DES DIFFICULTÉS DE LA VEUSION

réduire le membre supérieur dans Tutérus, on place un lacs au-dessus du poignet et on en conlie les deux chefs à un aide (fig. 465). Si la main est dans le vagin, on l’amène au dehors et on place de même un lacs; si elle ne peut être abaissée, on glisse avec un peu plus de difficulté un lacs dans le vagin même. Lorsque les deux membres supérieurs sont ainsi abaissés, soit spontanément, soit <à la suite d’interventions maladroites, on agit de même, on place deux lacs et on confie à un aide le soin de les maintenir; on peut ainsi facilement, lorsqu’il en est temps, amener les deux bras en avant.

Les obstacles au niveau du col utérin peuvent être créés soit par iinc dilatation insuffisante de V orifice, soit par hiprésence de tumeurs fibreuses ou cancéreuses .

Nous avons vu qu’une des conditions indispensables pour pratiquer la version était que l’orifice fi'it complètement dilatable; lorsque cet orifice n’est pas encore suffisamment dilaté, l’expectation seule est de mise, mais il se peut que l’orifice utérin soit rétracté et même contracturé; l’enfant est encore vivant; il n’y a aucun intérêt à attendre. Que faut-il faire? Rejeter absolument les incisions de l’orifice, recourir au chloroforme et compléter, s’il est possible, la dilatation avec un ballon de Barnes, un ballon de Champetier de Bibes ou l’écarteur de Tarnier. Dans les cas où il y a intérêt à changer rapidement la présentation du fœtus, on introduit la main dans r utérus à travers un orifice incomplètement dilaté, mais laissant passer facilement la main et l’avant-bras; on fait évoluer le fœtus, mais on attend pour l’extraire que la dilatation soit achevée.

Certaines tumeurs (cancer, fibromes), siégeant sur le col, peuvent également créer un obstacle à l’introduction de la main ; on en triomphe généralement avec un peu de patience ; dans les cas où la tumeur est trop volumineuse et où il est impossible d’en réduire rapidement le volume, on peut être obligé de recourir à une opération mutilatrice sur le fœtus. Il est exceptionnel que la main rencontre des difficultés sérieuses pour pénétrer dans l’utérus ; d’ailleurs, s’ils sont considérables, ces obstacles créent une véritable contre-indication à la version.

Lorsque le placenta est inséré complètement sur le segment inférieur, il devient prævia, non seulement pour le fœtus, mais aussi pour la main de l’opérateur qui essaye de pénétrer dans l’utérus. Il faut renoncer à des procédés violents, comme ceux qui consistent à arracher le placenta (Simpson) avant d’extraire le fœtus, ou à perforer le placenta avec les doigts et à faire pénétrer la main à travers cette ouverture. Une méthode plus rationnelle et plus efficace consiste à décoller la partie du placenta qui se présente, à rompre largement les membranes et à pénétrer dans l’œuf. Il n’y a point d’hémorrhagie grave à craindre, l’avant-bras faisant tampon au niveau du segment inférieur.

Avec un peu de padence, en explorant bien le segment inférieur de l’utérus, on peut toujours atteindre en un point les membranes, les perforer et arriver ainsi dans l’utérus {voy. p. 783).

La main, ayant pénétré dans l’utérus, peut être gênée pour la recherche des pieds par la rétraction du muscle ou par ses contractions fortes et répé-

DES DIFl'ICULTÉS DE LA VERSION.

Ll‘(!S. Si la rétraction est trop prononcée, elle contre-indique formellement la version; dans les cas de rétraction modérée, les injections de morphine et le chloroforme suffisent pour vaincre la résistance offerte par l’utérus. — Lorsque les contractions utérines sont subintrantes, la main et l’avant-bras sont vite fatigués : ils doivent rester complètement imm.obiles pendant la contraction et ne progresser que dans l’intervalle de deux douleurs. 11 est utile de se hâter pour atteindre les pieds le plus rapidement possible. La chose n’est pas toujours facile, surtout lorsque les pieds sont situés très en avant. La main qui brusque la version genée par la symphyse pubienne ne peut suffisamment s’incliner en avant pour atteindre les pieds; certains accoucheurs ont conseillé pour faciliter la manœuvre de faire mettre la femme dans le décubitus latéral ou dans la position génu-pectorale. Le plus souvent on se contente d’accrocher un genou du fœtus, de l’abaisser : ce qui permet d’arriver sur un pied.

Au moment où la main pénètre dans l’utérus, elle peut éprouver des difficultés à repousser la partie fœtale qui se présente : généralement lorsque la main est suffisamment introduite, la partie fœtale se soulève pour permettre à la main de passer; si toutefois la partie fœtale reste immobile, empêchant la main de progresser, mieux vaut renoncer à la version ; elle devient alors presque impossible ou tout au moins dangereuse pour le muscle utérin qui est alors fortement rétracté ou contracturé.

C’est surtout chez les grandes multipares , dont l’utérus est aminci et se déchire facilement, qu’il faut agir avec la plus grande prudence, il vaut mieux sacrifier l’enfant et pratiquer l’embryotomie que de vouloir faire quand môme la version et d’exposer ainsi la mère à une rupture de l’utérus.

C’est à l’opération mutilatrice qu’il faut avoir recours d’emblée lorsque plusieurs de ces difficultés se trouvent réunies : engagement trop prononcé de la partie fœtale et tétanisation de l’utérus. D’ailleurs cette solution s’impose d’autant mieux en pareille occurrence que le fœtus a presque toujours succombé.

Lorsque au cours de l’opération la main s’engourdit, se paralyse par suite de la pression exercée sur elle et sur l’avant-bras par l’utérus et les parties molles, il faut la retirer et introduire l’autre main. 11 est rare, si le diagnostic est bien fait, si la main sait s’orienter dans la cavité utérine, que cette seconde main ne suffise pas à terminer l’opération.

Difficultés du 2® temps. — Lorsque le ou les pieds sont saisis, il est généralement facile de faire évoluer le fœtus, en exerçant des tractions lentes et soutenues; il peut arriver cependant que, par suite de la rétraction de l’utérus, le fœtus soit tellement pelotonné sur lui-même qu’il soit impossible de le faire évoluer. Cette immobilité du fœtus ne s’observe plus guère à l’heure actuelle où l’on ne donne plus de seigle ergoté et où l’on emploie le chloroforme en cas de besoin.

, Dans certains cas le fœtus peut évoluer, mais la main glisse sur le pied ou, paralysée, ne peut continuer à l’entraîner. 11 suffit le plus habituellement de changer de main pour triompher de cette difficulté.

Lorsque, après aA'oir abaissé un pied, on éprouve de trop grandes difficultés