ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ SPONTANÉ

L’accouchement est dit prémaiMj’e lorsqu’il survient à partir du sixième mois ou mieux à partir du moment où le fœtus est viable.

Causes. — L’étude de l’accouchement prématuré doit suivre celle de l’avortement, parce que nombre de causes peuvent interrompre le cours de la grossesse aussi bien vers le septième ou le huitième mois que vers le cinquième ou le sixième.

Toutes les causes qui peuvent tuer le fœtus au cours de la grossesse produisent non seulement l’avortement, mais l’accouchement prématuré : ainsi la syphilis du père ou de la mère, l’albuminurie gravidiaue, etc ', peuvent

ACCOUCHEMENT PllÉMATUllÉ SPONTANÉ

entraîner la mort du fœtus à une époque variable de la grossesse. Certaines causes (distension de l’œuf par exagération du liquide amniotique ou multiplicité des fœtus) interrompent plus habituellement la grossesse dans les trois derniers mois que dans les six premiers. Quelques complications telles que l’éclampsie, une maladie aiguë intercurrente, produisent également l’interruption de la grossesse.

L’insertion vicieuse, s’accompagnant d’hémorrhagies, est signalée depuis longtemps comme cause d’interruption de la grossesse; Pinard a montré que souvent l’accouchement prématuré était dû à l’insertion du placenta sur le segment inférieur (voy. p. 777) et que la rupture prématurée des membranes qui entraîne souvent l’accouchement prématuré est habituellement produite par cette insertion basse du placenta.

Dans certains cas, on ne trouve pas la cause réelle de l’accouchement prématuré : on se contente d’une cause banale, telle que la fatigue, les rapprochements sexuels répétés, etc. Enfin il ne faut pas oublier que certaines femmes accouchent toujours avant terme d’enfants qui d’ailleurs se portent bien.

Diagnostic. — Il est parfois bien difficile de savoir s'il y a un début de travail : c’est en observant la femme avec soin, en restant pendant un certain temps auprès d’elle, qu’on reconnaît si elle a réellement des contractions utérines douloureuses ou s’il s’agit seulement de douleurs abdominales tenant à une autre cause (colique hépatique, colique néphrétique, etc.).

Il n’est point toujours facile — et parfois la chose est importante au point de vue médico-légal — de dire si l’accouchement est prématuré ou non, ni de préciser quel est l’âge du fœtus expulsé. Si les renseignements fournis par la femme sur l’époque de ses dernières règles, sur la date à laquelle elle a perçu les mouvements actifs, sont exacts, ils fournissent une base importante d’appréciation ; mais ces renseignements peuvent manquer — ou ce qui est pis — peuvent être donnés d’une manière inexacte par la femme. Il faut alors baser son diagnostic sur le volume, sur le poids du fœtus : mais il faut avouer qu’il est parfois bien difficile d’affirmer que le i(£\\xs csi prématuré. Dans certains cas, au contraire, il suffit de voir le fœtus pour être certain qu’il est né avant terme.

Il est important d’établir quelle est la cause de cette expulsion prématurée. Si le fœtus est mort depuis un certain temps, il faut rechercher avec soin la syphilis maternelle ou paternelle, l’albuminurie gravidique, les malformations fœtales ; nous avons vu, au chapitre de la pathologie de la grossesse, combien l’examen du placenta fournissait d’indications précieuses à cet égard.

Si le fœtus est expulsé vivant, il faut s’assurer que la femme n’a pas de fièvre et que cette expulsion prématurée n’est pas causée par une maladie infectieuse ; l’examen des urines montre que la femme est albuminurique ou bien l’auscultation des organes thoraciques révèle qu’il s’agit de tuberculose pulmonaire ou d’affection cardiaque. Enfin, assez souvent, c’est l’examen des membranes qui indique que l’insertion du placenta sur le segment inférieur est la cause de l’accouchement prématuré.

ACCOUCHEMENT PREMATURE SPONTANE.

Sol

De l’accouchement. — Lorsque le travail se déclare au cours du septième ou du huitième mois, le ramollissement du col n’est pas complet; aussi la période d’effacement et même celle de dilatation sont-elles un peu plus longues, d’autant mieux qu’en raison de son moindre volume, la tête fœtale, s’il y a présentation du sommet, n’appuie pas fortement sur le segment inférieur ; mais lorsque la dilatation de l’orifice utérin se fait régulièrement et lorsqu’elle atteint les dimensions d’une petite paume de main, l’accouchement se termine rapidement, parce que le fœtus peu volumineux est expulsé même à travers un orifice incomplètement dilaté.

De la délivrance — Elle ne présente rien de particulier, sauf lorsque l’accouchement prématuré est causé par l’insertion vicieuse ou par l’albuminurie : on observe alors assez fréquemment des hémorrhagies.

Les suites de couche ont la même physionomie que dans l’accouchement à terme ; l’involution utérine est un peu plus rapide, l’utérus n’ayant point subi une aussi forte distension que lorsque la grossesse va à terme.

Conduite à tenir. — Lorsque la femme est menacée d’accouchement prématuré, il faut tâcher de calmer l’utérus en prescrivant le repos, les lavements laudanisés ou de chloral, les injections de morphine, toutefois il ne l'aut pas abuser de ces médicaments qui, la plupart du temps, n’empêchent point, — s’il y a réellement début de travail — l’expulsion de se produire et peuvent intoxiquer le fœtus dont la vitalité est déjà compromise.

Dans certains cas, malgré toutes les précautions que l’on fait prendre à la femme, l’expulsion prématurée a lieu.

Pronostic. — Il diffère pour la mère et pour le fœtus suivant la cause qui produit l’interruption de la grossesse.

Il est parfois utile de ne point chercher à enrayer le début du travail ; l’accouchement prématuré est en effet dans certaines conditions (albuminurie, affection cardiaque, viciation du bassin, etc.), un événement heureux pour la mère et pour le fœtus.

Le pronostic n’est grave pour la mère que si c’est une maladie organique (cœur, reins, poumon) ou une affection aiguë fébrile qui amène l’expulsion prématurée du produit de conception. Lorsque l’accouchement prématuré est dû à l’insertion du placenta sur le segment inférieur, l’hémorrhagie peut être assez considérable pour compromettre les jours de la femme.

(^uant au fœtus, le pronostic varie également suivant la cause qui interrompt la grossesse. D’une manière générale, il a d’autant plus de chances de vivre qu’il naît à une époque plus rapprochée du terme et que son développement est plus parfait.

C’est une erreur de croire que les enfants qui naissent à huit mois ont moins de chances de s’élever que ceux qui naissent à sept mois.

Faiblesse congénitale. — Parmi les enfants qui naissent avant terme, parmi les prématurés, un certain nombre ne diffèrent guère des fœtus nés avant terme et s’élèvent avec presque autant de facilité : il suffit de les maintenir pendant quelquesjours dans une pièce bien chauffée et de leur donner des tétées un peu plus fréquentes et moins abondantes.

Bon nombre naissent au contraire en état de faiblesse congénitale; c’est-

COUVEUSE

à-dire que chez ces enfants les fonctions principales de l’organisme et en particulier les fonctions digestives s’accomplissent d’une manière imparfaite.

Tout le corps est grêle. La peau molle et délicate est d’un rouge vif, uniforme ; sa transparence laisse voir les vaisseaux sanguins qui la sillonnent. Les cris, sans vigueur, sont d’ordinaire aigus et monotones La respira-

tion est faible, peu sensible; le thorax, pour ainsi dire immobile, ne présente que très imparfaitement ces alternatives d’élévation et d’alîaissement

qui la rendent si manifeste chez l’enfant robuste Les mouvements des

membres sont à la fois rares et sans vigueur. L’enfant, plongé dans une sorte de torpeur, n’a même pas la force de téter. Les muscles de la paroi buccale, ceux de la langue et du voile du palais semblent insuffisants pour

opérer la succion, la déglutition ellemême est souvent languissante. »

(Guéniot.)

Traitement de la faiblesse congénitale. — A. Couveuse. — Depuis longtemps les accoucheurs avaient remarqué combien une atmosphère chaude était utile pour ces enfants nés en état de faiblesse congénitale; différents essais avaient été faits parDenucé, de Bordeaux (1 857), puispar Credé, pour tenir l’enfantdans une sorte de berceau incubateur.

Tarnier perlectionna cette méthode en faisant installer en 1880 à la Maternité une couveuse analogue à celle qui est usitée pour obtenir artificiellement l’éclosion des œufs.

Cette couveuse est formée par une large boîte en bois à parois épaisses de 10 centimètres, qui est divisée en deux compartiments, l’un inférieur dans lequel se trouve le réservoir à eau chaude, l’autre supérieur où repose l’enfant. « Ce dernier compartiment a un couvercle formé de deux glaces de verre superposées et mobiles, à travers lesquelles on peut s’assurer de l’état du nouveau-né et de la température qu’indique un thermomètre placé à l’intérieur : il présente en outre, sur une de ses parois latérales, une porte par laquelle on peut retirer le berceau de l’enfant. Des orifices établissant une communication suffisante avec l’air extérieur sont ménagés dans chacun des compartiments, qui communiquent l’un avec l’autre par d’autres ouvertures. Le jeu de l’appareil est très simple : l’air pénétrant entre le piédestal et la boîte par les solutions de continuité qui existent à ce niveau, monte le long des parois du réservoir d’eau chaude, arrive échauffé dans le compartiment supérieur où il séjourne un temps variable, et enfin s’échappe par un

COUVEUSE

des orifices que nous venons de mentionner. Un thermo-siphon est adapté au réservoir, et la chaleur est fournie par une lampe qu’on ne doit allumer que deux ou trois fois en vingt-quatre heures, en la laissant brûler seulement deux heures chaque fois; on doit éteindre cette lampe aussitôt que le thermomètre indique dans le compartiment supérieur une température inférieure de 2 degrés à celle qü’on veut obtenir, car la température continue à s’élever encore de 2 degrés environ. La température qu’on doit maintenir dans l’appareil est en moyenne, d’après Tarnier, de 52“. Toutefois, on peut la faire varier de 50 à 37" centigrades ; elle doit être d’autant plus élevée que renfant est plus faible. » (Tarnier et Budin.)

Cette couveuse de grande taille est d’un prix élevé ; elle n’est plus guère usitée, même dans les Maternités, l’expérience ayant montré qu’il n’est pas sans danger de mettre ainsi plusieurs enfants dans la même couveuse. Aussi Tarnier en a-t-il fait construire par Galante un modèle plus petit (fig. 383), d’un prix moins élevé et qui se chauffe fa cilement ; voici la description qu’en donne Auvard :

« La couveuse est représentée par les deux figures ci-jointes ; elle se compose d’une caisse en bois, longue de 63 centimètres, large de 36 centimètres, haute de 50 centimètres (dimensions extérieures), l’épaisseur des parois étant de 25 millimètres.

« L’intérieur de la caisse est divisé en deux parties par une cloison horizontale incomplète située à environ 15 centimètres de la paroi inférieure.

« Dans l’étage inférieur, destiné à recevoir des boules d’eau chaude en grès, connues à Paris sous le nom de moines, sont pratiquées deux ouvertures, l’une latérale, occupant toute la longueur de la paroi, fermée par une porte à coulisse et pouvant à volonté se tirer dans les deux sens ; c’est la voie d’introduction des boules. L’autre, percée à une des extrémités de la boîte, obturée par une porte incomplète, c’est-à-dire moins grande que l’orifice qu’elle recouvre, de manière à permettre toujours le passage d’une certaine quantité d’air.

« L’étage supérieur, disposé pour recevoir l’enfant, garni de coussins à cet effet, s’ouvre en haut par un couvercle vitré dont la fermeture est aussi complète que possible; deux boutons bh permettent de l’enlever facilement. Sur la paroi supérieure se trouve un orifice de sortie auquel est fixé, si l’on veut, un tube muni à son intérieur d’une petite hélice très mobile et pouvant tourner sous l’influence d’un faible courant d’air.

Fig. 5S3. — Couveuse Tarnier se chauüant avec dos boules.

COUVEUSE

« Dans l’ouverture qui fait communiquer les deux compartiments, on place une éponge imbibée d’eau simple pour humidifier l’air, et aussi un thermomètre destiné à marquer la température de l’appareil.

« Le chauffage se fait au moyen de houles en grès ou moines, dont un modèle est représenté dans la figure 383 ; elles ont une longueur de 20 centimètres et une capacité de 1/2 litre. La couveuse peut contenir cinq moines, mais quatre suffisent ordinairement pour maintenir la chaleur nécessaire, c’est-à-dire variant entre 31 et 32", la température extérieure de la chambre doit être de 16 à 18®.

« Pour chauffer la couveuse, on procède de la façon suivante : on commence par mettre trois boules remplies d’eau bouillante dans l’appareil; au bout d’une demi-heure elle a atteint le degré voulu, et l’on peut y placer l’enfant. Si à ce moment la température tend à s’élever au-dessus de 32", on ouvre légèrement le couvercle en verre pendant quelques instants.

« Au bout de deux heures, on met une quatrième houle, et, à partir de ce moment, toutes les heures et demie ou deux heures il faut changer le contenu d’une des houles, celle qui est la moins chaude, et avoir soin d’y faire verser de l’eau houillante.

« L’air pénétrant par la petite trappe décrite plus haut s’échauffe au contact des houles, et devenant ainsi plus léger, monte dans l’étage supérieur, s’imprégnant au passage de vapeur d’eau au contact de l’éponge, qu’on aura soin de conserver humide. Cet air vient ensuite entourer l’enfant, dont il halaye pour ainsi dire toute la surface, et s’échappe par l’orifice de sortie placé à l’extrémité opposée, en imprimant à l’hélice un mouvement de rotation, preuve palpable de l’existence du courant d’air, qui est indispensable au fonctionnement de l’appareil. »

Il est préférable que les enfants qui sont dans la couveuse soient emmaillotés ; cette précaution permet de maintenir la couveuse à une température moins élevée et empêche que les enfants ne se refroidissent au moment où on les sort de la couveuse pour les faire téter. Les résultats obtenus parTarnier, à la Maternité, sont absolument démonstratifs, puisque, d’après la statistique donnée par Auvard, les enfants d’un poids inférieur à 2 000 grammes, élevés à l’air libre, mouraient jadis dans la proportion de 66 pour 100, tandis que depuis l’usage de la couveuse la proportion de mortalité n’est plus que 36,6 pour 100.

Un service spécial a été ouvert en 1893 à la Maternité de Paris pour les enfants débiles qui sont pour la plupart mis en couveuse et élevés par des nourrices ou à l’aide du lait stérilisé. P. Budin*, qui dirige ce service, a fait connaître les résultats pour les enfants qui y sont entrés pendant l’année 1895.

395 enfants ont été admis. Leurs observations sont résumées par P.Budin en plusieurs tableaux :

Tableau A : 98 enfants peuvent être considérés comme non viables ; 57 d’entre eux sont morts le jour même de leur entrée, 21 le lendemain;

* V Obstétrique, n“ .5. 15 septembre 1896.