DES ANOMALIES DE L'EFFORT

d’une manière réflexe la femme à pousser-, cet effort prématuré n’est pas sans inconvénient. L’action des muscles abdominaux venant se joindre à celle du muscle utérin, triomphe trop rapidement de la résistance olVerte par l’orifice utérin, qui se déchire quelquefois dans une assez grande étendue : aussi ne faut-il jamais laisser la femme faire des efforts et pousser, sans s’être assuré que la dilatation est suffisante ou mieux complète.

Chez quelques parturientes, la contraction des muscles abdominaux, V effort, n’est pas prématuré, mais il est trop énergique; c’est surtoutchez les femmes qui ont une exagération de la contraction utérine que l’on observe ce phénomène : il a pour résultat de produire l’accouchement trop rapide avec ses conséquences. — Habituellement elles n’ont guère d’importance : la femme a passagèrement un peu d’accélération du pouls, un peu d’anhélation; quelquefois l’utérus, trop rapidement débarrassé de son contenu, se contracte mal; d’où hémorrhagie qui distend la cavité utérine.

Dans certains cas exceptionnels, sous l’influence des efforts exagérés de la femme, on a noté de l’emphysème sous-cutané, qui se produit au niveau de la région du cou, par suite de la rupture des vésicules pulmonaires. Cet emphysème peut s’étendre à la partie inférieure de la face, au niveau du thorax : on le reconnaît à la crépitation gazeuse que l’on sent en promenant le doigt sur les régions envahies. C’est un accident qui s’observe plutôt chez les primipares que chez les multipares : il est généralement sans gravité : l’emphysème disparaît au bout de 5 à 6 jours. Ce n’est que lorsqu’il reste localisé au poumon que l’on peut observer des phénomènes graves d’asphy.xie.

Plus rares encore que cet emphysème sont les fractures du sternum que l’on a observées à la suite des efforts de l’accouchement.

Au lieu d’observer l’exagération de l’effort, il est plus commun de voir une insuffisance de V effort cpii a d’autant plus d’inconvénients qu’elle vient habituellement se surajouter à l’insuffisance de la contraction utérine. C’est chez les femmes grasses, à travail lent, que l’on observe ces efforts insuffisants qui n’amènent que difficilement l’expulsion spontanée du fœtus ; d’autre part, les femmes dont l’utérus a été surmené, surdistendu par des grossesses répétées, ont souvent en même temps une éventration considérable qui ne permet point les efforts suffisants. 11 est alors fort utile de suppléer à la brèche de la paroi abdominale en appliquant à plat les deux mains au niveau de l’éventration : l’effort en devient immédiatement plus efficace.

Signalons seulement les cas où, la paroi abdominale étant normale, l’effort est gêné par une affection cardio-pulmonaire qui ne permet pas de le soutenir et de le prolonger ; l’asystolie survient rapidement et il est alors indiqué de terminer par une application de forceps.

Les opérations abdominales pratiquées avant la grossesse ou avant l’accouchement gênent-elles l’effort? Généralement non; s’il n’y a pas d’éventration post-opératoire très étendue, l’effort se fait avec toute son efficacité. Ce n’est que dans les cas où il existe une éventration considérable que la femme pousse mal et qu’il est parfois utile de recourir au lorceps chez une femme qui avait accouché plusieurs lois spontanément avant l’opération.

DYSTOCIE CAUSEE PAR LE COL DE L’UTERUS.

Il DYSTOCIE CAUSÉE PAR LE COL DE L’UTÉRUS

Pour que l’accouchement se termine par les voies naturelles, il faut d’abord que le col de l’utérus s’eflace, puis que l’orifice utérin se dilate d’une manière suffisante pour permettre le passage du fœtus. Dans certains ras ces deux phénomènes importants de l’accouchement ne se produisent qu’avec une extrême lenteur ou même n’arrivent pas à se produire complètement.

Tout en leur accordant une influence bien inégale, nous allons étudier les principales causes qui empêchent l’elfacement du col :

1“ V ohlitéralion du col; 2® les ditlerentes variétés de rigidité-, 5® les lésions cancéreuses .

C’est à dessein que nous ne parlons pas de l’influence des déviations du col; car s’il est manifeste que, dans certains cas où le col est fortement dévié sur les côtés ou en arrière, la dilatation progresse lentement, il est non moins évident que ces déviations du col ne sont que secondaires à des déviations du corps : pour que la marche du travail soit régulière, ce n’est point le col qu’il faut essayer de redresser directement, mais bien le corps de l’utérus. 11 est toutefois utile, lorsqu’on a constaté une mauvaise direction du col de l’utérus, d’essayer de le ramener dans Taxe : assez souvent au cours du travail lorsqu’on constate que l’orifice utérin, dévié en ari'ière, ne se dilate pas, il suffit d’en accrocher la partie antérieure avec le doigt de manière à le ramener en avant. La dilatation marche alors rapidement.

Dans certains cas la déviation du col en avant ou en arrière ne tient point à la déviation du corps, mais à une ampliation localisée du segment inférieur, aune ampliation sacciforme ; ici encore la déviation du col n’est que secondaire.

Nous signalerons simplement les œdèmes que Ton observe du côté du col et en particulier au niveau de la partie antérieure de l’orifice utérin. Ces lésions se présentent dans deux conditions : 1® ou bien dans les positions postérieures, lorsque la tête mal fléchie vient, par sa partie frontale, comprimer le tissu utérin contre la paroi osseuse; 2® ou bien dans les bassins petits, lorsque la femme, en faisant des efforts avant la dilatation complète, pousse la tête fœtale qui comprime l’orifice utérin pincé entre elle et la paroi du bassin. Il faut éviter que cet œdème n’augmente, et, dès que la chose est possible, on essaie avec l’index recourbé de maintenir ce bourrelet œdémateux pendant la contraction utérine et de le faire glisser par-dessus la tête fœtale.

Dans certains cas où l’œdème est très accusé, il se développe, dans l’épaisseur de la portion œdématiée, des ruptures vasculaires, qui donnent naissance à des épanchements sanguins : s’ils viennent à se rompre, il se produit une hémorrhagie généralement légère.

4“ Oblitération du col. — Ce sont des faits bien e.xceptionnels que ceux dans lesquels il y a agglutination de l’orifice externe (Nægele), et surtout