D. DE LA VERSION PAR MANŒUVRES INTERNES

Historique. — Après avoir été préconisée, dès la plus haute antiquité, par Celse, qui la conseille dans le cas où l’enfant est mort, par Soranus* qui la recommande lorsque le fœtus est vivant, par Aetius et Paul d’Égine, la version par manœuvres internes fut, pendant des siècles, complètement abandonnée.

Au commencement du xvi® siècle, Rœsslin cherche bien à montrer vaguement qu’il est préférable d’amener les pieds du fœtus pour l’extraire ; mais c’est à Ambroise Paré (1550) et à Guillemeau, son élève (1609), que revient l’honneur d’avoir montré l’utilité de la « version sur les pieds » dans les cas où il y a intérêt à pratiquer rapidement l’extraction du fœtus.

Après eux, la version podalique est substituée à la version céphalique, et préconisée par Louise Bourgeois, Mauriceau, de la Motte, etc. Portai (1685), le premier, montre la possibilité de faire la version en tirant sur un seul pied; cette méthode est ensuite recommandée par Puzos (1755) et Deleurye (1770). Un peu plus tard (1779), ce dernier accoucheur conseille, dans certains cas, de se borner à l’évolution du fœtus, sans procéder immédiatement à l’extraction. Peu à peu le manuel opératoire et les indications de

‘ Fr. J. IIf.rgott a étudie l’historique de la version [Annal, de GynécoL, avril 1S82, t. XVII p. 283) et a rappelé « la priorité en faveur de SoranusA& la version podalique de l'enfant vivant». Ces recherches bibliographiques ont amené Fr. J. Hergott à donner à la littérature obstétricale une traduction avec annotation * de Soranus, d’Epbèse, et Moschion son abréviatcur et traducteur ». Nancy, 1893.

DE LA VliliSlüN ]>AU MANŒliVIlES INTERNES.

l’oprration sont précisés par Osiander, Lcvret, Sraellie, Stein, etc.; enfin, c’est dans ces dernières années, grâce aux travaux de Schrœder, de Budin, de Champetier de Ribes, qu’on a éclairci le manuel opératoire à suivre pour faire passcu’ la tète fœtale dernière dans un bassin rétréci.

Bien que quelques accoucheurs aient pratiqué la version céphalique par manœuvres internes, presque toujours c’est le siège que l’on ramène en bas lorsqu’on introduit la main dans l’utérus ; c’est seulement de cette version podalique ou pelvienne que nous nous occuperons.

Indications. — La plus fréquente des indications de la version par manœuvres internes est la présentation de l’épaule : toutes les fois qu’un fœtus vivant se présente transversalement pendant le travail, si l’on n’a pu le faire évoluer par manœuvres externes, il faut pratiquer la version par manœuvres internes.

Dans les cas où il se produit un accident vers la fin du travail, hémorragie grave, rupture utérine, etc., il peut être indiqué de faire la version alors que le fœtus se présente par le sommet ; il en est de même dans la présentation de la face lorsque la partie fœtale reste élevée et qu’on ne peut parvenir ni à la lléchir ni à la délléchir. — Nous avons vu, à propos de la conduite à tenir dans les rétrécissements du bassin, que la version avait des partisans, surtout lorsque le fœtus n’est pas à terme. Dans les bassins asymétriques, dans le bassin oblique ovalaire en particulier, il est préférable de pratiquer la version, lorsque, la tête étant en bas, l’occiput se trouve en rapport avec la partie étroite du bassin.

Conditions nécessaires. — Quelles sont les conditions nécessaires pour pouvoir faire une version, conditions sans lesquelles la version ne doit pas être tentée ? Il faut :

1® Que l’orifice utérin soit complètement dilaté ou suffisamment dilatable pour que la main et l’avant-bras puissent pénétrer sans effraction, et surtout pour que la tête du fœtus puisse être rapidement entraînée à travers l’orifice utérin. Or, dans les cas où l’on pratique la version, l’orifice utérin n’est presque jamais complètement dilaté, par exemple dans les présentations de l’épaule ; mais il est plus ou moins dilatable : c’est avec la main introduite dans l’orifice qu’il faut se rendre compte du degré de dilatabilité de cet orifice.

2® Que la partie fœtale qui se présente ne soit pas trop engagée, et qu’elle puise être refoulée dans la cavité utérine sans difficulté ; sans quoi on risquerait de produire une rupture utérine.

5" Que le bassin ne soit pas trop rétréci', si, en effet, le rétrécissement est tel qu’on n’ait aucune chance d’extraire un enfant vivant sans sym physéotornie, mieux vaut laisser en bas l’extrémité céphalique ; il est plus facile alors de pratiquer ainsi l’opération que lorsque la tête est retenue dernière.

4® Que Vutérus ne soit pas trop rétracté, ce qui peut d’ailleurs empêcher complètement l’évolution de se produire et en outre exposer l'utérus à se rompre, si l’on déploie une certaine force pour pénétrer dans Tutérus.

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Telles sont les coudilions indispensables pour pratiquer une version sans faire courir de grands risques à la mère ; il est certaines circonstances qui favorisent singulièrement eette opération : telles sont le petit volume du fœtus, la multiparité, l’intégrité des membranes au moment de l’intervention, ou leur rupture récente.

Soins préliminaires. — Avant de commencer l’opération, on fait les préparatifs nécessaires : la femme est placée sur un lit élevé, ou sur une table haute recouverte d’un matelas ; les parties génitales sont lavées, désinfectées; il est bon de raser la partie inférieure des grandes lèvres ; le rectum et la vessie sont vides. — On prépare en outre tout ce qui est nécessaire pour soigner et ranimer l’enfant : de l’eau chaude, un insufflateur, etc. — Suivant les cas on donne ou non du chloroforme ; chez les primipares, à parties molles résistantes, et en général toutes les fois que l’opération semble devoir présenter des difficultés, il est préférable d’anesthésier la femme. — Enfin l’opérateur procède à une désinfection minutieuse de ses deux mains et de scs deux avant-bras qu’il savonne avec soin, qu’il brosse à l’alcool et immerge ensuite pendant 4 ou 5 minutes dans une solution antiseptique. Pour protéger sa chemise, il fera bien d’en retrousser les manches jusqu’à l’épaule, afin que les liquides venant de l’utérus ne viennent pas la souiller en coulant le long du membre supérieur.

Manuel opératoire. — La version podalique par manœuvres internes ne devrait logiquement comprendre que deux temps :

1®'' Temps. Introduction de la main dans les organes génitaux, recherche et

SAISIE DU ou DES DEUX PIEDS ;

2® Temps. Evolution du fœtus. Lorsqu’en effet le siège du fœtus est ramené en bas au niveau du détroit supérieur, la version est terminée; toutefois l’usage a prévalu en France de comprendre dans le manuel opératoire de la version un troisième temps : I’extraction du fœtus.

Il est rare en effet que l’accoucheur se contente de ramener le siège en bas et laisse l’expulsion du fœtus se terminer seule : le plus habituellement il termine l’accouchement en faisant tout de suite l’extraction du fœtus. Ce troisième temps est semblable à celui que nous avons décrit à propos de la présentation du siège (pages 470 et suivantes). Tout en rappelant les principaux temps de cette extraction, nous ne la décrirons pas à nouveau : nous compléterons seulement la description de l’extraction de la tète dernière et retenue par un rétrécissement du bassin, en faisant connaître la manœuvre décrite par Champetier de Ribes.

1®'' Temps. Introduction de la main dans les organes génitaux, recherche et SAISIE DU ou DES PIEDS. — Quelle main faut-il introduire dans les organes génitaux? Dans les présentations du sommet et de la face, celle qui, placée dans une position intermédiaire à la pronation et à la supination, correspond par sa place palmaire au plan antérieur du fœtus ; en d’autres termes, se servir de la main dont le nom est le même que celui du côté de la FEMME VERS LEQUEL SE TROUVE DIRIGÉ l’occiput : occiput à droite, main droite; occiput à gauche, main gauche.

Dans les présentations de l'épaule, il faut, suivant le conseil de Mme La-