CONDUITE A TENIR DANS LE CANCER DU COL DE L'UTERUS GRAVIDE

premiers mois, l’opération de choix est l’hystérectomie vaginale ; 2® lorsque le fœtus est viable (sept mois et demi), l’opération césarienne immédiatement suivie de l’extirpation totale de l’utérus et des annexes doit être faite ; 5® entre le quatrième et le septième mois et demi, l’hystérectomie abdominale totale sera pratiquée sans retard. »

Dans une leçon faite sur ce sujet, Pinard* s’élève contre une intervention aussi systématique et conseille de ne pas intervenir par l’hystérectomie vaginale lorsque l’utérus cancéreux gravide atteint l’ombilic.

D’après Beckmann ^ l’hystérectomie vaginale totale pendant les quatre premiers mois de la grossesse, sans avortement provoqué, se fait d’ordinairement facilement malgré le volume de l’organe et donne de bons résultats.

B. Sauf exception, il ne nous paraît pas utile de recourir à une intervention pendant la grossesse; on se contentera de faire des injections vaginales désinfectantes; si les hémorragies sont trop abondantes, on aura recours au tamponnement vaginal ou même au grattage des tissus malades.

II. Pendant le travail. — Que convient-il de faire pendant le travail^?

Autant que possible, de l’expectation antiseptique armée et prolongée : on a la chance de voir la dilatation progresser et l’accouchement se terminer plus ou moins laborieusement avec l’aide ou sans l’aide du forceps. On fevorise la dilatation en faisant des injections vaginales chaudes répétées qui ont en même temps l’avantage d’assurer l’asepsie. Si néanmoins la dilatation demeure trop stationnaire, on peut recourir suivant les cas au petit ballon Champetier de Ribes ou à l’écarteur de Tarnier qui demande ici à être manœuvré avec beaucoup de prudence.

On peut avoir recours également aux petites incisions multiples faites sur le tissu sain : elles ont parfois l’avantage d’éviter les déchirures plus étendues.

11 va de soi que lorsque l’enfant a succombé au cours du travail, on peut, bien avant la dilatation complète, pratiquer le broiement de la tête : on favorise ainsi la dilatation; mais il ne faut pas oublier de procéder avec beaucoup de douceur au dégagement des épaules dont le diamètre non réduit peut avoir beaucoup de difficultés à traverser l’orifice incomplètement dilaté.

Lorsque la dilatation ne se fait pas, lorsque la mère ou le fœtus commencent à souffrir de ce travail prolongé, plutôt que de recourir à l’accou chement forcé par les voies naturelles, il est préférable de faire l’opération césarienne suivie de l’opération de Porro ou mieux de l’hystérectomie abdominale totale. 11 vaut mieux la pratiquer hâtivement que d’attendre que la vitalité du fœtus soit compromise ; aussi dans les cas où le néoplasme envahit tout le col ou une partie du vagin, il n’est point sage d’attendre que le travail soit avancé, il vaut mieux pratiquer de bonne heure l’opération césarienne avec amputation de l’utérus : c’est la seule manière de concilier les intérêts du fœtus et ceux de la mère

* Bulletin médical, 12 juin 1895.

- Journal d’ obstétrique et de gynécologie, Saint-Pétersbourg, février 1896. ® N. PoBEDiNSKv Ann. de gyn., avril 1897.

IKFLUEKCE DE LA GROSSESSE SUR LES FIBROMES DE L UTÉRL'S.

FIBROMES DE L’UTÉRUS

Rien n’est plus variable, à l’état de vacuité de l’utérus, que le nombre, la forme, la situation, le volume des corps fibreux ; ces variétés se retrouvent lorsqu’un produit de conception se développe dans l’utérus. C’est ainsi qu’au point de vue des rapports des fibromes avec la paroi utérine, on trouve les trois variétés de fibromes : a, sous-muqueux-, b, interstiliels; c, sous-péritonéaux.

Il est aujourd’hui hors de doute, contrairement à l’opinion de Louis, que la fécondation peut se faire, malgré la présence des fibromes dans la cavité utérine ; sans doute les fibromes rendent dans certains cas la fécondation difficile ou sont une cause de stérilité ; mais il n’en est pas moins assez commun de voir des femmes ayant des fibromes devenir enceintes, ou de constater l’existence de ces tumeurs chez des femmes en état de gravidité. Dillérentes statistiques ont montré que la stérilité s’observait environ chez le tiers des femmes atteintes de fibromes, tandis que chez les femmes qui ne présentent pas cette complication, on ne l’observe guère qu’une fois sur huit (Spencer Wells).

D’après Pinard, l’absence de fécondation pourrait être une cause de développement des fibromes utérins; il serait disposé à admettre que si le fibrome est une cause réelle de stérilité, la stérilité peut de son côté favoriser le développement des fibromes utérins.

Influence de la grossesse sur les fibromes. — Les modifications apportées aux fibromes par la grossesse sont généralement assez marquées. Ces tumeurs augmentent de volume pendant le cours de la grossesse, pour subir pendant les suites de couches une sorte de régression ; toutefois il est de règle qu’après la grossesse les tumeurs fibreuses conservent un volume un peu plus considérable qu’avant la conception : quant aux faits exceptionnels dans lesquels on a signalé la disparition des fibromes pendant la grossesse, il y a lieu de se demander si ces tumeurs n’avaient point subi un aplatissement tel qu’elles fussent difficilement appréciables à la palpation. En ell'et, pendant la grossesse, les tumeurs fibreuses participent aux phénomènes de ramollissement qu’on observe du côté des oi ganes génitaux : elles subissent une sorte de ramollissement physiologique, dù à une vascularisation plus intense; dans certains cas il y a plus que du ramollissement, il existe une sorte de dégénérescence provenant de lésions qui se développent dans le fibrome, mais qui ne semble pas être causée directement par la grossesse.

Au fur et à mesure que la grossesse évolue, le ramollissement est de plus en plus marqué; le fibrome s’assouplit (Depaul), s’aplatit, de telle sorte que son augmentation de volume se trouve ainsi en partie compensée.

Maygrier ajoute que « les fibromes utérins, hypertrophiés par la grossesse, acquièrent la propriété de se durcir et de se contracter en même temps que l’utérus ». Dans certains cas c’est le muscle utérin qui, en se contractant, rend les fibromes plus durs et plus apparents.

L'hypertrophie des fibromes pendant la grossesse résulte de la prolifération du tissu conjonctif et de celle des fibres musculaires lisses. Doléris a