DYSTOCIE CAUSÉE PAR L’APPAREIL URINAIRE

et constater l’augmentation de volume du ventre qui nécessita la ponction. Il y avait en même temps ascite, péritonite et surtout rétention d’urine avec oblitération du canal de l’urèthre.

Le pronostic n’a rien de sérieux pour la mère, si le diagnostic de gros ventre du fœtus est fait assez tôt pour qu’on n’exerce pas des tractions immodérées sur le fœtus.

La ponction a facilement raison de la dystocie causée par l’ascite : on la pratique au voisinage de l’ombilic, et si possible entre l’ombilic et le pubis. Quelquefois, chez les fœtus macérés, l’évacuation du liquide a pu être faite avec le doigt qui pénètre sans grande difficulté à travers la paroi abdominale infiltrée.

/. Dystocie causée par l’appareil urinaire. — On observe du côté de l’appareil urinaire deux causes d’augmentation de volume qui peuvent mettre obstacle à l’accouchement. Ce sont : 1“ la maladie kystique des reins ; 2“ la rétention d’urine.

1® Maladie kystique des reins. — C’est grâce aux travaux d’A. Adamkiewicz, Bouchacourt, Siebold, Forster, Virchow, Ranvier, Lejars, qu’on connaît un peu la nature de cette singulière affection congénitale.

Les deux reins sont habituellement malades ; ils peuvent atteindre un volume énorme. Dans un cas où la circonférence de l’abdomen était de 45 centimètres, les deux reins pesaient ensemble 1 kilogramme et mesuraient chacun 16 centimètres de long, 11 de large et 8 d’épaisseur.

La surface des reins est irrégulière et présente des mamelons membraneux transparents qui « leur donnent l’aspect de la masse bulleuse que forme l’eau de savon, quand on la fait mousser en y soufflant de l’air avec un chalumeau » (Duparque).

Le liquide contenu dans les kystes est formé surtout « de sérum contenant quelques-uns des éléments de l’urine et les débris macérés de la destruction rénale » (Madge). Dans un cas. Ranvier a constaté que ce liquide était de l’urine.

L’examen histologique a montré que les cavités kystiques renfermaient des glomérules, que l’épithélium qui les tapisse ressemble à celui des conduits normaux et qu’à côté d’elles existent des conduits simplement dilatés ; d’où l’on peut conclure que ces cavités kystiques n’étaient que des cavités tubulaires normales, plus ou moins agrandies.

Les fœtus qui présentent ces lésions sont rarement bien conformés ; ils ont d’autres malformations. Dans quelques observations, les femmes ont accouché plusieurs fois de suite d’enfants dont les reins étaient atteints de dégénérescence kystique ; aussi a-t-on pu considérer cette maladie comme résultant d’un vice de développement, qui consisterait dans la non-coalescence des canalicules et des papilles développées isolément.

D’après Virchow, Talamon, la maladie proviendrait d’une atrésie papillaire due à une néphrite intra-utérine sclérosant, rétractant les papilles et étranglant leo conduits urinifères. Lorsque la lésion est partielle, elle serait compatible avec la vie.

Enfin, récemment, reprenant une hypothèse de Ranvier, Lejars s’est

TUMEURS FŒTALES.

demandé si le rein polykystique fœtal n’était pas constitué par un êpitJiélioma mucoïde.

2“ La rétention d’urine peut produire une tumeur volumineuse qui quadruple le volume du fœtus accolé pour ainsi dire à elle ; le plus habituellement la rétention coïncide avec d’autres malformations fœtales et en particulier avec une absence ou oblitération partielle ou totale du canal de l’urèthre. Dans quelques cas cependant, cette oblitération fait défaut (Joulin); néanmoins les fœtus présentent d’autres malformations qui ne permettent guère la vie extra-utérine. — Aussi ne faut-il guère tenir compte du fœtus en pareil cas et, tout en pratiquant la ponction de la vessie avec précaution (Depaul), faut-il avant tout songer à sauvegarder la vie de la mère.

La distension de la vessie est variable : dans les observations publiées on trouve qu’elle contenait par exemple 1750 grammes (Lefour), 2 litres et demi (Gaudon, Depaul) de liquide. Dans un cas la circonférence abdominale mesurait 51 centimètres.

Ce qu’il y a de particulier, c’est qu’assez fréquemment il y a coexistence de la rétention d’urine et d’ascite. Depaul et Moreau ont ainsi rapporté deux observations dans lesquelles ils furent obligés de ponctionner la vessie distendue après avoir évacué le liquide ascitique.

g. Tumeurs fœtales. — Il faudrait passer en revue toute la pathologie des tumeurs pour énumérer les nombreuses tumeurs que peut présenter le fœtus à sa naissance : il n’en est guère qui offrent un intérêt vraiment obstétrical en mettant obstacle à l’accouchement.

Nous ne parlerons que de deux variétés de tumeurs, celles de la région sacro-coccygienne et le spina-bifida.

Tumeurs de la région sacro-coccygienne^ . — Elles sont un peu connues, grâce aux travaux d’Ammon(1842), de Lotzbeck (1858), de Braune (1862), de Molk (1866), de Duplay (1868), de Depaul (1877), de Kirmisson.

Ces tumeurs, qui sont plus fréquentes chez les fdles, présentent une grande variété au point de vue de leur structure, de leur siège, de leurs rapports avec les parties avoisinantes, et plus spécialement avec le sacrum et le coccyx. On peut cependant les ranger en trois groupes :

1“ Tumeurs constituées par des inclusions fœtales. — Elles sont sphériques ou allongées et présentent un volume assez variable.

Elles siègent habituellement à la partie antérieure du sacrum et du coccyx, et font alors saillie en arrière de l’anus ; quelquefois elles occupent la face postérieure du sacrum.

Leur paroi est formée par la peau tendue, sillonnée par des vaisseaux dilatés par une muqueuse tapissée d’épithélium pavimenteux. Le contenu est formé de parties liquides et de parties solides : le liquide rappelle parfois, par ses caractères physiques et chimiques, le liquide amniotique (Himly); les parties solides sont constituées par des fragments de membres, garnis de tous leurs tissus ou réduits à l’état rudimentaire, par des fragments d’os, de muscles, de nerfs, etc., par des anses intestinales renfermant du méco-

* Follin et DomY. Traité de pathologie externe, t. VI.

TUMEURS FŒTALES.

nium. Duplay signale, en outre, la présence dans ces tumeurs d’amas de matières grasses, stéatomateuses et de kystes séreux, multiples, qui peuvent faire méconnaître la véritable nature de la tumeur.

Ces tumeurs sont généralement fixées au sacrum et au coccyx par un pédicule plus ou moins large, mais ne communiquant pas avec la cavité rachidienne.

2° Tumeurs communiquant avec le canal rachidien. — Ces tumeurs sont excessivement rares : les unes sont constituées par des hydrorachis avec spina-bifida; les autres sont de simples hernies des enveloppes de la moelle à travers l’hiatus qui termine inférieurement le canal sacré. —

Situées à la partie postérieure du sacrum, elles renferment les rudiments du coccyx arrêté dans son développement. Leur volume peut atteindre celui d’un fœtus à terme : elles refoulent en avant l’anus et les organes génitaux.

3“ Tumeurs qui ne présentent aucune communication avec le canal rachidien. — « Très rarement situées à la face postérieure du sacrum et du coccyx, ces tumeurs répondent le plus souvent à la face antérieure de ces os, et occupent par conséquent la cavité pelvienne. Généralement elles ont une forme allongée et leur volume varie de celui d’un œuf de poule, jusqu’à celui de la tête d’un fœtus à terme et même davantage. Quelquesuns dépassent à peine le sillon fessier; d’autres descendent jusqu’aux jarrets et même jusqu’aux talons : on dirait que les enfants sont assis sur leur tumeur » (Duplay.) (Voy. fig, 444).

Ces tumeurs présentent des variétés nombreuses au point de vue de leur structure. Duplay les range dans les différentes classes suivantes : 1“ kystes; 2“ sarcomes et cysto-sarcomes, fibromes et cysto-fibromes ; 3° lipomes; 4“ tumeurs caudales; 5“ tumeurs de nature très complexe.

Nous décrirons d’autant moins ces différentes variétés de tumeurs que, au point de vue obstétrical, il faut qu’elles aient un volume assez marqué pour produire la dystocie. Sur 107 observations, Molk n’a relevé que 18 cas de dystocie, dont 2 se terminèrent spontanément et 16 nécessitèrent le secour.s de l’art.

Enfant né dans le service de Ribemoni-Dessaignes {Hôpital Tenon),