PRISE RÉGULIÈRE DE LA TÈTE FŒTALE PAR LE FORCEPS

la pri^e suivant le méridien latéral, que la tête soit fléchie ou déflcchie.

Les mêmes auteurs* précisent à merveille les caractères de la prise idéale du forceps (fig. 470) dans la présentation du sommet : « La rotation est faite ; la nuque est donc derrière le pubis et la concavité du forceps du côté de la nuque et de l’occiput qui va se dégager. Le bec de la cuiller est dirigé vers le pôle mentonnier; le pédicule couvre le pôle opposé dit occipital. La fenêtre encadre, dans l’œillet du pédicule, la bosse pariétale; dans l’œillet du bec, la saillie zygomato-malaire ; on y voit même l’angle de la mâchoire. La bordure convexe de la fenêtre déborde la paroi externe de l’orbite; la bordure concave aplatit l’oreille. Le forceps est appliqué, dit-on.

Fig. -i70. — Forceps Tarnier appliqué sur la tête fœtale en présentation du sommet.

d’une oreille à l’autre : c’est une manière de parler, pour rappeler que les oreilles sont d’excellents points de repère, mais pas pour conseiller, dans cette prise idéale, d’engager les oreilles au milieu des fenêtres. Les oreilles ne sont pas, en effet, situées sur le parcours du méridien latéral; elles sont au-dessous de ce méridien, du côté de la base du crâne; elles ne sont donc pas diamétralement opposées. »

Voici^, également d’après les mêmes auteurs, la manière dont le forceps doit être appliqué (fig. 471) sur la tête fœtale en présentation de la face, alors que la rotation est faite : « Le sous-menton, c’est-à-dire l’os hyoïde, est derrière le pubis et la concavité du forceps, comme il convient, du côté du sous-menton qui va se dégager. Le bec de la cuiller est dirigé vers le pôle occipital, le pédicule couvre le pôle mentonnier. La fenêtre

* Loc. cit., p. 281

* Loc cit., P 28i.

FORCEPS AGENT DE TRACTION

embrasse dans l’œillet du bec la bosse pariétale; dans l’œillet du pédicule, la saillie jugo-zygomatique. La bordure convexe de la fenêtre déborde la paroi externe de l’orbite; la bordure concave aplatit le haut de l’oreille qui, cette fois encore, n’est pas, ne peut pas, ne doit pas être dans la fenêtre pour que la prise soit idéale, c’est-à-dire en long de V ovoïde, sur des lignes méridiennes diamétralement opposées, et sur l'hémisphère supérieur. » La tête fœtale peut se trouver dans une situation intermédiaire à la flexion et à la déflexion : la prise idéale n’est alors possible que si la main introduite la première corrige l’attitude de la tête et complète la flexion ou la déflexion. Il importe, en faisant des manœuvres sur le mannequin, de se rendre bien compte de l’action de l’instrument sur la tête fœtale ; il faut que ia prise se rapproche autant que possible de la prise idéale, l’essentiel est

Fig. 471. — Forceps Tarnicr appliqué régulièrement sur la tète fœtale en présentation de la face.

de compléter la flexion ou la déflexion avec l’instrument, si l’on n’a pu le faire avec la main.

2° Forceps agent de traction. — Lorsque le forceps est appliqué sur la tête fœtale, il faut, à l’aide de tractions, essayer d’entraîner cette tête. Ces tractions doivent être envisagées par rapport à l’axe de la tête fœtale, et par rapport à l’axe de la filière pelvi-génitale.

Il est facile de concevoir (fig. 472) que si, plaçant une main à l’extrémité des manches de l’instrument, on exerce à ce niveau des tractions, elles seront dirigées suivant l’axe des branches ; or, par suite de l’angle obtus en avant que forment les cuillers avec les manches, l'axe des cuillers ne correspond nullement à l'axe des branches. Lors donc qu’on tire sur l’extrémité des manches, on ne tire pas suivant l’axe de la partie fœtale ; or il importe que la traction soit appliquée le plus près possible de la tête, du centre défiguré, de manière qu’elle tire dans l’axe de progression.

Les accoucheurs, Pajot en particulier, avaient bien vu qu’en tirant sur les manches ils ne pouvaient tirer suivant l’axe de la filière pelvienne, aussi

FORCEPS AGENT DE TRACTION

Pajot conseille-t-il de placer les deux mains de telle sorte que l’une d’elles, tenant les crochets, fasse des tractions sur les manches du forceps, tandis que l’autre, appliquée sur l’articulation des branches de l’instrument, exerce

Fig. 472. — Cette figure, empruntée au mémoire de Tarnier, montre le forceps appliqué à deux

hauteurs différentes.

En A, la tête est au niveau du détroit supérieur; pour être bien dirigées suivant L’axe des cuillers, les tractions devraient être faites suivant AB ; il faudrait pour cela que l’on puisse traverser le périnée postérieur avec une tige ayant la direction de AB. Si l’on tire sur les manches, on tire suivant AF, c’est-à-dire beaucoup trop en avant. De même lorsque la tête est en A', les tractions, pour être bien dirigées, doivent être faites suivant A' B'; elles le sont au contraire suivant A' F', si elles sont faites suivant le sens du manche. Le tracteur coudé de Tarnier permet justement de tirer suivant A B ou suivant h' W. La ligne F UR' 'N b' indique la courbe décrite par le manche de l’instrument au fur et à mesure que s’opère le dégagement.

à ce niveau une pression dirigée de haut en bas. Une autre manœuvre consiste à saisir le forceps avec une main au niveau de l’articulation et à exercer les tractions avec cette main, tandis que l’autre main, appliquée à l’extrémité

FORCEPS AGENT DE TRACTION

des manches, les serre et fournit un point d’appui à la traction transformant ainsi le forceps en levier.

Ces procédés opératoires ne remplissent que partiellement la première des indications : tractions suivant l’axe de la fdière, et pas du tout la seconde : tractions exercées aussi près que possible du centre de figure.

Tarnier, après avoir fait la critique du forceps de Levret, conclut qu’en s’en servant « on ne peut jamais faire des tractions suivant l’axe du canal pelvi-génital, quelle que soit d’ailleurs la hauteur à laquelle la tète fœtale est placée : détroit supérieur, excavation, détroit inférieur, orifice vulvaire.

tra tige courbe adaptée aux manches du forceps permet, en appliquant la main en A', de tirer suivant l'axe AA' des cuillers de l’instrument.

La mauvaise direction des tractions est inhérente à la forme même du forceps, et elle est aggravée par la présence du périnée, lorsque la tête est au niveau du détroit supérieur » (fig. 472).

Avant lui, L.-J. Hubert* (de Louvain) avait été frappé de cette impossibilité de tirer dans l’axe alors que la tète était située au détroit supérieur; il imagina d’ajouter au forceps (fig. 473) une tige courbe à concavité postérieure qui permettait de tirer à peu près suivant l’axe des cuillers ; ce forceps était si peu connu même en Belgique, « que, dit Tarnier, dans un voyage que je fis dans ce pays en 1876, je ne trouvai aucun spécimen des forceps de Hubert chez les fabricants d’instruments de chirurgie ou les couteliers de Bruxelles, Liège et même de Louvain ». Ce forceps de Hubert avait des avantages, mais il ne réalisait qu’imparfaitement et qu’incomplètement

* Note sur l’équilibre du forceps et du levier, par L.-J. Hubert [Mémoires de l'Académie royale de Belgique, 1860).

FORCEPS AGENT DE TRACTION

le problème; de plus, il ne laissait pas à la tête fœtale la mobilité qui est nécessaire pour suivre librement la courbure du bassin; c est le meme reproche que l’on peut faire à un forceps ingénieux imaginé par Morales, et dans lequel la partie intermédiaire aux cuillers et aux manches est incurvée de telle sorte que les axes des manches et des cuillers sont sur une même ligne.

Chassagny (de Lyon) a imaginé un forceps à branches parallèles dont les

Grâce au tracteur coudé, la main qui tire sur le inanche du tracteur coudé en A' tire bien suivant l'axe des cuillers et suivant l’axe de la filière pelvi-génitale. Pendant les tractions, il faut que les tiges de traction ne s’éloignent pas trop du forceps. Si on les abaisse trop, en effet, le manche du tracleur vient en X'; les tractions sont faites suivant XX', c’est-à-dire trop en arriére.

cuillers présentent à mi-hauteur une barre transversale sur laquelle on attache un lacs qui va se fixer à un appareil de tractions mécaniques ; les tractions, exercées à l’aide de ces lacs, sont faites près du centre de figure et laissent à la tête une mobilité qui lui permet de suivre la courbure du bassin; mais elles sont mal dirigées parce que les lacs sont forcément repoussées en avant par les parties molles du périnée.

Tarnier a réalisé le double problème en adaptant, près de l’extrémité inférieure des cuillers, des tiges de tractions; sur elles s’adapte un tracteur suffisamment coudé pour que la région qu’occupe la main qui fait les tractions soit sur le prolongement de l’axe des cuillers (fig. 474); de plus les tiges de traction laissent à la tête fœtale une mobilité qui « lui permet de suivre

FORCEPS AGENT DE TRACTION

la courbure du bassin presque avec autant de liberté que si raccoucliement était naturel » .

La tête fœtale et le forceps ne font plus qu’un; mais, à l’inverse de ce qui se passe avec le Levret, c’est la tête qui guide le forceps Tarnier et les manches de celui-ci deviennent V aiguille indicatrice qui montre à l’opérateur dans quel sens il doit faire les tractions; l’accoucheur n’a guère, pendant les tractions, qu’à obéir aux indications qui lui sont fournies par le forceps guidé par la tête.

Ce ne sont point là les seuls avantages du forceps de Tarnier : d’après les lois de la mécanique, pour vaincre la même résistance, la force à déployer est d’autant moindre que les tractions sont exercées dans un sens meilleur; lorsqu’on se sert du forceps de Levret, on tire trop en avant, et la force employée se décompose en deux : l’une utile*, qui s’exerce sur la tête fœtale, l’autre nuisible, qui augmente le frottement de la tête contre la vessie et la symphyse du pubis. Avec le forceps de Tarnier toute la force déployée s’exerce utilement sur la tête fœtale et la compression des tissus maternels est nulle ou insignifiante. Enfin les tractions bien dirigées empêchent la tête de glisser entre les cuillers et par conséquent s’opposent au dérapement du forceps.

Tels sont, d’une manière générale, les avantages du forceps Tarnier : ils expliquent pourquoi son emploi s’est aussi vite répandu. De tous les reproches qu’on lui a faits, un seul persiste, insignifiant à la vérité, c’est que son maniement est un peu plus compliqué que celui du forceps de Levret. Il suffit d’avoir fait quelques manœuvres sur le mannequin pour se familiariser vite avec l’application du tracteur.

Quel que soit l’instrument dont on se serve, il serait important de connaître la force des tractions que l’on peut faire sans exercer de compression dangereuse sur la tête fœtale. Les appareils mécaniques destinés à calculer la force à déployer ne peuvent être employés dans la pratique. A l’heure actuelle, cette question de l’énergie des tractions entre dans une phase nouvelle. Si l’on continue à exercer des tractions assez énergiques sur la tête fœtale éprouvant de la difficulté à pénétrer dans le bassin mou ou mieux à en sortir, les tractions faites, alors que la tête est encore dans l’excavation et surtout au détroit supérieur, doivent être très modérées, sous peine de produire des lésions du crâne. Farabeuf a insisté sur la compression considérable exercée sur la tête fœtale par le forceps appliqué dans un bassin rétréci (voy. page 1139).

C’est qu’en effet le forceps, soit par la volonté de l’opérateur, soit à son insu, agit comme compresseur, comme réducteur de la tête. Une compression nuisible se produit lorsque l’accoucheur exerce une traction brusque en donnant un coup de reins : il serre alors instinctivement le manche du forceps afin d’éviter son dérapement; cette compression n’est pas moins

* D’après les calculs de Tarnier, pour une traction de 20 kilogrammes exercée au détroit supérieur, la force utile est de 15 kilogrammes, la force nuisible de 13 kilogrammes. Au détroit inférieur, la même traction de 20 kilogrammes se décompose en une force utile de 17 kilogrammes et une lorce nuisible de 10 kilogrammes.