NOTIONS RELATIVES A L'OVULATION

OVAIRES

Les ovaires sont les organes essentiels de l’appareil génital de la femme . Galien les a comparés aux testicules et leur a donné par analogie le nom de testes muliebres. Us contiennent, en effet, le germe femelle : Vovule, d(' meme que les testicules contiennent le germe mâle : le spermatozoïde. 11 existe toutefois une différence importante, au point de vue physiologique, entre Vovaire et le testicule : l’ovaire n’est pas, en effet, à proprement parler, une glande, c’est-à-dire un organe sécrétant et excrétant le produit de la sécrétion. C’est en quelque sorte un lieu de dépôt, de croissance et d’achèvement des ovules primordiaux qui, existant dans l’ovaire au moment de la naisssance du fœtus, se transformeront plus tard en ovules (voy. p. 15).

Situation. — Au nombre de deux, situés dans l’aileron postérieur du ligament large, en arrière de la trompe, les ovaires sont reliés :

En dedans, à l’utérus par un cordon fibro-musculaire : ligament-utéroovarien (fig. 4, LUo) ou ligament de Vovaire;

En dehors, à la trompe correspondante par un petit ligament fibro-musculaire ou ligament tubo-ovarien (fig. 4, LTo);

En arrière, à la colonne vertébrale par le ligament rond postérieur ou lombaire.

La situation des ovaires varie beaucoup selon l’âge de la femme et l’état de l’utérus.

Chez V embryon, les ovaires sont, comme le corps de Wolf à côté duquel ils se sont développés, situés dans la région lombaire.

Chez le fœtus, ils se rapprochent du bassin et s’abaissent progressivement jusqu’au niveau du détroit supérieur. Ils restent ainsi depuis la naissance, jusque vers la dixième année, à cheval sur le détroit supérieur, moitié iliaques, moitié pelviens. A cette époque, au moment où le bassin s’élargit, ils vont occuper leur place définitive dans l’excavation pelvienne, l’ovaire gauche étant toujours en avance sur le droit (Puech). Si les ovaires sont arrêtés dans leur descente migratrice, ils restent en ectopie lombaire; s’ils suivent une fausse route, ils sont placés en ectopie inguinale.

I La grossesse leur fait quitter leur situation normale : entraînés par l’organe gestateur, ils s’élèvent comme lui dans la cavité abdominale. Ou les

OVAIRES

trouve successivement en rapport avec la région hypogastrique, avec les parties latérales de l’abcloinen, où ils occupent une hauteur différente suivant la situation de l’utérus.

La déplétion de l’utérus après l’accouchement ramène les ovaires au niveau des fosses iliaques, mais ils ne rentrent dans l’excavation qu’après un certain temps, variable suivant la rapidité plus ou moins grande avec laquelle se fait la régression utérine.

Chez la plupart des femmes, on peut atteindre les ovaires par le palper, en déprimant profondément la paroi abdominale, au niveau du bord interne du muscle psoas iliaque, au-dessous et près duquel se trouve la glande. En

Fig. 4. — Coupe verücale de la partie gauche de l’utérus et des annexes passant par la trompe.

V, Utérus. Cavité utérine. MU, utérine. LVo, Ligament utéro-ovnrien. LTo, Ligament

tubo-ovarien. XLL, Ligament large. LR, Ligament rond. T, Trompe. Pa, Pavillon de la trompe. Ov, Ovaire gauche. Ci, Cicatriees de l'ovaire.

combinant le palper avec le loucher vaginal, on arrive à saisir l’organe entré les deux mains.

Volume. — Chez le nouveau-né, les ovaires ont la forme d’une languette blanche et aplatie, d’une longueur moyenne de 20 millimètres et d’une épaisseur de 2 à 3 millimètres; ils restent prescjue stationnaires après la naissance, mais s’accroissent considérablement à la puberté et atteignent leurs dimensions définitives vers l’àge de vingt ans. Au moment de la puberté les ovaires ont un développement proportionnel plus accusé que l’utérus, qui conserve quelque temps encore le type infantile.

Pendant toute la vie sexuelle, ils subissent des changements de volume périodiques. Au moment de la maturité de l’ovule, leur volume est souvent doublé. L’augmentation, qui porte surtout sur les diamètres antéro-postérieur et vertical de l’organe, s’exagère encore après la fécondation.

Dans la vieillesse, les ovaires s’atrophient.

OVAIRES

Longueur, Largeui'. .

Epaisseur

38 millimètres

La consistance des ovaires est élastique dans le jeune âge: plus tard il.s donnent une sensation de mollesse. Enfin, chez la femme arrivée à la ménopause, ils sont d’une dureté pierreuse :

Poids et forme. — L’ovaire droit est plus volumineux que le gauche (Puech). Un ovaire normal pèse de 6 à 8 grammes.

La forme de Porgane est variable : le plus souvent ovoïde, elle est qucl-

Kig. O. — Ovaire lisse de fille non menstruée. tig. 0. — Ovaire de l'emiue réglée.

quefois cylindrique, sphérique ou môme polyédrique. Chez la femme adulte cette forme a été comparée à celle d’une amande ou d’un fuseau.

Aspect extérieur. — La surface de l’ovaire, lisse et rosée jusqu’à la puberté (fig. 5), devient anfractueuse et blanchâtre à partir de ce moment (fig. 6). Blanc rosé chez l’enfant, l’ovaire devient rouge chez la femme nubile, grisâtre ou jaunâtre après la ménopause. Les ruptures successives des l'ollicules de de Graaf ari’ivés à maturité (voy. Ovulation, p. 17) produisent, en effet, une série de plaies ovariennes dont la cicatrisation détermine autant de dépressions linéaires ou étoilées, d’abord violacées, puis jaunâtres et plus tard blanchâtres. Plus la femme avance en âge et plus ces cicatrices (fig. G) sont nombreuses ; plus aussi l’ovaire présente un aspect anfractueux, crevassé, que l’on a comparé à celui d’un noyau de pêche.

Direction. — La direction de l’ovaire, étudiée sur la femme debout, est difï'éremment décrite par les auteurs : pour les uns (Ilenle, Cruveilhier, Sappey), elle est transversale; pour les autres (Schultze, Farabeuf, Vallin), elle est sensiblement verticale, mais avec une légère orientation en bas, en avant et en dedans.

C’est celte dernière direction, bien étudiée dans la thèse de Vallin', qui nous paraît le plus en rapport avec la réalité. On peut donc distinguer à l’ovaire :

a. Un bord inférieur, rectiligne : c’est le hile, qui adhère au ligament large et par lequel pénètrent ou sortent les vaisseaux artériels, veineux, lymphatiques et les nerfs de l’ovaire; il est en outre en rapport avec les

‘ Vai.li.x. Situation et prolapsus des ovaires. Tli. Paris, 1887.

OVAIRES

vaisseaux, les nerfs et les fibres musculaires du ligament rond postérieur de Rouget;

b. Un bord inférieur, convexe et libre; il^cst en raoport avec les anses intestinales ;

c. Une face antérieure ou tubaire, recouverte presque en totalité pai- la trompe et son aileron ;

d. Une face postérieure ou face pelvienne, accolée à la paroi de l’excavation ;

e. Deux extrémités, point de réunion des deux bords, qui donnent attache aux ligaments.

Rapports de l’ovaire. — Logés dans l’aileron postérieur du ligament large, les ovaires sont en rapport : en avant, avec la face postérieure des ligaments larges ; en arrière, avec le rectum ; en haut, avec les anses intestinales.

MédiatementY répond en avant à la paroi antérieure de l’excavation pelvienne : par suite de l’orientation asymétrique (Krausc) de l’utérus, l’ovaire droit se trouve sur un plan légèrement postérieur à celui du côté gauche. On peut le comprimer sur le milieu d’une ligne qui s’étendrait de l’épine iliaque antérieure et supérieure à la symphyse pubienne. En arrière il est à 2 centimètres de l’articulation sacro-iliaque.

D’une manière plus précise, l’ovaire occupe une margelle de l’excavation limitée en amère par le sacrum immobile, en aran^ par les ligaments larges mobiles. De ces ligaments partent deux cloisons antéro-postérieures, l’une qui constitue les ligaments utéro-sacrés, l’autre qui forme les ligaments utéro-lombaires. C’est en avant et en dehors de ces derniers ligaments qin‘ se trouve une dépression sous ou rétro-ovarienne en forme de nacelle, qui est limitée en avant par le bord supérieur concave du ligament large cl qui, dans le sens transversal, s’étend d’une corne utérine au ligament infundibulo-pelvien.

L’ovaire n’occupe que la partie élevée et externe de cette dépression, c’est-à-dire la fossette ovarienne, creusée le long du bord interne du psoas et limitée par des côtés peu saillants :

En haut, par les artère et veine iliaques externes qui le séparent du bord interne du psoas;

En avant, par l’insertion du ligament sur la paroi pelvienne.

En arrière, les vaisseaux hypogastriques qui le séparent des vaisseaux iliaques externes;

En bas, par l’artère ombilicale ou par un tronc commun à V ombilicale et à l’artère utérine.

Moyens de fixité. — • 1“ Ligament de l'ovaire ou utéro-ovarien (LUo, fig. 4). Il est constitué par un petit faisceau de fibres musculaires lisses réunies en un cordon de 55 millimètres de longueur et de 5 à4 millimètres de diamètre. Les fibres de ce cordon, inséré à l’extrémité supérieure du bord antérieur de l’ovaire, viennent se perdre dans les fibres musculaires de la face postérieure de l’utérus. Il est recouvert parle péritoine de l’aileron postérieur du ligament large.

2“ Ligament tubo-ovarien ou de la trompe. Ce ligament (LTo, fig. 4)

STRUCTURE DE L’OVAIRE

n'est autre chose qu’une frange du pavillon de la trompe qui, plus longue que les autres, s’étend en s’effilant jusqu’à rextrcmitc inferieure du bord anterieur de l’ovaire. Elle est creusée en gouttière et contient dans son épaisseur un faisceau musculaire dont quelques fibres se continuent avec celles de l’ovaire et du ligament utéro-ovarien. Elle joue un rôle important dans la migration de l’ovule et par suite dans la fécondation.

5° Ligament rond postérieur, OM lombo-ovaiien, ou infundihulo-pelvien . Décrit par Rouget, ce ligament, analogue au ligament rond de l’utérus par ses fonctions, ne mérite point par sa forme l’épithète de rond. Il est constitué par une mince lame de tissu musculaire dont les fibres, nées en haut du fascia sous-péritonéal, accompagnent les vaisseaux utéro-ovariens ; arrivées dans le ligament large, elles s’étalent pour doubler son feuillet postérieur et pour se rendre, les internes à la face postérieure de l’utérus, les externes au pavillon de la trompe, et les moyennes plus abondantes au bord inférieur de l’ovaire, dans l’intérieur duquel elles pénètrent, et à l’aileron postérieur de la trompe (Sappcy).

D’après Delbet, le principal moyen de fixité de l’ovaire n’est pas le ligament utéro-ovarien, ni le ligament postérieur, mais « un petit repli du péritoine qui remonte le long du détroit supérieur et qui a toujours du côté droit des rapports intimes avec le méso-iliaque dans lequel il semble se perdre : il loge l’artère et les veines utéro-ovariennes et mérite le nom d’ovaro-pelvien ».

Ainsi fixé, l’ovaire n’en est pas moins mobile; car les ligaments qui le maintiennent vont presque tous s’attacher à des organes mobiles. Toutes les insertions ligamenteuses se rendant à son bord antéro-inférieur, il tourne aisément autour de ce bord comme autour d’un axe. D’auti’c part, les ligaments ovariens ne sont pas tendus. L’application de l’ovaire contre la paroi pelvienne est due surtout à la pression intra-abdominale, notamment au paquet de l’intestin grêle, interposé entre la vessie et l’utérus.

Les dé^ihcements physiologiques de l’ovaire sont fréquents; ils tiennent surtout à des modifications dans la position de l’utérus, par exemple au moment de l’époque menstruelle et surtout de la grossesse. Parmi les déplacements pathologiques, il faut signaler le prolapsus de l’ovaire dans le cul-de-sac postérieur, derrière l’utérus, et les différentes variétés de hernie.

Structure. — Lorsqu’on fend un ovaire du bord antérieur vers le postérieur par une coupe parallèle aux faces de l’organe, on voit (fig. 7) que celui-ci se compose de deux couches : l’une superficielle, blanche, ferme, Homogène : couche corticale ou ovigène', l’autre centrale, rougeâtre, spongieuse : couche médullaire ou bulbeuse.

Ces deux couches n’ont pas la même épaisseur aux différents âges.

Chez le fœtus de trois mois, la couche médullaire est réduite au simple pédicule vasculaire de l’ovaire. La couche corticale constitue presque à elle seule l’ovaire. Vers sept ans, les deux couches ont une épaisseur à peu près égalé. La couche médu aire se développe ensuite de plus en plus : chez les femmes âgées, elle constitue presque exclusivement l’ovaire.

STRUCTUuE DE L'OVAIRE.

Les anciens décrivaient à l’ovaire trois couches :

1“ Une enveloppe séreuse;

2“ Une tunique albuginée analogue à l’albuginée du testicule;

5“ Une substance spongieuse.

Grâce aux travaux de Sappey, de Schrœn, de Waldeyer, de de Sinéty, de Math. Duval, de Slaviansky, etc., la structure de l’ovaire est aujourd’hui bien connue.

Une coupe faite du bord libre au hile montre que l’ovaire est formé pai' trois couches :

1“ Une couche épithéliale (séreuse des anciens);

2° Une couche ovigène (albuginée des anciens) ;

3° Une substance médullaire ou bulbeuse.

1“ Gauche épithélialé. Le revêtement épithélial de l’ovaire diffère de celui du péritoine. A l’œil nu on voit cette séreuse s’arrêter suivant une ligne finement dentelée au niveau du hile. Tandis que la séreuse est lisse et brillante, l’ovaire présente un aspect mat.

Les cellules épithéliales qui revêtent l’ovaire, faciles à détacher par le raclage, sont cubiques et surtout cylindriques (Sappey); elles diffèrent par conséquent des grandes cellules plates de l’épithélium pavimenteux simple du péritoine. Cette simple couche de cellules cylindriques est le vestige de l’épithélium germinatif de la cavité pleuro-péritonéale embryonnaire.

2“ Couche ovigène ou ovigère (Math. Duval). Sappey, Schrôn, Waldeyer ont montré les premiers que cette couche, qui mesure 1 centimètre à 1 centimètre et demi sur la femme adulte, constituait la partie essentielle de l’ovaire.

Il existei’ait pourtant, d’après Henle et Balbiani, une mince couche albuginée, composée de fibres de direction différente, et interposée entre la couche épithéliale et la couche ovigène : c’est la fausse albuginée.

La dénomination de couche ovigène, pour désigner la partie qui contient les ovules, n’est guère meilleure que celle de couche glandulaire qui lui était autrefois donnée; en effet, ces ovules ne sont pas des produits de séci’étion, mais des éléments vivants dont l’origine est indépendante de l’ovaire (Rouget). Aussi Math. Duval, voulant montrer que l’ovaire n’est qu’un lieu de dépôt des ovules favorable à leur développement, donne-t-il à cette couche le nom de couche ovigère.

Examinée chez une jeune fille un peu avant la puberté, elle a une épaisseur de 1 millimètre. Elle est composée par une trame fibreuse, dont les mailles plus serrées à la superficie se confondent, à la face profonde, avec les élément conjonctifs du bulbe; on n’y rencontre pas défibrés musculaires lisses.

Les mailles de cette couche contiennent les ovisacs ou follicules de de Graaf, tassés les uns à côté des autres.

Chaque ovaire contient plus de 500 000 ovisacs (Sappey).

Ovisacs. — Ceux-ci, à cette époque de la vie, se présentent sous l’aspect de petits corps sphériques 50 à 40 [a de diamètre (fig. 7, Fd).

Dans l’ovisac se trouve V ovule (fig. 7, Ov.), que nous étudierons plus loin en détail et qui mesure alors en moyenne 19 pi. Cet ovule primordial

OVAIRES

est entouré d’une simple couche de cellules qui formera plus tard la menbrane granuleuse. Depuis la naissance jusqu’à la puberté, l’aspect de la couche ovigère ne se modifie pas. Les ovisacs ont tous le même volume et la meme structure.

La puberté amène dans cette dernière des modifications très importantes.

A la puberté et pendant toute la durée de la vie génitale, un certain nombre d ovisacs se développent, et subissent un accroissement de volume variable. La couche ovigère devient alors irrégulière, bosselée par sa face profonde. Cette irrégularité tient à ce que les ovisacs, augmentant de volume.

Fig. 7. — Coupe de l’ovaire transversale et parallèle à ses faces.

V O, Vaisseaux ovariens. Ci, Corps jaune. CO, Couche ovigère. Fm, Follicule arrivé à malunti prêt à se rompre. Fd, Follicule en voie de développement. Ov, Ovide.

refoulent le stroma de la portion bulbeuse de l’ovaire et s’y enfoncent. Ce développement de certains follicules est le résultat de profonds changements anatomatiques, tant de la paroi de l’ovisac que de son contenu.

Parois. — La paroi du follicule (theca folliculi) se compose (fig. 8) : ■1“ d’une couche externe ou fibreuse', 2“ d’une coMc//e fn/ente de nature conjonctive; 3° d’une membrane propre (Slaviansky).

1“ La couche externe, formée de tissu conjonctif condensé (fig. 8, Fe) est confondue extérieurement avec le stroma de l’ovaire, dont elle ne diffère que par sa laxité plus grande et sa richesse en éléments cellulaires;

2“ La couche interne (fig. 8, Fi) présente une structure réticulée analogue au tissu caverneux des ganglions lymphatiques. Le follicule semble donc plongé dans un vaste lac lymphatiques cloisonné. Les réseaux vasculaires n’existent pas au niveau de la partie périphérique du follicule qui, à la naissance, fait saillie à la surface de l’ovaire (His). C’est à ce niveau qu’il

üVAlIiES

existe sur la paroi de Tovisac une surface Ijlanchàtre, le stigma, qui va être le siège d’une déchirure au moment de la déhiscence du follicule ;

3“ Slaviansky a réussi à démontrer, à l’aide du procédé d’imprégnation à l’argent, qu’une couche endothéliale, formée de cellules cylindriques, tapissait la face profonde de la couche interne réticulée.

Contenu. — Les cellules épithéliales du follicule se multiplient heaucoup et remplissent le follicule augmenté de volume. L’ovule est toujours entouré par un certain nombre d’entre elles. Mais le follicule, plein jusqu’ici, va se creuser d’une cavité.

En elfct, les cellules les plus centrales de l’épithélium folliculaire se ramollissent, s’agglutinent ; leur noyau disparaît, et leur protoplasma se liquéfie (Waldeyér).

Le liquide, liquo7' follicnli,cst constitué par de la paralbumine (Scherer) (fig. 8, A).

Les cellules non liquéfiées se déposent en plusieurs couches irrégulières, à la face profonde de la membrane propre, et constituent la membrane granuleuse (fig. 8, Mg). Elles sont plus nombreuses en un point, et forment par leur amas un épaississement; disejue on cumulus proliger (fig. 8, CP) au centre duquel se trouve V ovule 0.

On observe parfois dans l’intérieurde la vésicule de de Graaf

Mes tractus de cellules épithéliales qui partent du disque proligère et vont rejoindre la paroi : ce sont les rétinacles (fig. 9, B).

L’existence du cumulus pr^oliger est loin d’ètre constante; elle serait même rare d’après les recherches récentes de Luquet et de Paladino. Gastel' fait remarquer que l’existence du cumulus proliger est souvent due à un artifice de préparation; les figures 9 et 10, que nous empruntons à la thèse ■de Gastel, représentent des coupes d’un ovaire de lapine inclus dans la paraffine : « Toutes les cellules sont donc à leur place. L’ovule est au centre et la granuleuse pariétale adhère à l’ovulaire par de minces tractus décrits par Dubarry sous le nom de retinacula. C’est la disposition que l’on rencontre presque toujours. » (Gastel.)

Les ovisacs en se développant atteignent le volume d’un grain de millet, d’un grain de chènevis, d’un petit pois; ils sont d’autant plus développés qu’ils sont plus profonds; ce n’est qu’après avoir fait saillie dans la portion ■médullaire qu’ils deviennent superficiels avant de se rompre.

Fiff. 8. ■