BASSINS VICIÉS TAR DÉVIATIONS RACIHDICNNKS

b. En avant : lordose;

c. Sur le côté (droit ou gauche) : scoliose. Le sens de la déviation est indiqué par la convexité; il u’y a que Delpech (de Montpellier) qui ait donné la concavité comme point de repère pour nommer la déviation. Ainsi lorsque la convexité d’une déviation latérale se trouve à droite, on dit qu’il y a scoliose droite.

De plus chaque déviation de la colonne vertébrale porte le nom de la '’égion au niveau de laquelle elle siège, d’où les dénominations de cyphose lombo-sacrée, lordose lombaire, scoliose dorsale, etc.

Nous verrons pour chaque déviation par quel mécanisme elle modifie la direction et même les dimensions du bassin. D’une manière générale, c’est en déplaçant le centre de gravité qu’agit la déviation rachidienne : cette action est d’autant plus marquée que la déviation siège dans une région plus rapprochée du bassin et se produit à un âge plus jeune. Ainsi une lésion siégeant dans la colonne dorsale et ne survenant que vers l’âge de douze ou quinze ans n’a qu’une action bien faible sur le bassin.

Dans la cyphose, le centre de gravité se trouve déplacé en arrière et reporté en arrière de la ligne bi-fémorale. Le bassin — et tout particulièrement le sacrum — bascule en arrière de telle sorte que sa partie supérieure s’éloigne et que son extrémité inférieure se rapproche de la symphyse du pubis (fig. 251). Il y a donc agrandissement du détroit supérieur et rétrécissement du détroit inférieur.

Les effets inverses se produisent dans la lordose : le centre de gravité se trouve reporté en avant; le bassin bascule et devient plus vertical; la base du sacrum s’enfonce de telle sorte que le détroit supérieur se rétrécit et que le détroit inférieur s’agrandit.

Dans la scoliose, il n’y a pas d’inclinaison latérale du bassin, les deux fémurs ayant la même longueur ; mais le centre de gravité se trouvant déplacé à droite ou à gauche suivant le sens de la déviation, le poids du corps est inégalement transmis : le sacrum se trouve serré, comprimé du côté qui supporte la plus grande partie de ce poids. Ainsi une scoliose gauche amène un arrêt de développement du sacrum de ce côté : le bassin est moins développé, il est asymétrique.

Lorsqu’en se rappelant ces règles générales on examine un certain nombre de squelettes dont la colonne vertébrale est plus ou moins déformée, on voit que certains bassins n’ont point subi les déviations prévues : tel bassin chez une cyphotique présente une direction normale ou même est en antéversion, tel autre chez une lordosique est reporté en arrière, etc.

A quoi tiennent ces particularités? Tarnier, dans son cours de 1886, en a magistralement fait ressortir les causes : toute déviation de la colonne vertébrale est généralement accompagnée d’une déviation en sens inverse {courbure de compensation) qui en corrige plus ou moins les effets au point de vue de la statique.

Tantôt cette courbure de compensation est incomplète : on trouve alors des déviations et des déformations du bassin en rapport avec la déviation rachidienne initiale.

I!ass:ns viciés par déviations rachidiennes.

Pii

Tantôt la courbure de compensation est complète, c’est-à-dire qu’elle corrige exactement les ell'ots de la déviation première : le bassin est normal. — Enfin, dans des cas plus rares, la courbure de compensation est exagérée ; c’est elle qui produit les déviations du bassin que l’on constate.

Ces données s’appliquent aux trois groupes de déviations : ainsi pour la cyphose et la lordose, lorsqu’on veut se rendre compte de l’inclinaison du bassin, « il faut, dit Tarnier, rechercher la ligne hi-fémorale, la prolonger en haut ; prendre d’autre part le centre de gravité et voir quelle est sa situation par rapport au plan hi-lémoral. — S’il passe juste au niveau de la ligne hifémorale, le bassin ne bouge pas; s’il passe en avant, le bassin devient vertical; s’il passe en arrière, le bassin devient horizontal. »

Nous allons étudier les cas dans lesquels il existe une déviation de la colonne vertébrale sans lésions de rachitisme.

A. Scoliose. — Elle survient généralement à un âge où le squelette a acquis presque tout son développement, où le bassin ne peut guère être influencé par cette déviation de la colonne vertébrale, alors même quelle est très accusée et produit une difformité considérable.

Cette scoliose sans rachitisme se reconnaît d’après les renseignements fournis par la malade et d’après l’ahsence de déformations des membres, en particulier des membres inférieurs, qui paraissent d’autant plus longs que la taille est plus petite par suite de l’incurvation de la colonne vertébrale.

Les déformations du bassin qui en résultent sont peu marquées : d’après ce que nous avons dit des courbures de compensation, si la déviation scoliotiquo est suffisamment compensée par une scoliose de sens inverse, le poids du corps est régulièrement transmis. Le bassin est normal.

Si, au contraire, la colonne lombaire est fortement déviée d’un côté, il existe un léger aplatissement du côté correspondant; le bassin est un peu asymétrique, la symphyse pubienne est légèrement déviée du côté opposé.

Il faut pratiquer le toucher avec grand soin et explorer alternativement l’une et l’autre moitié du bassin pour reconnaître cette asymétrie ; c’est dire que le plus habituellement elle est peu accusée et n’influe pas d’une manière appréciable sur la marche du travail.

Certains auteurs mettent en doute l’existence de la scoliose non rachitique. C’est ainsi que, dans sa thèse, R.Patay* conclut de l’examen d’un certain nombre de squelettes et de bassins que la scoliose « qui se développe dans les cinq premières années comme celle qui apparaît plus tai'd de sept à douze ans, ont la même origine qui est le rachitisme ». Il s’appuie d’ailleurs sur l’opinion de Kirmisson, qui considère certaines scolioses des adolescents comme une manifestation tardive du rachitisme vertébral. Voici, d’après R. Patay, les principaux caractères anatomiques du bassin vicié par la scoliose d’origine rachitique ayant par exemple sa convexité à gauche. Le bassin est en rétroversion ; l’aileron sacré du côté gauche a subi un arrêt de développement; le sacrum est dévié en arrière et latéralement du côté opposé à la scoliose lombaire. Le fond de la cavité cotyloïde du côté gauche a pénétré

* De la scoliose au point de vue obstétrical. R. Patay, Th. Paris, 1895

OjO DASSIN CYPlIOTiyUZ.

dans le bassin (d déformé le détroit supérieur de telle sorte que le diamètre oblique gauche est plus court que le normal. La symphyse pubienne est déjetée à droite. « Le détroit supérieur a la forme d’un cœur de carte à jouer, mais d’un cœur dont toute la partie gauche, aussi bien en arrière qu’en avant, serait rétrécie. »

V excavation est également rétrécie, surtout d’avant en arrière. Au détroit inférieur, il y a élargissement du côté qui est aplati au détroit supérieur. Cet élargissement est très marqué dans certains cas, mais peu marqué ou nul dans d’autres.

Cette description montre que si, chez certaines femmes scoliotiques, il existe des déformations notables du bassin, celles-ci ne se produisent qu’autant que le bassin est lui-même touché par le rachitisme. La caractéristique d’un tel bassin est d’ètre asymétrique avec aplatissement du côté correspondant à la convexité de la courbure lombaire.

B. Lordose. — La lordose, en tant que déviation primitive et unique de la colonne dorsale, ne change guère les diamètres du bassin, elle en modifie seulement la direction en le rendant plus ou moins vertical ; mais ici encore il faut tenir compte des courbures de compensation qui corrigent cette inclinaison vicieuse du bassin.

Lorsque la lordose produit une antéversion très marquée du bassin, il faut faire soulever le siège de la femme pour pratiquer le toucher ; c’est aussi en modifiant la direction du bassin qu’on facilite beaucoup l’accouchement.

C. Cyphose. — L’influence de la cyphose sur le bassin est beaucoup plus importante que celle de la scoliose et de la lordose, parce qu’elle est généralement produite par une lésion plus ou moins grave de la colonne vertébrale {mal de Pott par exemple) et surtout parce qu’elle produit des déviations très marquées du bassin.

Elle peut ne déterminer qu’une modification insignifiante dans la direction du bassin qu’elle rend plus ou moins horizontal suivant les cas; mais ce qui est autrement important, c’est que la cyphose, en entraînant la bascule de la partie supérieure du sacrum en arrière, crée une déformation pelvienne très manifeste : elle produit le bassin ctjphotique, ou bassin en entonnoir, caractérisé surtout par le rétrécissement du détroit inférieur.

C’est grâce aux travaux de Rokitansky (1858), de Breisky (1865), de Neugebauer (1863), de Bailly, de Chantreuil, de Léopold, de Duncan, d’Hirigoyen, de Treub, etc., qu’on connaît les principaux caractères du bassin cyphotique. — Rokitansky, en examinant au Musée de Vienne des squelettes atteints de cyphose, constata que le détroit inférieur avait subi un rétrécissement notable, surtout dans le diamètre transversal, et que la déformation du bassin était d’autant plus accusée que la cyphose était plus voisine de la région sacrée.

Le mécanisme d’après lequel se produisent les déformations du bassin cyphotique a été bien vu par Breisky. Le bassin cyphotique résulte de ce que le sacrum prend part à la compensation d’une cyphose lombaire : le sacrum subit dans son inclinaison et dans sa forme des modifications qui sont

BASSIN CYPIIOTIQUE

fl’autant plus considérables que la cyphose se rapproche plus du sacrum. L’inclinaison est due à la torsion de cet os suivant un axe horizontal allant d’une articulation sacro-iliaque à l’autre, la partie supérieure du sacrum sô porte en arrière, son extrémité inférieure en avant.

Par suite de la bascule du sacrum en arrière, les ligaments interiémoraux se trouvent tendus, de telle sorte que par leur partie inférieure' les es iliaques se rapprochent, tandis qu’ils s’écartent à leur partie supérieure; par suite de l’ampliation d’avant en arrière du détroit supérieur, par suite du rétrécissement du détroit inférieur, le bassin prend la îorme d’un entonnoir. Breisky a en outre montré que la viciation pelvienne est influencée par le siège et l’intensité de la cyphose et par la forme qu’avait le bassin à l’époque où la cyphose s’est produite.

P. Budin‘a insisté sur ce fait que, dans le bassin cyphotique, le rétrécissement ne porte pas toujours sur les diamètres (habituellement le bi-ischiatique, quelquefois le coccypubicn) du détroit inférieur ; exceptionnellement les deux épines sciatiques sont â'op rapprochées l’une de l’autre et créent ainsi un rétrécissement de la partie moyenne de l’excavation.

La cyphose de la partie supérieure de la colonne vertébrale a une action insigniliante sur le bassin ; c’est seulement lorsqu’elle siège dans la région dorso-lombaire et surtout dans la région lombo-sacrée qu’elle détermine des déformations notables ; le mal de Pott survenant dans la première enfance a surtout une influence marquée.

Voyons les modifications apportées au squelette par la gibbosité cyphotique, suivant qu’elle siège au niveau de la région dorso-lombaire ou de la région lombo-sacrée.

1® Cyphose dorso-lombaire. — La partie supérieure du sacrum est reportée en haut et en arrière ; à ce niveau sa face antérieure forme avec les dernières vertèbres lombaires une surface un peu convexe ; en bas, au contraire, le sacrum forme avec le coccyx une concavité qui rend cet ob saillant en avant, de telle sorte que de haut en bas la face antérieure du sacruni est faiblement courbée en S italique et quelle présente une augmentation de longueur.

En arrière la hauteur du sacrum n’est pas augmentée; les ailerons sont

Fig. 411. — Bassin cypliotique vu par en haut.

La forme en entonnoir de l'e.vcavation est bien visible. (Stadfeldt.)

‘ Progrès médical, 15 doc. 1838.

BASSIN CYPIIOTIQUE.

très saillants en avant. Le bassin est en rétroversion légère. Les diamètres

du détroit supérieur sont agrandis, notamment le diamètre antéro-postérieur; au niveau du détroit inférieur, les diamètres sont diminués, surtout le diamètre transverse.

Les os iliaques semblent avoir tourné autour d’un axe antéro-postérieur passant par le fond des cavités cotyloïdes : il résulte de ce mouvement d’inclinaison latérale que les fosses iliaques sont éloignées l’une de l’autre et que les tubérosités ischiatiques et les épines sciatiques sont rapprochées. De plus les os iliaques sont allongés d’avant en arrière et la ligne innominée présente une courbure moins accusée que d’ordinaire. Les épines iliaques antéro-inférieures sont développées; la crête iliaque ne présente plus la forme d’un S. Quant au pubis, l’angle souspubien est plus aigu qu’à l’état normal; les surfaces articulaires sont plus rapprochées en bas qu’en haut. Les branches ischio-pu-

Fig. 412. — Schéma pour montrer l’in- ^ ^

fluence de la cyphose sur la configu- biennes sont reportées en amère.

ration du bassin.

Le sacrum S bascule en arrière {ÿ) par son extrémité supérieure de telle sorte ^ queson extrémitéinférieureO, devientC .

cyphose siège au niveau de la région lombo-sacrée, les déformations du sacrum et du bassin sont encore plus accusées.

Le sacrum est diminué de volume : sa largeur est moindre que d’habitude, tant au niveau du détroit supérieur que des premiers trous sacrés. La concavité est moins accusée. Les trous sacrés sont petits et paraissent disposés irrégulièrement ; sur les parties latérales, le sacrum est plus mince et moins large qu’habituellement; au lieu d’avoir sa largeur maxima au niveau du détroit supérieur, c’est au niveau des premiers trous sacrés qu’existe cette plus grande

2“ Cyphose lombo-sacrée, — Quand la

Fig. 413. — Bassin vicié par cyphose lombo-sacrée.

largeur. En arrière la convexité du sacrum est moins accusée que d’ordinaire.