MANUEL OPÉRATOIRE DE LA VERSION PAR MANŒUVRES EXTERNES

2“ La tête est en rapport avec le segment supérieur de l’utérus, tandis que le siège est en bas.

1“ Lorsque la tête est au voisinage de l’aire du détroit supérieur, il est généralement facile de faire exécuter au fœtus un petit mouvement de bascule qui replace son grand axe verticalement : on applique une main au niveau de chaque pôle fœtal, en dehors de lui, et on exerce avec chaque main des pressions lentes et soutenues qui repoussent chacun des pôles sur la ligne médiane. La présentation transversale est ainsi transformée en présentation longitudinale. — Les pressions exercées seulement sur l’extrémité céphalique, comme l’a conseillé Nivert, ne suffisent point,

2“ Lorsque le siège est en bas, au niveau du détroit supérieur et surtout amorcé dans l’excavation, cette nécessité d’agir simultanément sur les deux pôles fœtaux s’impose encore davantage.

Le premier temps de l’opération consiste à mobiliser le fœtus : la chose est facile lorsqu’on peut insinuer l’extrémité des doigts, de chaque côté de la ligne médiane, jusque dans l’aire du détroit supérieur; on glisse les doigts entre les parois du bassin et le siège du fœtus et, à l’aide de quelques mouvements de soulèvement modérés, exercés sur le siège de bas en haut, et quelques mouvements de latéralité, on le dégage peu à peu et on le fait glisser vers l’une des fosses iliaques. Ce premier temps est parfois difficile à exécuter lorsque la paroi abdominale est résistante ou que la partie fœtale est trop profondément engagée.

Différentes manœuvres ont alors été proposées : on a essayé de faire remonter l’utérus tout entier en faisant coucher la femme sur le côté ou en la faisant mettre dans la situation genu-pectorale. Mattéi conseillait de relever le bassin de la femme en glissant un coussin sous le sacrum. Pinard préfère, dans le cas où le seul obstacle à la version lui semble être l’amorcement du siège, avoir recours à un aide qui introduit un ou deux doigts dans le vagin et exerce avec douceur une pression de bas en haut de manière à remonter le siège du fœtus.

Lorsque le siège est ainsi mobilisé, on le porte vers l’une des fosses iliaques : ce qui permet de mieux agir sur la tète jusqu’alors plus ou moins profondément cachée sous le foie, les fausses côtes, et par suite inaccessible à l’action de la main.

Lorsque les deux pôles fœtaux sont mobilisés, les mains exercent sur eux des pressions lentes et soutenues, de manière à faire remonter le siège et descendre la tête par le chemin le plus court (Pinard) ; il faut toutefois tenir compte de la facilité relative avec laquelle le fœtus évolue dans un sens plutôt que dans l’autre : il est parfois nécessaire de lui faire suivre la voie la plus longue.

Généralement le fœtus évolue aisément et la version se fait avec une facilité surprenante. Parfois la chose esl plus délicate : l’opérateur doit s’armer de douceur, de patience, et même employer le chloroforme; il réussit ainsi souvent là où il avait échoué la veille.

Lorsque la femme est en travail et qu’il y a indication à tenter la version, il ne faut agir que dans l’intervalle des contractions; au moment où le muscle

MANUEL OI’EHATOIUE DE LA VEIiSION PAU MANŒUVRES EXTERNES.

utérin se contracte, on laisse les mains en place, de manière à maintenir le fœtus ; puis, on recommence les pressions dès que le muscle utérin a cessé de se contracter.

Les manœiivi cs ont abouti ; la tête est amenée au détroit supérieur. Si

elle n’y est pas maintenue artificiellement, surtout chez les multipares, elle aura de la tendance à glisser dans Tune des fosses iliaques, à l’eprendre sa situation primitive. Différents moyens destinés à maintenir la tête ont été préconisés : par Wigand (immobilité de ta femme et compression du ventre) ; par Ellinger (maintien de la tête par les mains d’un aide, du mari); par Lazzati (coussins placés sur le lit). D’autres tentatives ont été faites par Hubert (de Louvain), par Grynfellt, par Mattéi, qui proposait de soutenir artificiellement l’utérus avec une large ceinture élastique tenant lieu de paroi abdominale.

En s’inspirant de ces différents essais. Pinard (1878) a fait construire une ceinture qui remplit bien cet office et qu’en raison de son efficacité il a appelée ceinture eutocique (fig. 458). Elle se compose de trois pièces : une droite et une gauche T formant le corps de la ceinture, une intermédiaire s’adaptant entre elles deux. Les parties latérales G sont en coutil baleiné, réunies sur le côté par un tissu élastique, en arrière par des boucles avec courroies qui servent à allonger ou à raccourcir la ceinture suivant l’ampleur de l’abdomen; la ceinture se lace en avant à l’aide d’œillots en crochets, appelés œillets américains. La bande de laçure est en coutil garni de flanelle et se place sur la paroi abdominale avant de fixer définitivement la ceinture. Deux sous-cuisses empêchent la ceinture de remonter. A la face inteime de la ceinture sont disposées deux poches latérales en caoutchouc : distendues par l’insufflation, elles forment pelote de chaque côté de l’utcrus, de manière à le comprimer latéralement et à maintenir son grand axe dans la direction verticale. On distend à volonté l’une ou l’autre de ces poches, suivant que la partie fœtale a de la tendance à filer vers l’une ou l’autre des fosses iliaques.

Pour appliquer commodément cette ceinture, il est bon de la glisser d’abord sous les reins de la femme avant de commencer l’opération : il suffit alors de ramener les parties latérales de la ceinture de chaque côté de l’abdomen et d’attacher le lacet. Cette ceinture est généralement bien supportée à la condition de mettre de l’ouate au niveau des coussins, de n’cxerccr

458. — Ceinture eutocique appliquée sur l'abdomen de la femme.

P et T, Portion postérieure et antérieure de la ceinture en coutil baleiné. C. Bande de tissu élastique qui reumt les deux parties de la ceinture. S, Sous-Cuisses. B, Bande de laçure en coutil garnie de flanelle. L, Lacet qui sert à fixer la ceinture. R, Ajzitage qui permet d’insuffler de l'air dans le coussin à air situé à la face interne de T.

MANUEL OPÉRATOIRE DE LA VERSION PAR MANŒUVRES EXTERNES. lOüO

d’abord qu’une compression modérée, quille à resserrer graduellement la ceinture jusqu’à ce que le fœtus soit solidement maintenu. — Lorsque la ceinture est appliquée, il faut surveiller la femme pour voir si la tête reste bien fixée en bas : dès qu’elle est engagée, on peut d’ordinaire retirer la ceinture. Cependant Ïlibemont-Dessaignes a vu une tête engagée se déplacer et sortir du bassin.

Lorsqu’on pratique la version par manœuvres externes pendant le travail, on peut maintenir la tête fœtale à l’aide d’une ceinture: mais, s’il n’y a pas de rétrécissement du bassin, mieux vaut rompre les membranes, ce qui favorise la descente et l’engagement définitif de la tête fœtale.

Si l’on n’a pas à sa disposition une ceinture eutocique, on a recours à un bandage de corps, conseillé par Hubert (de Louvain), Depaul, Porak, etc.: celui que nous préférons est un bandage de flanelle sous lequel on dispose de gros tampons d’ouate au niveau des parties latérales de l’utérus.

Des indications. — La version par manœuvres externes est formellement indiquée, toutes les fois que dans le dernier mois de la grossesse il y a présentation transversale : cette attitude du fœtus doit être à tout prix corrigée.

Quant à la présentation du siège, la majorité des accoucheurs préfèrent la transformer en présentation du sommet; quelques-uns, arguant des difficultés de la version chez les primipares, ne la pratiquent pas chez elles et la considèrent comme inutile chez Iss multipares. C’est une conduite dangereuse.

Des diificultés de la version par manœuvres externes et de ses contreindications. — Les difficultés que l’on rencontre pour pratiquer la version par manœuvres externes proviennent de causes diverses : tantôt l’obstacle vient de la paroi abdominale trop résistante, surchargée de graisse ou présentant une sensibilité exagérée liée à un état spécial d’hyperesthésie (Tarnier), ou à une névralgie des rameaux cutanés du plexus lombaire. Il faut alors agir avec une grande douceur et avoir recours, s’il est nécessaire, aux inhalations de chloroforme ou aux injections hypodermiques de morphine.

Quelquefois la version est rendue difficile par l’inclinaison de l’utérus renversé au-devant de la symphyse pubienne (ventre en besace) : il faut relever cet utérus, le faire maintenir relevé par un aide, de manière à pouvoir faire évoluer le fœtus. — Les tumeurs utérines peuvent gêner et même rendre impossible cette opération; c’est ce que l’on observe encore plus souvent dans les malformations de l’utérus.

Dans certains cas, la version par manœuvres externes est inutile ou contreindiquée : ainsi, lorsque le fœtus est mort et macéré, il est inutile de tenter une version dont le résultat est d’ailleurs douteux. De même on ne fera pas la version toutes les fois que, la mobilité du fœtus étant nulle, il faudrait déployer une certaine force pour faire évoluer le fœtus, par exemple dans les grossesses gémellaires, dans certaines présentations du siège à engagement profond (celles que Pinard appelle présentations définitives), dans les présentations du siège décomplété mode des fesses, ou lorsqu’il n’existe qu’une très petite quantité de liquide amniotique.

DE I,A VEIiSIüN PAR MANŒUVRES INTERNES.

L’hydi'opisie de l’amnios crée également une conlre-iiidicalion : tanlol elle s’oppose par la distension utérine à la réussite des manœuvres e.xteruos, tantôt la version se fait facilement, trop facilement même, mais le fœtus ne peut être maintenu en raison de sa mobilité extrême.

Pendant le travail, au contraire, il est généralement utile, en cas d’hydramnios, d’amener la tête au détroit supérieur et de rompre alors les membranes : on rend ainsi la présentation fixe et définitive. — Au contraire, la version est contre-indiquée chez la femme en travail, quand le liquide amniotique est entièrement écoulé, quand l’utérus est le siège de contractions fréquentes, ou lorsqu’une prompte terminaison de raccoucbcmcnl est indispensable (hémorragie grave, procidence du cordon, etc.).

La version par manœuvres externes est-elle toujours possible ? Non : outre les difficultés que nous avons énumérées, il en est deux qui reudent, dans des cas heureusement rares, l’évolution du fœtus impossible ; ainsi une cloison située dans l’utérus peut empêcher le fœtus d’évoluer ; il en est de même dans les cas de brièveté (naturelle ou accidentelle) du cordon, ainsi qu’eu témoignent les observations de Grynfellt, Lefour, Budin.

Est-ce une opération dangereuse? Nullement; aucun des dangers présumés (décollement du placenta, mort du fœtus par strangulation, etc.) n’est réellement à craindre si l’on pratique cette opération sans violence et si l’on y renonce dès qu’il faut déployer une certaine force.