LIGAMENTS RONDS

est niée par plusieurs auteurs. Chez l’adulte, le péritoine s’arrête au niveau de l’orifice interne du canal inguinal; son adhérence au ligament est telle qu’en tirant du dehors sur le ligament on peut amener une solution de continuité du péritoine.

La longueur des ligaments ronds est de 12 centimètres; leur diamètre, qui est d’ahord de 6 millimètres à leur origine, diminue progressivement; leur volume est d’ailleurs très variable.

Nous verrons que, pendant ia grossesse, ils s’hypertrophient notablement et peuvent atteindre le volume du petit doigt.

Structure. — Le ligament rond est formé de fibres musculaires lisses et de fibres de tissu conjonctif : les fibres musculaires sont pâles, anastomosées en réseaux et allongées dans le sens de leur trajet.

Le ligament rond renferme en outre du tissu conjonctif au milieu duquel

Fig. 22, — Utérus et ses annexes vus par la face postérieure.

U, Utérus, Luo, Ligament uiéro-ov arien. Lto, Ligament tubo-ovarien. 0, Ovaire. CR, Vestiges du corps de Rosenmüller. ï, Trompes. P, Péritoine soulevé par un crochet.

cheminent les vaisseaux et les nerfs. Dans sa portion inguinale, il renferme des fibres striées dont les unes viennent du petit oblique et du transverse, dont les autres s’insèrent à l’épine pubienne et au canal.

Vaisseaux et kerfs. — L’artère du ligament rond ou funiculaire vient de l’épigastrique; elle est située au centre du ligament. Ses rameaux se distribuent aux faisceaux musculaires voisins et ses branches terminales à l’utérus.

Les veines se jettent dans la veine iliaque externe ou dans une veine épigastrique; d’autres sortent par l’orifice inguinal externe et s’anastomosent avec celle des grandes lèvres et du mont de Vénus. Leurs valvules sont dirigées du côté du pli de l’aine, ce qui favorise la circulation en retour de l’utérus vers les veines superficielles. Aussi ces veines prennent-elles quelquefois un développement considérable pendant la grossesse et forment un véritable paquet variqueux au niveau de l’orifice inguinal externe.

Les nerfs du ligament rond proviennent du rameau génital de la branche génito-crurale.

Usages. — Les ligaments ronds ont une action très restreinte dans la

LIGAMEiNTS RONDS.

statique utérine ; lorsque l’utérus est refoulé en arrière, par la vessie pleine par exemple, ils servent à ramener l’utérus en avant. « Ce n’est qu’en les raccourcissant et en les attachant à la paroi abdominale qu’Alexander les a transformés en ligaments véritables pour corriger la rétroversion et le prolapsus » (Charpy).

3“ Ligaments dits utéro-sacrés. — On décrit généralement sous ce nom deux ligaments qui partiraient de la face postérieure de l’utérus pour se

Fi". 23 (Farabeuf). — Le sacrum a été scié sur la ligue médiane et les deux moitiés écartées de façon à laisser voir les organes pelviens par leur face postérieure. Le rectum est coupé, l’utérus porté en avant et en haut, entraînant le vagin.

1, Face postérieure du corps de l'utérus f/arni de son péritoine adhérent. 2, Rectum. 3, Coupe médiane du sacrum, i, Ligament rond. 5, Oviduete. 6, Artère utéro-ovarienne. 7, Ovaire. 8, Paquet formé par les vaisseaux hypogastriques et par l'uretère noués ensemble à gauche, simplement unis à droite par les filaments de l'aponévrose. 9, Vaisseaux utéro-ovariens coupés. 10, Canaux vasculaires de distribution et de collection le long du bord gauche. 11, Péritoine utérin très adhérent. 12 et 16, Les doublures musculaires des deux feuillets séreux du ligament large. 15, Ligne où ces doublures musculaires quittent V utérus pour entrer dans les ligaments larges. \i. Épaississement transversal rétrocervical qui se prolonge dans les plis de Douglas et se disperse en remontant dans la région lombaire (ligament utéro-lombaire si l'on veut, mais non pas utéro-sacré). 15 et 15', Couverture aponévrotique des vaisseaux, aponévrose de Jarjavay, véritable ligament cervico-vaginu-sacré.

rendre au sacrum : d’après Farabeuf, cette description est fausse et voici ce qui existe en réalité.

Lorsque l’abdomen de la femme est ouvert et qu’après avoir soulevé les anses intestinales on amène l’utérus en avant, on constate qu’il existe sur sa face postérieure, au niveau de la partie supra-vaginale du col, un épaississement transversal de fibres musculaires lisses (fig. 25, 14) dont les deux bouts se recourbent en arrière pour aller embrasser les flancs du rectum en soulevant le péritoine de chaque côté du cul-de-sac séreux recto-vaginal. Ainsi se trouvent formés les plis semi- lunaires ou falciformes de Douglas qui limitent la dépression ou le cul-de-sac de Douglas, qui, profond de 2 ou 5 centimètres, est la partie la plus déclive de la cavité abdominale.

LIGAMENTS VESICO-UTÈRINS.

Ces plis sont donc à tort ligaments utéro-sacrés • ils ne s’attachent

pas au sacrum. Ils sont constitues par un épaisissement de la doublure musculaire lisse du péritoine de cette région, doublure détachée, comme le ligament rond antérieur, de la couche superficielle de l’utérus (Farabeuf).

Leurs éléments se répandent en partie sur le rectum. On en voit jusque dans la région lombaire : d’où le nom de ligament utéro-lombaire que leur donnait lîuguier.

Ce qui attache le col de l’utérus au sacrum, ce ne sont point les replis qui limitent de chaque côté le cul-de-sac de Douglas, mais bien des tractus fibreux plus profonds dépendant de l’aponévrose imparfaite, dissociée, d’apparence arachnoïdienne, mais pourtant tissée d’éléments fibreux résistants, qui recouvre l’artère hypogastrique et ses branches ainsi que l’uretère, les applique à la paroi latérale de l’excavation et les accompagne jusqu’aux organes où ils se rendent. Bien décrite autrefois par Jarjavay, la partie postérieure de cette toile cellulo-fibreuse s’attache sur la face antérieure du sacrum, dans les intervalles des trous sacrés, au-devant desquels elle forme des arcades sous lesquelles passent les rami communicantes du grand sym pathique et les anastomoses vasculaires entre les sacrées médianes et les sacrées latérales. Cette aponévrose est forte, résistante et, par les gaines qu’elle fournit aux rameaux artériels et veineux, sert de moyen de suspension au col et au vagin; elle renferme également des plexus veineux assez abondants faisant communiquer les plexus veineux vésicaux et vaginaux avec les plexus hémorrhoïdaux.

4° Ligaments vésico-utérins. — Ce sont deux replis du péritoine qui s’étendent de la vessie à l’utérus et renferment des fibres musculaires. Leur importance, comme moyen de soutien de l’utérus est diversement interprétée suivant les auteurs.

P. Delbet* a résumé et schématisé la disposition des moyens de fixité de l’utérus : « II existe, dit-il, deux séries de feuillets (ou tractus) fibreux, les uns à direction antéro-postérieure, les autres à direction transversale. Les lames antéro-postérieures sont au nombre de deux, l’une postérieure très résistante constituée par l’aponévrose sacro-recto-génitale ^ qui, prenant point fixe sur le sacrum, s’insère en avant sur le rectum, que je laisse de côté, et surtout sur l’utérus et le vagin. En avant il existe de même une lame fibreuse qui s’étend du pubis au col de l’utérus et du vagin; mais celle-ci ne doit pas être considérée comme une formation indépendante : c’est un épaississement de l’aponévrose pelvienne supérieure, située au point où le feuillet ombilico-vésical vient se jeter sur elle. Cette lame est formée de trois parties : 1“ en avant par les ligaments antérieurs de la vessie, Yarcus tendineus faciæ pelvis ; 2“ de chaque côté de la vessie par un épais tractus plus ou moins confondu avec l’aponévrose pelvienne ; 3“ entre la vessie et l’utérus par les ligaments vésico-utérins.

« Les ligaments vésico-utérins existent donc bien; mais, ce qu’il faut entendre par ce mot, ce n’est pas le repli péritonéal qui limite la cloison

* Des suppurations pelviennes chez la femme. Paris. G. Steinheil, 1891, p. 28.

* C'csl celle aponévrose qui constitue en partie les ligaments utéro-sacrés.

LIGAMENTS VESICO-UTÉRINS.

vésico-utérine, c’est la lame aponcvrotique qui se continue avec celle qu’on trouve sur la partie latérale de la base de la vessie. Il serait plus juste de les appeler ligaments piibo-iitérins et plus juste encore de les appeler, avec M. Farabeuf, pubo-vésico-utéro-vaginaux , car la partie la plus résistante de

Fig-. 24 (Farabeuf). — Vue latérale gauche des organes pelviens do la femme. L’utérus avec les annexes est suspendu par une épingle Fichée dans la première vertèbre sacrée. De la moitié gauche du sacrum scié sur la ligne médiane, il ne reste que la partie inférieure ; le reste a été emporté par le trait de scie qui a divisé l’os iliaque à travers le cotyle.

1, Dernière vertèbre lombaire. 2, Coupe de Vus iliaque à travers le cotijle. 3, Ischion. 4, Face antérieure de l'utérus. 5, Trompe. 6, Ovaire suspendu avec l’utérus au promontoire devant. 7, Rectum. 8, Face supérieure ou péritonéale de la vessie. 9, Péritoine appliqué à la face interne de la moitié droite de l'excavation. 10, 10, Les épines pubiennes. 11, 11, Péritoine formant les feuillets du ligament large gauche entr’ouvert, allant : l'antérieur sur la vessie, le postérieur au rectum ; la doublure musculaire de celui-ci a été décollée. 12, 13, Le bord de l’utérus où monte l’artère utérine : elle est cachée avec ses veines sous ta tente que lui forme l'aponévrose, comme sont cachées les vésicules dans le pli aponévrotique de l'artère génératrice l'ombilicale, perméable en 23, imperméable en 15'. 13, Bord de la vessie presque nu couvert seulement par la réflexion de V enveloppe des artères vésicales qui se perd au pied de 16 l'aponévrose de l'obturateur interne 17. En arrière, 18 partie sacro-génitale de la couverture vasculaire née en dehors des trous sacrés 19, attachée par deux crochets au ligament sacro-épineux 20 et à peine soulevée qjar l’hémorrhoïdale moyenne 22 (21, t pièce sacrée), 22, 23, 24 25 représentent tous les vaisseaux et l'uretère qui continuent à descendre accolés à la paroi de V excavation par la couvcrlure aponévrotique.

CCS ligaments m’a paru s’insérer plutôt sur le vagin que sur l’utérus. En somme, dans le sens antéro-postérieur, nous trouvons deux plans fibreux s’insérant en avant sur le pubis, en arrière sur le sacrum, au milieu sur l’utérus et le vagin, de telle façon que l’utérus et le vagin, soutenus par ces

LIGAMENTS VÉSICO-UTÉRINS.

cordages, pourraient être grossièrement comparés aux réverbères qu’on suspendait par deux cordes entre deux poteaux.

« Dans le sens transversal il existe de même deux lames, une droite et une gauche, qui s’étendent du bord antérieur de la grande échancrure sciatique au col de l’utérus en s’insérant dans tout l’espace compris entre ces deux points d’attache à l’aponévrose périnéale supérieure. Ces deux lames ne sont que la partie postérieui’e de l’aponévrose ornbilico-vésicale, qui en ce point ne présente plus la netteté d’un feuillet et devient fort irrégulière. Mécaniquement, elles jouent le même rôle de suspension que le système des aponévroses antéro-postérieures. Mais il faut dire qu’elles sont beaucoup moins résistantes; par suite leur rôle doit être secondaire —

« 11 faut donc distiguer dans la partie latérale du petit bassin deux régions différentes :

« 1“ Une région supérieure spéciale à la femme, formée d’un repli du péritoine qui enveloppe la trompe et l’ovaire, contient leurs vaisseaux et représente le mésode l’artère utéro-ovarienne : c’est le ligament large.

« 2” Une région inférieure qui existe également chez l’homme et chez la femme. Cette région inférieure est limitée en arrière par l’aponévrose sacrorecto-vaginale, en avantpar la partie postérieure et inférieure de l’aponévrose ornbilico-vésicale, en haut par la convergence de ces deux feuillets, en bas par l’aponévrose périnéale supérieure. » '

Cette loge aponévrotique représente la gaine des branches pelviennes de l’hypogastrique. P. Delbet pense qu’on pourait l’appeler gaine vasculaire des organes du petit bassin ou plus simplement gaine hypogastrique. « Il y a donc, dit-il, pour les organes du petit bassin, deux pédicules vasculaires : l’un formé par les vaisseaux utéro-ovariens, compris entre deux replis du péritoine comme le sont les artères mésentériques, enfermé dans un méso qui constitue le ligament large à proprement parler ; l’autre formé par les branches pelviennes de l’hypogastrique, situé plus profondément, enfermé dans les aponévroses.

« Ces deux pédicules vasculaires renferment des lymphatiques. Ceux du premier, les lympathiques du fond de l’utérus, de la trompe et des ovaires, vont directement aux ganglions qui sont situés devant les apophyses transverses des vertèbres lombaires. Ceux du second, les lympathiques hypogastriques, venus du col de l’utérus et du vagin, se rendent aux ganglions situés sur les parois de l’excavation pelvienne. Ces deux groupes de lymphatiques peuvent s’enflammer séparément, donner naissance à deux variétés de phlegmons, différents par leurs sièges, différents par leurs symptômes, différents par leur évolution, de telle sorte que la distinction des deux régions, basée sur l’anatomie, se trouve également justifiée par la pathologie. »

Vaisseaux des organes génitaux. — Nous avons déjà vu (p. 15 et 20; les vaisseaux sanguins et lymphatiques de l’ovaire et de roviducte; il nous reste à étudier ; 1“ les autres vaisseaux intra-pelviens, c’est-à-dire ceux de l’utérus et du vagin; 2" les vaisseaux extra-pelviens ou honteux internes qui rampent dans l’épaisseur du plancher et se rendent aux organes génitaux