RIGIDITÉ DU COL DE L’UTÉRUS

que les contractions utérines sont insuffisantes, mal dirigées, ou annihilées par un obstacle mécanique à l’engagement du fœtus ».

11 Y a lieu de se demander dès maintenant si la presque totalité des cas de rigidité anatomique ne rentrent pas précisément dans cette catégorie de faits dont Cazeaux et ïarnier veulent les séparer.

C’est assez l’avis de Barnes qui dit : « La rigidité du col est plus rare

yiç. 427. — Fragment ae tissu utérin détaché dans un cas de rigidité du col. (D’après nature.)

/ta centre de la pièce se trouve un orifice arrondi qui est l'orifce utérin en voie de dilatation.

qu’on ne le suppose généralement; très fréquemment si l’orifice ne se dilate pas, c’est que la partie qui se présente ne pèse pas sur lui; mais si les membranes sont rompues prématurément et que la partie qui se présente presse directement sur l’orifice avant que la dilatation ait commencé, elle amène le spasme annulaire. »

Doléris* est un peu du même avis, puisqu’il rejette la variété anatomique, faisant remarquer avec raison que dans les cas décrits par les auteurs les cols

* Des fausses rigidités du col utérin pendant V accouchement Kouv. Arch. d'Obst. et de Cjn., 1885.

DIAGiNOSTIC DE LA RIGIDITÉ DU COL DE L’UTÉRUS.

étaient malades, ou bien transformés pendant le travail par la marche lente de l’aceouchement.

A l’heure actuelle il faut distraire des faits décrits sous le nom de rigidité du col tous ceux dans lesquels le col ne se dilate pas, non parce qu’il résiste, mais parce qu’il y a inertie utérine, défaut de contraction de Tutérus.

Il faut également distraire les cas qu’on observait <à l’époque où on administrait l’ergot de seigle au moment du travail : l’ergot produisait non seulement la contracture de l’orifice externe, mais la tétanisation de tout le muscle utérin.

En relisant les observations publiées de rigidité de l’orifice utérin, on note que presque toujour.s l’un des facteurs qui contribuent à la dilatation de l’orifice est en défaut. Tantôt il y a rupture prématurée des membranes ou bien défaut d’engagement du fœtus, rétrécissement du bassin, présentation vicieuse, insertion du placenta sur le segment inférieur, etc.

En analysant avec soin les faits, on peut voir que les deux états du col décrits sous les noms de rigidité anatomique et de rigidité spasmodique tiennent surtout à une anomalie dans le mécanisme physiologique de la dilatation; par suite de la rupture prématurée des membranes par exemple, la tête fœtale appuie sans interposition sur le segment inférieur et produit ainsi un œdème, une infiltration sanguine de toute la portion du col située au-dessous de la zone de compression.

Ce sont là les faits de rigidité anatomique pour lesquels les recherches de Boufié de Saint-Biaise cl de Wallich ont montré qu’il n’y avait point do lésion organique. Dans d’autres cas, l’orifice utérin ne s’infiltre pas. mais, par suite du défaut d’efficacité de la contraction utérine, la dilatation reste stationnaire. Tolcdo, dans sa thèse* faite sous l'inspiration de Wallich, conclut d’une manière analogue :

1“ Il est une série de faits décrits sous le nom de rigidité du col qui ne répondent pas à une modification de texture de cet organe cnlrainant un trouble dans sa fonction ;

2“ Dans la plupart des faits dans lesquels on aurait localisé la dystocie dans une lésion primitive du col, on trouve l’explication de ces phénomènes dans l’absence d’un des facteurs habituels de la dilatation;

5“ Parmi ces facteurs le défaut de contractions utérines parait jouer le principal rôle : l’inertie caractérisée par l’irrégularité et l’insuffisance des douleurs explique le plus souvent cette sténose momentanée du col.

Diagnostic. — Lorsque chez une femme le travail marche lentement ou péniblement, il ne faut point se hâter d’incriminer le col comme créant obstacle et retardant la dilatation. C’est souvent dans une anomalie provenant de l’utérus, du bassin ou du fœtus, qu’il faut chercher la véritable cause de celte forme lente de l’accouchement.

Quand on constate par le toucher qu’en même temps que la dilatation

* Sur la rigiilitc ilu col de ITUcrus pendant le travail de l'accoucliomeiit [Étude analytique et cn'n’ÿue). Juan 1. Tolcdo. Thèse Paris, 1890.

TRAITEMENT DE LA RIGIDITÉ DU COL DE L'UTERUS. dl7,

reste stationnaire, l’orifice utérin présente les caractères indiqués par les auteurs comme caractérisant la rigidité anatomique ou spasmodique, il ne iaut pas se hâter d’en conclure que c’est le col qui est la cause du défaut de progression du travail; il faut rechercher avec grand soin par un examen méthodique ce qui peut causer cet état du col et considérer par conséquent la rigidité non pas comme primitive, mais presque toujours comme secondaire.

Pronostic. — Le pronostic de la rigidité du col varie suivant que les phénomènes qui la caractérisent sont plus ou moins accusés, et surtout suivant l’époque du travail à laquelle ils apparaissent. Si, malgré un certain état de rigidité, la dilatation progresse, mémo lentement, le pronostic n’a rien d’inquiétant ni pour la mère ni pour le fœtus.

Au contraire, lorsque la dilatation est peu avancée, et que la rigidité vient à se produire, la vie du fœtus se trouve compromise si les contractions fortes et rapprochées viennent à chaque instant troubler la circulation fœtoplacentaire. Le fœtus souffre d’autant plus facilement en pareil cas que presque toujours les membranes sont rompues prématurément : le liquide amniotique se colore, le fœtus ne tarde pas à succomber. On peut voir se déclarer les phénomènes de putréfaction intra-utérine qui forcent l’accoucheur à intervenir.

C’est cette complication qui rend le pronostic sérieux pour la mère. Il peut l’être également d’une autre manière lorsque des solutions de continuité viennent à se produire, soit au niveau du segment inférieur, soit au niveau du col.

Traitement. — Ce que nous avons dit de l’influence de la rupture des membranes sur la rigidité du col indique suffisamment qu’il ne faut jamais lompre artificiellement les membranes au début du travail, à moins qu’il n’existe l’une des indications formelles dont nous avons parlé à propos de la rupture artificielle des membranes.

Que convient-il de faire lorsqu’au cours du travail on constate - que le col devient rigide, et que sa dilatation reste stationnaire? Nous ne citerons que quelques-uns des moyens employés, ceux qui nous paraissent le plus efficaces. Lorsque la rigidité semble causée par le défaut de contractions de l’utérus, par l’inertie, on a recours aux bains chauds prolongés et tout particulièrement aux injections vaginales chaudes à 48 degrés.

Si, au contraire, les contractions utérines sont fortes, répétées, douloureuses, on emploie avec succès les calmants, par exemple les injections hypodermiques de morphine, les opiacés à l’intérieur, les lavements de chloral, et surtout les inhalations de chloroforme qui, maniées avec prudence, peuvent régulariser les contractions utérines et favoriser la dilatation de l’orifice.

On doit surtout éviter de pratiquer trop souvent le toucher et de vouloir avec les doigts hâter la dilatation, ce qui n’a le plus souvent d’autre résultat que d’augmenter la contracture de l’orifice utérin et de l’organe tout entier. Dans la majorité des cas, il faut se rappeler que la rigidité n’est que temporaire et qu’une meilleure orientation de la partie fœtale, qu’une

97i RIGIDITÉ DU COL DE L’UTÉRUS.

meilleure direction de la contraction utérine peuvent rapidement en triompher.

Dans certains cas cependant, l’état général de la mère se traduisant surtout par une élévation de température, l’état de souffrance du fœtus, incitent l’accoucheur à intervenir. Nombre de moyens sont à sa disposition; il va de soi que, lorsque le fœtus est mort, le procédé le plus simple consiste à pratiquer le broiement de la partie fœtale qui, ainsi réduite, sert comme agent de dilatation de l’orifice de dedans en dehors.

Lorsque le fœtus est vivant, on peut recourir soit à l’écarteur de Tarnier, soit au ballon dilatateur de Darnes ou de Champetier de Ribes.

L’emploi des incisions du col est encore controversé : il n’y faut recourir que lorsque les autres moyens de dilatation ont échoué; on glisse alors entre l’index et l’orifice utérin un bistouri boutonné avec lequel on pratique un débridement de quelques millimètres. On fait ainsi cinq ou six incisions multiples sur le pourtour de l’orifice.

Dans un certain nombre de cas, ces débridements ont pour résultat immédiat de faire progresser d’une manière très rapide la dilatation; ils ont l’inconvénient de s’étendre parfois au segment inférieur de l’utérus et de produire ainsi des déchirures étendues qui peuvent être mortelles, soit qu’il en résulte une hémorrhagie abondante, soit qu’elles créent des voies faciles à l’infection. Malgré ces inconvénients, Durhssen a cependant préconisé ces incisions profondes allant de l’orifice utérin jusqu’à l’insertion sur le col, incisions qu’il suture immédiatement après la délivrance ; cette manière de faire est condamnée par la plupart des accoucheurs français.

Dans certains cas, la non-dilatation de l’orifice utérin et, par suite, sa rigidité secondaire proviennent d’wn rétrécissement du bassin qui retient la tête élevée et l’empêche d’appuyer sur l’orifice utérin. Lorsqu’il semble qu’il y a une notable disproportion entre les dimensions du bassin et celles du tœtus, n’est-il pas sage, comme Pinard et Zweifel l’ont fait avec succès, desectionner la symphyse du pubis, ce qui permet à la dilatation de l’orifice de se produire assez rapidement?

Dans les cas rares où l’accouchement a été précédé du détachement et de l’expulsion d’une certaine zone du tissu utérin, il faut tamponner avec soin le vagin et redoubler de soins antiseptiques.

3® Rigidité pathologique. — 11 faut comprendre dans cette variété de rigidité du col de l’utérus toutes les affections néoplasiques, inflammatoires, traumatiques, qui viennent à modifier la texture du col et dont les altérations s’opposent plus ou moins complètement à la dilatation de l’orifice.

Nous rangeons dans ce groupe les cicatrices consécutives à des accouchements antérieurs ou à des opérations chirurgicales ; ces cicatrices retardent la dilatation de l’orifice utérin. 11 est rare qu’elles soient suffisamment résistantes pour nécessiter des débridements. Les cautérisations de la cavité cervicale, en particulier avec le chlorure de zinc, peuvent amener une atrésie de cette cavité qui gêne beaucoup la dilatation.

Deux variétés importantes de rigidité pathologique du col sont constituées par des lésions déterminées par la syphilis et par le cancer au niveau du col.

lUGIDITË Syi’IlILITIQUE DU COL DE L’UTÉRUS.

Riffidité sjphiliiique. — L’influence de la syphilis sur la consistance du col n’est guere connue que depuis une vingtaine d’années; entrevue vers 1868 par Putégnat, elle a été signalée à nouveau dans les observations de Chiarleoni, de Chiara et Martinetli (1885), de Wciponer (1870); en 1884 ei 1885, Doléris et son élève Mme Mesnard ont publié des travaux sur les l'apports de la syphilis et de la rigidité du col utérin pendant le travail de l’accouchement. Fasola a publié une importante observation démontrant une variété rare : la sclérose généralisée du col d’origine syphilitique. Signalons également une leçon de Maygrier sur ce sujet*.

La syphilis peut produire des altérations du col de deux manières différentes, soit par suite de la présence de l’accident initial, du chancre induré sur le col, soit parce que des plaques muqueuses, des gommes, ont pu envahir cette région. 11 est rare que le tissu cicatriciel, qui résulte de la présence du chancre induré au niveau de l’orifice utérin, l’ait envahi suffisamment pour mettre obstacle à l’accouchement. La dilatation se fait lentement, péniblement au niveau du tissu sain; parfois meme il se produit une petite fissure dans le tissu cicatriciel laissé par le chancre.

Dans le cas de Fasola (1884), les lésions étaient plus accusées. 11 existait une sclérose généralisée du col et du segment inférieur analogue à celle que la syphilis détermine si fréquemment dans d’autres organes; à l’œil nu, à l’autopsie on distinguait les tissus rigides des régions saines environnantes. Au microscope, Fasola constata les différents stades de l’hyperplasie conjonctive : au voisinage des parties saines, les fibres musculaires étaient simplement atrophiées, et il existait une infiltration de cellules embryonnaires; au ■niveau de la région malade, les fibres cellules avaient disparu et étaient ■remplacées par un tissu conjonctif serré, dense, fibreux. Les vaisseaux étaient oblitérés par hypertrophie de leurs tuniques moyenne et interne. Cette sclérose syphilitique du col est une cause grave de dystocie, qui peut nécessiter l’opération césarienne. « Dans des cas exceptionnels, analogues à celui de Fasola, où la sténose cervicale resterait invincible, malgré les incisions du col, on pourrait, comme l’indique l’accoucheur italien, poser la question de l’opération césarienne; l’infection presque constante de l’utérus en pareil cas devrait faire préférer l’amputation de l’orro » (Maygrier).

Dans un cas de rigidité du col d’origine syphilitique, A. Martin- a vu l’expulsion du fœtus se produire tout d’un coup — après 32 heures de travail — à la suite d’une rupture étendue du col remontant jusqu’à l’insertion du vagin. II est d’avis en pareil cas de pratiquer de petites incisions ■multiples sur l’orifice utérin.

Quelle que soit la nature de la rigidité du col ayant fait obstacle à l’accouchement, il est nécessaire d’examiner ces femmes aussitôt après la délivrance : si les lésions du col paraissent étendues, on suture ces solutions de continuité. C’est la meilleure manière d’éviter les ectropions et surtout la sténose de l’orifice externe et du canal cervical. Dans certains cas, en effet,

• Leçons de clinique obstétricale, 1893, p. 63.

* Snrmandie médicale. n“ ‘2, 1'' février 1896.