INDICATIONS DE L’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ ARTIFICIEL

])ioduiles ou aggravées par la grossesse et menaçant sérieusement leur existence ou celle de leur enfant.

Dans les rétrécissements du bassin, il faut se baser sur différents éléments : l’àge de la grossesse, le degré d’angustie pelvienne qu’on apprécie |)ar le toucher mensurateur, le rapport qui existe entre le volume de la tète fœtale et les dimensions du bassin, qu’on cherche à évaluer à l’aide du palper mensurateur; il est enfin un troisième élément d’appréciation qui manque malheureusement, c’est le degré d’ossification et par suite de réductibilité de la tête fœtale. Cette question des indications de l’accouchement prématuré dans les rétrécissements du bassin est encore à l’étude ; Pinard et Varnier, confiants dans les heureux résultats de la symphyséotomie, ont abandonné l’accouchement provoqué dans les rétrécissements moyens. Il est bien certain qu’ils évitent ainsi de provoquer un certain nombre d’accouchements qui se font spontanément à terme et que les fœtus n’ont qu’à «amicr à cette manière de faire.

Cependant il nous semble que, lorsque chez une femme à bassin nettement rétréci le fœtus est déjà très développé, il y a intérêt à provoquer l’accouchement : on évite ainsi de se trouver, au moment du travail, dans la nécessité de pratiquer une symphyséotomie alors qu’il n’y a qu’une très faible disproportion entre le volume de la tête et les dimensions du bassin. Ce qui est acquis à l’heure actuelle, c’est que la symphyséotomie a beaucoup restreint les indications de l’accouchement prématuré. Reste à savoir si elle doit les faire disparaître toutes. Des statistiques bien faites peuvent seules éclairer et trancher la question.

Le bassin peut avoir des dimensions à peu près normales et être cependant trop petit pour laisser passer un fœtus trop volumineux ; cet excès de volume devient donc une indication pour l’accouchement prématuré. Ribemont-Dessaignes a eu en 1893 l’occasion de provoquer à huit mois l’accouchement chez une dame qu’il avait accouchée à terme, trois ans avant, d’un enfant vivant pesant 6 kilogrammes. Cette fois, bien qu’âgé de huit mois seulement, le second enfant pesait 5 kil. 950.

Les dimensions du bassin peuvent être encore réduites par une tumeur de l’utérus (fibrome), ou des annexes (kyste de l’ovaire), etc., ou par une néoformation de ses parois.

Parmi les maladies ou complications qui se développent sous l’influence de la grossesse, et qui peuvent nécessiter l’interruption de la grossesse, citons les vomissements incoercibles, V anémie grave des femmes enceintes, V albuminurie, Véclampsie, Vhydropisie de Vamnios, les hémorragies graves liées à la présence du placenta sur le segment inférieur, etc.

Parfois il s’agit d’accidents cardiaques ou pulmonaires qui, aggravés par la grossesse, menacent les jours de la femme ; on peut être égalemeiu amené à intervenir lorsque surviennent des phénomènes dyspnéiques dus à la concomitance de la grossesse et d’une tumeur abdominale ou à V exiguïté de la cavité abdominale résultant d’une déviation très accusée de la colonne vertébrale.

La mort habituelle du fœtus à une époque précise de la grossesse crée

MÉTHODES DE l'ROVOCATlüN DE L’ACCOUCHEMENT.

également une indication à l’accouchement prématuré, lorsque cet accident survient vers le huitième ou le neuvième mois de la grossesse, lorsque la cause de cette mort n’est pas connue et que le traitement spécifique administré au père et à la mère n’a pas sauvé la vie des fœtus aux grossesses antérieures.

Les contre-indications de l’opération sont : 1® La mort du fœtus, qui fait généralement disparaître les accidents graves inhérents à la grossesse :

d’où le précepte de ne jamais provoquer l'accouchement sans s'être assuré que le fœtus est vivant, alors même que l’opération n’est faite que dans l’intérêt de la mère ; 2® un rétrécissement du hassin trop marqué pour laisser passer le fœtus ou les instruments nécessaires à son extraction ; 5® l’état très grave de la mère, qui pourrait succomber au cours de l’accouchement : mieux vaut alors pratiquer l’opération césarienne.

Méthodes de provocation de l’accouchement. — Elles sont nombreuses ; nous ne ferons que les énumérer, en étudiant seulement celles qui donnent les meilleurs résultats. Ces méthodes sont les suivantes :

i“ Administration de médicaments qui auraient pour résultat de faire naître les contractions utérines, mais qui en léalité ne peuvent déterminer le travail (rue, if, sahine, absinthe, seigle ergoté, sulfate de quinine, chlorhydrate de pilocarpine, etc.).

2® Manœuvres ayant pour but d’une façon plus ou moins directe ou réflexe d’éveiller la contractilité utérine : bains chauds répétés, sinapismes, vésicatoires, ventouses électriques ou non sur les mamelles, frictions et massage du corps de ^'"de^BarnesI'^" l’utérus, électricité galvanique, faradique, etc.).

Tous ces procédés sont infidèles et donnent rarement naissance à un véritable début de travail.

5® Moyens agissant extérieurement sur le col de l'utérus : ce sont le tamponnement vaginal fait avec des boulettes de charpie ou d’ouate ou avec des vessies remplies d’eau ou d’air (kolpeurynter de Braun). Ces diflérents moyens sont illusoires ; les douches vaginales sur le col d’après la méthode Kiwisch sont en outre dangereuses, parce qu’elles agissent par traumatisme (Pinard) et peuvent produire la perforation des culs-de-sac et la pénétration de l’air dans les sinus utérins, ainsi que le démontrent les observations d’OIshausen, Blot, Taurin, Depaul, Thomas, Baudry, etc.).

4® Moyens agissant par dilatation du col : certains agents, éponge préjiarée (procédé de Kluge), laminaire, etc., une fois introduits, augmentent de volume par imbibition ; les autres, tels que les diiïérents ballons de liâmes (fig. 447), le ballon de Chassagny, sont remplis de liquide après avoir été introduits vides.

Ces moyens sont quelquefois efficaces, mais ils agissent toujours lentement, n’éveillent parfois que des contractions insignifiantes qui cessent dès que l’agent dilatateur n’est plus maintenu dans la cavité cervicale. Un pro-