe aux progrès de l’infection putride.

4® Le tétanos a été cité un certain nombre de fois comme complication de l’avortement : ainsi, sur 41 cas de tétanos puerpéral, Bennington a trouvé que dans 21 cas il était apparu à la suite d’un avortement : mais cette redou-