I DYSTOCIE PAR EXCÈS DE VOLUME PHYSIOLOGIQUE DU FŒTUS

a. Excès de volume total. — Le fœtus, bien proportionné, peut dépasser la normale par son poids et ses dimensions : des faits authentiques prouvent que le fœtus peut peser 5, 6 kilogrammes et même plus. Si le bassin est grand, cet excès de volume ne crée pas de dystocie particulière ; tout au plus le travail est-il plus long. La tête s’engage tardivement et la période d’expulsion se prolonge.

Quelquefois, même chez une femme ayant un bassin normal, le volume du fœtus est tel qu’il ne pourra franchir la filière pelvienne sans subir de réduction ou sans que la ceinture osseuse du bassin ait été élargie par la symphyséotomie. Ce sont ces faits qu’on observe chez de grandes multipares ayant accouché plusieurs fois spontanément, et chez lesquelles l’accouchement d’un fœtus plus gros ne peut se faire sans intervention opératoire.

L’influence du sexe a une réelle importance au point de vue du volume total et du volume de la tête : d’après les recherches statistiques de Simpson, les garçons meurent en plus grand nombre que les filles au cours du travail. Pinard a récemment insisté sur ces faits et montré que, même à poids égal, les garçons avaient la tête plus volumineuse.

DYSTOCIE PAR EXCES DE VOLUME PHYSIOLOGIQUE DU FŒTUS. lOH

Coniinenl savoir si c’est l’excès de volume de la fête du fœtus qui ciée l’obstacle? Par le palper, on reconnaît un gros fœtus aux dimensions considérables de l’utérns, après avoir éliminé les autres causes d’excès de volume de l’utérus : grossesse multiple, hydramnios, etc. Si l’on a examiné la femme pendant la grossesse, on arrive facilement, avec quelque expérience, à diagnostiquer un gros œuf; la chose est encore possible par le palper au cours du travail, avant comme après la rupture des membranes. De plus, si la dilatation de l’orifice utérin est assez avancée pour que le doigt arrive sur la fontanelle postérieure, on constate que l’occipital est large et que le pariétal est étendu.

Une fois le diagnostic fait de gros fœtus ayant une tête volumineuse, QUELLE CONDUITE TENIR? Si, uu Certain temps après la dilatation complète, la tête engagée ne progresse plus, arrêtée par son volume, mal poussée par un utérus fatigué, il faut recourir au forceps, qui suffit habituellement. Si la tête n’est pas engagée, il faut encore user du forceps, mais avec une extrême prudence; en cas d’insuccès la symphyséotomie s’impose et permet de sauver ces beaux enfants qu’on sacrifiait trop souvent autrefois. — Si le fœtus a succombé au cours du travail, il faut pratiquer la basiotripsie.

b. Dystocie causée par l’excès de volume et le défaut de rotation des épaules. — Cette complication, signalée par les anciens auteurs, a été bien étudiée par Jacquemier (1860).

Elle se traduit cliniquement de deux manières différentes : tantôt la tête fœtale ne progresse plus dans l’excavation, parce que les efforts d’expulsion s’épuisent sur les épaules et ne se transmettent plus à la tête (c’est l’enclavement des épaules, de Levret) ; tantôt la tête fœtale est sortie spontanément ou a été extraite par le forceps ; elle reste étroitement appliquée contre la vulve. Les épaules, retenues à la partie supérieure de l’excavation, ne descendent pas ou n’accomplissent pas leur mouvement de rotation.

Dans les cas simples', il suffit d’exercer quelques tractions, dirigées en bas, sur la tête fœtale, pour que les épaules s’abaissent et arrivent sur le bassin mou où elles se dégagent alors facilement. — Dans d’autres cas, il faut introduire la main dans les organes génitaux, puis glisser l’index et le médius dans le creux de l’aisselle pour tâcher de l’abaisser et au besoin de faire tourner l’épaule.

Dans certains cas, particulièrement aans les bassins rétrécis, cette manœuvre n’aboutit pas, il faut introduire la main, et essayer d’abaisser un bras que l’on saisit à pleine main. Parfois l’abaissement des deux bras est nécessaire pour pouvoir ensuite exercer des tractions sur le tronc. — Ribemont-Dessaignes a donné le conseil, lorsqu’on pratique la basiotripsie dans un bassin rétréci, d’aller dégager successivement les deux bras et de les casser au besoin pour pouvoir les abaisser.

11 faut se rappeler que parfois les épaules s’engagent difficilement parce que l’orifice utérin insuffisamment dilaté fait obstacle, c’est ce que l’on ol)serve pendant l’expulsion des fœtus anencéphales dont l’extrémité céphalique incomplète ne dilate pas suffisamment l’orifice.

* De la conduite à tenir dans les cas de dystocie due aux épaules. Thèse, Ed. Vilpi lle. Pan«, ISOl,

DYSTOCIE DAR EXCÈS DE VOI.UJIE DATHOEOI.IQUE DU ITETUS.