ÉCARTEUR UTÉRIN DE TARNIER

flcux autres extrémités s’écartent à peu près d’autant. Les extrémités de chaque tige sont très différentes l’une de l’autre : celle qui est destinée à pénétrer dans l’utérus est constituée par une ailette longue de 27 millimètres, large de 20 millimètres : cette ailette est coudée à angle mousse sur la tige qui la porte, les bords en sont arrondis suivant la longueur et suivant l’épaisseur; la surface est incurvée en forme d’angle, de telle manière que celle des deux faces qui s’appuie sur la paroi utérine est convexe, tandis que celle qui regarde la partie fœtale est légèrement concave. Quand les deux ailettes sont rapprochées, elles prennent une disposition comparable à celle qu’affectent les deux mains lorsque celles-ci sont portées en extension forcée, tandis que les deux avant-bras se touchent par leurs faces antérieures; l’extrémité opposée des deux branches est destinée à rester toujours hors des organes génitaux, elle a la forme d’un crochet aplati, à base arrondie, dont la gorge très mousse est tournée en dehors ; cette disposition a pour but d’empêcher le glissement des anneaux de caoutchouc qu’on fixe à ce niveau.

La troisième branche de l’écarteur a la même longueur que les deux premières et ses extrémités sont de même conformation, mais l’angle de coudure est plus rapproché du crochet que de l’ailette et il est moins obtus. Cette branche, qui s’articule soit au-dessus soit au-dessous de l’entablure formée par la réunion des deux autres, porte une goupille en forme de clou cylindrique et mousse qui s’enfonce dans le trou foré de l’entablure des deux premières branches ; cette goupille n’est pas fixe : elle se déplace dans le sens de la longueur en glissant dans une fenêtre longue de 4 centimètres; de plus, elle peut osciller légèrement sur place. Aussi, grâce à ce glissement, on peut à volonté avancer ou reculer la troisième ailette par rapport aux deux autres, ce qui permet d’appuyer également sur le pourtour de l’orifice utérin dans le cas où celui-ci est dévié.

Pour produire l’écartement des ailettes, on applique au niveau des crochets des anneaux élastiques de caoutchouc rouge, qui les rapprochent; ces anneaux ont en moyenne un diamètre de 30 millimètres, une largeur de ruban de 5 millimètres, une épaisseur de 1 millimètre.

Mode d’emploi. — On procède à la désinfection des organes génitaux comme d’habitude; il est inutile de recourir au chloroforme, à moins que la malade ne soit particulièrement pusillanime. On peut à la rigueur appliquer l’instrument sans déplacer la femme, mais il est plus commode de mettre la femme en travers du lit, dans la situation obstétricale ordinaire, c’est-à-dire avec les cuisses et les jambes en demi-flexion, maintenues de chaque côté par une aide ou reposant sur une chaise.

1'^'' Temps : Introduction de deux branches. — Cette introduction est particulièrement facile ; on a eu soin d’explorer à l’avance l’état de l’orifice utérin et de déterminer les deux points où l’on veut tout d’abord faire porter les pressions des deux ailettes; le procédé le plus facile consiste à soulever légèrement l’orifice avec l’extrémité de l’index accompagné ou non du médius et à glisser l’ailette, entre la paroi utérine et le doigt, contrairement à ce qu’on fait dans l’application du forceps,.

MODE D’EMPLOI DE L’ECARTEUR DE TARINIER

11 est plus facile de prendre de la main droite la branche qu’on veut appliquer sur la partie latérale gauche du col (il n’y a pas ici de branche gauche ni de branche droite, puisqu’on peut appliquer de chaque côté, indifféremment, l’une et l’autre branche) ; on saisit de même de la main gauche la branche qu’on applique à droite. C’est donc entre la face palmaire des doigts et l’orifice utérin qu’on insinue les ailettes. « Une fois la première branche mise en place, on s’assure que l’ailette a franchi entièrement le relief supi'rieur du col. On empoigne la branche <à pleine main au niveau de son entablure et on la refoule vers la paroi du bassin qu’elle regarde, en prenant bien garde de ne pas faire basculer les extrémités en sens opposé. Un aide saisit la branche de la même manière, la maintient très solidement, et doit veiller avec le plus grand soin à ce que, dans le cours de l’application de la deuxième branche, l’ailette de la première ne subisse aucun déplacement » (Bonnaire).

La deuxième branche peut être introduite de la même manière que la première. Bonnaii’e donne le conseil de laisser en place les doigts qui ont servi à guider la première branche et de glisser la seconde branche de manière à superposer les deux ailettes. On imprime alors à cette seconde branche un mouvement de circumduction d’un demi-cercle, de manière à la ramener en un point diaméü’alement opposé.

2® Temps : Articulation . — Elle est facile à faire, il faut seulement y procéder avec lenteur pour ne pas entraîner hors du col l’une ou l’autre des deux branches de l’écarteur : lorsque l’emhoîtement est effectué, on saisit avec la main les deux branches et l’on rapproche les deux crochets jusqu’à ce qu’on sente l’obstacle formé par la tonicité du col. 11 faut s’assurer à ce moment, en pratiquant le toucher, que tes ailettes sont bien restées en place; si l’une d’elles a glissé, il faut désarticuler, laisser en place celte qui n’a pas bougé, la confier de nouveau à un aide, et réintroduire celle qui a été déplacée.

3® Temps : Application du caoutchouc. — Lorsque l’instrument est ainsi bien placé, on attache l’anneau de caoutchouc sur l’une des extrémités recourbées, on le distend, et on le laisse retomber dans la gorge du crochet du côté opposé. La tension du caoutchouc suffit dès lors à maintenir conjuguées les deux branches de l’instrument, et à assurer leur contact avec les parois de l’utérus.

Mme Henry, Bonnaire ont étudié avec soin le mode d’action et les effets de l’application de l’écarteur, suivant la force appliquée aux extrémités de l’instrument; pratiquement, on peut déduire, d’après l’écart des crochets, quel est le degré d’écartement des ailettes situées sur le col; aussi, pendant que l’instrument est appliqué, il faut, au fur et à mesure que les branches se rapprochent, ajouter de nouveaux anneaux de caoutchouc pour obtenir une action dynamique sensiblement égale.

L’écarteur agit d’une double manière : grâce à la pression élastique du caoutchouc, il triomphe de la tonicité du col qu’il dilate; de plus, il agit d’une manière réllexe, en réveillant par sa présence la contractilité utérine. Lorsque les ailettes de l’écarteur sont mises en place au-dessus de l’orifice

rEnroRATiON des memduakes.

exlorne du col effacé ou de l’orilice interne du col non effacé, le premier effet de la tension du caoutchouc est d’agrandir le col, suivant une ligne étendue d’une tige métallique à l’autre ; peu à peu, la dilatation progresse, la puissance d’action de l’écarteur est d’autant plus grande que la dilatation est moins avancée, de telle sorte que son efficacité diminue au fur et à mesure des progrès de la dilatation. Lorsque les crochets ne sont plus distants que de 1 centimètre, il est préférable d’enlever l’instrument qui n’agit plus ; du reste, l’extrémité des ailettes pourrait léser les parois de l’excavation. L’instrument se désarticule et s’enlève avec facilité.

IiNDicATioKS. ■ — 11 n’est pas possible encore, à l’heure actuelle, de dii'e quelle valeur possède l’écarteur de ïarnier au point de vue de la provocation du travail.

Lorsqu’il est manié avec prudence, c’est un instrument utile dans les cas où, la femme étant en travail, la dilatation reste stationnaire; mais, avant de s’en servir, il faut réellement constater qu’il existe une anomalie dans la dilatation de l’orifice utérin.

Il va de soi que l’instrument ne doit jamais être appliqué lorsque l’orifice dilaté présente déjà un diamètre de 9 centimètres.

6“ Perforation des membranes. — C’est un des procédés les plus simples qui a été d’abord employé par les premiers accoucheurs, tels que Macaulay, qui cherchèrent à provoquer l’accouchement.

Nombreux ont été les instruments inventés pour ponctionner les membranes alors que la femme n’est pas en travail : l’un des plus connus est la canule de Mcissner à l’aide de laquelle on va perforer les membranes à la partie supérieure de l’œuf, de manière à éviter l’écoulement trop abondant du liquide amniotique.

Cet écoulement du liquide est un des multiples inconvénients de la perforation des membranes ; si le travail tarde à se déclarer, l’œuf est ouvert et de plus la circulation fœto-placentaire se trouve plus ou moins gênée au cours du travail. Ce qui a fait abandonner presque complètement la perforation des membranes comme moyen de provocation de l’accouchement, c’est que souvent les contractions utérines tardent à paraître et que surviennent des accidents fébriles qui obligent à recourir aux autres procédés : les conditions sont alors moins favorables qu’avant la rupture des membranes.

La perforation des membranes est le procédé de choix pour provoquer l’accouchement lorsque l’utérus est susdistendu par le liquide amniotique et lorsqu’il existe des phénomènes de compression menaçant la vie de la femme.

Pronostic de l’accouchement prématuré. — il/ère. — Le pronostic pour la mère est très bénin : Pinard a pu provoquer près de cent accouchements prématurés sans un seul décès ; Tarnier a donné à la Société obstétricale de France (1893) une statistique non moins favorable, et plus récemment (Congrès de gyn. et d’obstétr. de Bordeaux, août 1895), il a rappelé que, depuis 1886, il avait provoqué 116 fois l’accouchement pour bassin rétréci sans un seul décès maternel.

Il faut ajouter que non seulement la vie de la femme n’est point exposée