CHAPITRE IV

DES PELVITOMIES

Les diverses pelvitomies qui consistent à sectionner le bassin pour on permettre l’agrandissement momentané ont été toutes indiquées par Aitken peu de temps après que Sigault en eut fait connaître la variété la plus importante, la Symphyséotomie.

En effet, la pelvitomie la plus souvent employée en obstétrique et en chirurgie est la symphyséotomie ou pubiotomie, c’est-à-dire la section du bassin sur la ligne médiane ou dans son voisinage immédiat; c’est elle que nous allons d’abord décrire avec détails.

Nous résumerons ensuite l’opération imaginée par L.-H. Farabeuf pour les bassins ankylosés d’un côté, V ischio-puhiotomie , et qui a été une fois pratiquée avec succès par Pinard sur la femme vivante. Enfin signalons une autre opération, la coccytomie, destinée à remédier à l’ankylose du coccyx (voy. p. 1104).

A. — DE LA SYMPHYSÉOTOMIE

La symphyséotomie consiste à sectionner les ligaments interpubiens, ensuite à produire, grâce au jeu des articulations ilio-sacrées, uL écartement momentané des parties antérieures des deux os iliaejues et par suite un agrandissement du bassin osseux.

Historique. — Ce serait un des chapitres les plus intéressants de l’histoire de l’obstétricie que celui des phases d’enthousiasme et d’abandon par lesquelles a passé cette opération depuis plus d’un siècle.

Elle fut imaginée par J. -R. Sigault et pratiquée pour la première fois par lui-même en présence d’Alpb. Leroy à Paris, le 50 septembre 1777, sur la femme Souchot, mariée à un soldat du guet; la mère et l’enfant guérirent. Quatre ans auparavant, J. -R. Sigault, qui était alors encore étudiant en

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DE LA SYMPllYSÉOrOMIE.

médecine, avait intitulé sa thèse inaugurale : An inparlii contra naturam, sectio symphyseum ossium pubis sectione cesarea promptior et tutior; cette thèse avait été soutenue le 22 mars 1775 devant l’École d’Angers. Les travaux de Sigault furent mal accueillis par l’Académie de chirurgie; la Faculté de médecine au contraire décréta que « pour récompenser Vinventeur (Tune découverte si utile à Vhumanité, on ferait graver une médaille en son honneur comme témoignage de reconnaissance et d'admiration ».

Bientôt les insuccès arrivèrent; dans les trois opérations suivantes laites par Sigault, les trois enfants moururent; dans la cinquième la mère et l'enfant succombèrent. Un certain nombre d’opérations furent faites tant en France qu’à l’étranger avec des succès divers. On se décidait à tort et à travers — • voilà pour les indications ; — on opérait n’importe comment — voilà pour la technique. Une réaction se produisit contre l’opération nouvelle; il s’établit à ce sujet entre symphyséotomistes et césariens une polémique des plus violentes*. On manqua de sang-froid d’un côté et de bonne foi de l’autre.

L’un des adversaires les plus acharnés de la symphyséotomie fut Baudelocque qui, dès 1776, s’était prononcé contre la section du pubis. « L’anathème de Baudelocque, dit Pinard, fut répété par Mme Lachapelle; aussi, bien qu’Antoine Dubois eût opéré pour la deuxième fois avec succès la femme Delaplace, et malgré le judicieux plaidoyer de Gardien en faveur de la symphyséotomie, cette opération ne tarda pas à disparaître de la pratique des accoucheurs français. P. Dubois et Désormaux la condamnent à peu près. Si Velpeau, Jacquemier, Cazeaux ne la repoussent pas al)sohimont et pensent même qu’elle peut avoir ses indications dans quelques cas, ils ne !a pratiquent pas. Stoltz, bien qu’il ait songé à un procédé de symphyséotomie sous-cutanée, lui préfère l’opération césarienne. »

Tarnier, il y a trente ans, dans l’Atlas de Lenoir, M. Sée et Tarnier, dit « qu’il n’est peut-être pas audacieux ni téméraire do penser que la symphyséotomie sera un jour le complément de l’accouchement prématuré ». Dans son cours de 1886, il se demandait si la symphyséotomie ne devait pas être employée dans les rétrécissements du détroit inférieur. Bouchacoiirt, dans l’article Pubiotomie du Dictionnaire encyclopédupie des sciences médicales, rapporte quelques expériences cadavériques et se montre favorable à l’opération en s’appuyant sur les résultats obtenus par l’Ecole de Naples.

Malgré tout, ni en France ni ailleurs personne ne cédait aux objurgations des Italiens. C’est en Italie, en effet, que, partout délaissée, la symphyséotomie s’était réfugiée. Grâce à Galbiati, Jacolucci et surtout grâce à Morisani, cette opération était en honneur à l’École de Naples. Dès 1863, dans un travail sur les rétrécissements du bassin, Morisani consacrait un chapitre important à la symphyséotomie et à la pelvitomie. A différentes reprises (1867, 1874. 1881, 1886), il publie de nouveaux travaux sur la symphyséo-

‘ Desfürges. Thèse de Paris 1892. — Voir egalement la thèse d’E. Golchaux. Paris 1895, cl la Discussion à la Société obstétricale de Vvancc. A/in. de (lynécol., 1893.

DE LA SYMPHYSÉOTOMIE

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lomie. Au fur et à mesure que l’antisepsie se perfectionne, les résultats qu’il obtient pour la mère et pour l’enfant deviennent meilleurs et finissent par être excellents.

A la fin de 1891, Spinelli, ancien assistant de Morisani, vient à Paris, appelle l’attention de Pinard et de Varnier sur les résultats obtenus à Naples : sur 24 opérations, 24 mèi’es guéries et 25 enfants vivants.

Pinard commence immédiatement, avec L.-II. Farabeuf et Varnier, des expériences' sur l’agrandissement du bassin obtenu par la symphyséotomie; ébranlé par la mortalité des enfants dont on a provoqué la naissance avant terme, par le dégoût de la basiotripsie faite sur un enfant vivant, par les expériences de Farabeuf sur le forceps, et surtout par les succès de Morisani, Pinard se décide : après avoir étudié l’opération, il fait publiquement connaître sa décision le 7 décembre 1891, dans une leçon qu’il termine en disant que, grâce à la symphyséotomie, « la vie de bien des femmes et de bien des enfants sera sauvegardée et les accoucheurs n’auront plus à s’imposer le supplice de broyer des enfants pleins de vie qu’ils ont mission de sauver ».

Enfin, en février 1892, après avoir attendu quelque temps l’occasion, il pratique cette opération qui, depuis longtemps, ne l’avait pas été en France. A partir de ce moment la symphyséotomie qui, malgré les efforts persévérants des accoucheurs italiens : Morisani, Novi, Mangiagalli, Corradi, etc., n’avait pu se vulgariser à l’étranger, entre dans une voie nouvelle : on la reprend dans toute l’Europe et en Amérique et le 31 mars 1895 Varnier peut rassembler quatre-vingt-deux observations nouvelles de symphyséotomie*.

Peu de temps après, Fochier voulant montrer l’influence des écoles italienne et française sur la renaissance de la symphyséotomie, dit que la reconnaissance des accoucheurs « doit tout d’abord s’adresser à Morisani qui, avec une clairvoyance et une ténacité admirables, a su persévérer dans la pratique de cette opération discréditée par ses revers, plutôt que par son inefficacité. Elle doit aller ensuite à Pinard, dont le sens et l’expérience cliniques ont dirigé les premières applications de cette vieille nouveauté, dont la voix autorisée a su, comme une trompette éclatante, porter la bonne nouvelle aux quatre coins du globe. •»

Depuis 1891 L.-H. Farabeuf s’est livré avec enthousiasme et sans relâche à l’étude du bassin et des pelvitomies®, a fait en un mot d’une manière complète et nouvelle l’étude anatomique expérimentale et technique de la symphyséotomie; ce qui lui a permis d’indiquer des préceptes opératoires et d’inventer une instrumentation qu’il prend la peine de prouver et de montrer dans son laboratoire â tous les accoucheurs qui répondent à son appel. Ses travaux, que nous allons largement mettre à contribution, ont ce but pratique : fournir aux accoucheurs des notions anatomiques et expérimen-

* Annales de (jynécologic, janvier 1892

® En outre 49 autres observations d'opérations pratiquées dans la même période ont été publiées depuis le mémoire de Varnier (statistique de Neugebauer)

^ Annales de gynécoL, mai-juin, 1894. Gazelle hebd., 9 juin 1894. — La symphyséotomie, anatomie, instrumentaliou et toebnique du professeur Farabeuf par P. A. Lop. Gazelle des hôp., 1895. n”* 47, 59, 55. — Précis de médecine opératoire, 4' cilition, 1895.

NOTIONS D'ANATOMIE SUR LA SYMPHYSE PUBIENNE.

taies qui soient pour l’obstétrique des assises véritablement positives. Aux praticiens d’en tirer parti dans la mesure du possible, en particulier dans la symphyséotomie dont l’antisepsie a si profondément modifié le pronostic.

11 faut remarquer que ce n’est pas seulement la mortalité maternelle par infection qui a fait abandonner autrefois la symphyséotomie ; c’est plutôt la mortalité infantile de cause mécanicjue; elle est 'aujourd’hui hien diminuée.

La vérité est que des calculs démonstratifs et rassurants — mais impératifs — n’avaient jamais été faits; que l’architecture, la mobilité et le mode de résistance des articulations postérieures étaient fort négligés, ainsi que l anatomie de la symphyse pubienne et des organes voisins.

Depuis plusieurs années, Farabeuf démontrait l’épouvantable puissance du forceps, toujours nuisible quand il est appliqué pour forcer le détroit supérieur. Aussi vit-il tout de suite qu’après la section pubienne la tète, si on la tirait par le forceps sans avoir au préalable ouvert le bassin, devrait faire elle-même cette ouverture, qu’elle le pourrait certainement, mais en subissant trop souvent l’écrasement de ses os pariétaux. Son premier précepte « coupez et dilatez », « symphyséotomie en avant, arthroclasie double et symétrique en arrière » est celui auquel il tient le plus et celui qui, entre les mains de ceux qui le suivent attentivement, a presque supprimé la mortalité infantile.

Il y avait en outre à déterminer pour chaque degré de rétrécissement, c’est-à-dire pour chaque hassin, l’écartement pubien nécessaire afin qu’en n’allant pas au delà, on ne fit courir à la paroi vaginale antérieure aucun risque de déchirure. 11 fallait ensuite chercher à assurer la restauration de la solidité pelvienne.

Après avoir contribué, avec Pinard* et Varnier, à convaincre le praticien de la valeur de l’opération, Farabeuf voulut rendre tous les médecins désireux de l’entreprendre et capables de la mener à bien, à la première occasion urgente. Aussi multiplia-t-il ses démonstrations orales, écrites ou dessinées, et répandit-il partout les détails anatomiques et les conseils techniques les plus minutieux.

En résumé, nous sommes dans une phase nouvelle de l’histoire de la symphyséotomie. Celle que nous faisons en connaissance de cause, sur un terrain étudié, avec une instrumentation non indispensable, mais commode, avec des précautions fondées sur l’expérimentation, l’analomie et le calcul, n’est plus tout à fait celle que les plus habiles faisaient il y a cent ans (cblo-, roforme et antisepsie mis à part). Ce n’est pas non plus la symphyséotomie de ceux qui à l’heure actuelle coupent et tirent au petit bonheur et accusent l’opération de ne pas toujours réussir.

Notions d’anatomie sur la symphyse pubienne. — Nous n’avons pas à rappeler ici toute l’anatomie de la symphyse pubienne non plus que celle des articulations sacro-iliaques {Voy. pages 274 et suivantes) : il nous faut cependant la compléter à l’aide du texte et des dessins avec légendes de

* Lire les leçons publiées par Pinard cbaque année dans le numéro de janvier des Annales de Gynécologie.

NOTIONS D’ANATOMIE SUR LA SYMPHYSE PUBIENNE. 1165

Farabeuf. Car nous avions réservé à dessein pour ce moment-ci l’étude anatomique de la région symphysienne et du bassin tout entier au point de vue de la symphyséotomie ainsi que, l’indication des résultats produits sur le calibre pelvien par l’écartement des pubis.

Les deux os pubis sont séparés par nnhloc, cartilagineux de chaque côté, fibrevx-cartilagineux au milieu, dont l’épaisseur diminue avec l’âge; l’os

Fig. 511 (FaraljcuO. — Coupe transversale voisine du bord supérieur d'une symphyse pubienne. Os teintés gris; en dessus le manchou péri-osseux réduit au périoste pelvien, passe d'un côté à l'autre; en dessous le manchon péri-osseux, véritablement fibro-tcndineux, est très épais : au milieu de ses libres transversales qui viennent en majeure partie des muscles adducteurs, on distingue la coupe des deux faisceaux internes des grands droits de l’abdomen, confondus au moment où ils se croisent pour changer de côté.

Entre les pubis est le bloc jibro-cartilagineux : il se montrerait fissuré dans le plan médian si la coupe passait à quelcpies millimètres plus bas. Ce bloc est composé d’une façon tjipique : sur les deux surfaces pubiennes persistent, jusqu'au milieu de l'âge adulte, deux couches notables de cartilage hyalin blanc: entre deux c'est du fibro-carlilage à stries orientées diversement, souvent d’avant en arriére dans te sens même où se fait le dédoublement, la fissuration de cette cloison. En arriére peu, en avant beaucoup, le bloc est aussi de fibro-carlilage ; mais ici, la striation est transversale, bien orientée pour concourir à l'union des pubis. — Le manchon se distingue assez nettement du bloc; il n’en est pas toujours ainsi.

Fig. 512 (Farabeuf). — Symphyse à gros bourrelet, bourré de faisceaux fibro-cartilagineux obliques ou longitudinaux, largement fissurée et sans autres fibres transversales que celles du manchon fibro-tendineux péri-osseux.

et le bloc interosseux sont contenus dans le manchon périostique qui passe d’un côté à l’autre et mérite, au droit de la symphyse, le nom de manchon périosseux fibro-tendineux .

Chaque surface pubienne est recouverte d’une croûte cartilagineuse qui reste hyaline sur une petite épaisseur et se transforme en fibro-cartilage en approchant de la ligne médiane où presque toujours il se forme une cavité ou fente médiane. Au pourtour de ce bloc interosseux, le fibro-cartilage dure longtemps, montrant une striation bien disposée

pour l’union des os ; mais au centre et un peu en arrière, la fissure médiane le fend de très bonne heure d’une manière très variable suivant les sujets et s’étend ensuite.

Ce qui donne de la solidité à la symphyse, c’est donc principalement le manchon péri-osseux fibro-tendineux. Du côté du bassin, ce manchon est réduit au périoste, qui est épais comme celui qui forme le ligament sacroiliaque antérieur; il couvre les bords saillants et rembourrés (fig. 511 et 512) des facettes pubiennes dont la juxtaposition forme le bourrelet qu’on sent avec le doigt derrière le milieu de la symphyse.

A la partie supérieure de la symphyse, derrière les tendons des muscles droits (fig. 515), le périoste manchon devient épais : on y voit aboutir ces

NOTIONS D’ANATOMIE SUR LA SYMPHYSE PUBIENNE.

faisceaux multiples, qui, après avoir couvert les lignes innominées, bordent les crêtes des pubis.

En bas, en-dessous, au sommet de l’arcade, c’est nue masse ligamenteuse, triangulaire, haute de 15 millimètres, qui arrondit en arcade [tigamenturn arcuatum de Lauth) l’angle des chevrons pubiens.

Enfin, en avant, le manchon péri-osseux n’est plus homogène : im grand nombre d’éléments tendineux viennent se tresser avec les siens et, en

s’cntre-croisant sur la ligne médiane , augmentent sa solidité et son épaisseur qui peut atteindre jusqu'à 10 millimètres .

C’est cette partie antérieure , antéro-inférieure ou mieux encore inférieure, puisqu’elle regarde les pieds plus que l’horizon sur la femme debout, que l’opérateur a devant les yeux quand il a coupé à fond la graisse du mont de Vénus. Deux écarteurs lui découvrent

Fig. 515 (FarabeuO.— Cuupe médiane sagittale ayant ouvert dans toute son étendue, qui est on ne peut plus grande, la fissure totale dubloc fibro-cartilagineux interosseux de cette symphyse.

Le manchon fibro-tenclineux péri-osseux se montre tel qu’il est : mince en arrière où l'on distinque deux cavités synoviales sous-jacentes; épais sur le bord supérieur qui donne attache à t'adminiculum a et sur la face antérieure où les inserlions des muscles droit D et pyramidal p viennent l’épaissir encore; très épais en bas où, sous le nom de ligainentuin arcuatum, il forme le bord mince de la symphyse. — En haut et à gauche de la figtire principale : face postérieure des tendons droits qui descendent en avant et de Vadminiculum a qui s’attache au bord supérieur des pubis, comme les tendons conjoints, ici extraordinairement développés, des muscles trans verse et petit oblique de l’abdomen qu'on voit de chaque côté.

alors : de chaque côté, les origines des muscles de la cuisse ceinturées et couvertes d’un ruban fibreux ; en haut, les terminaisons des piliers internes de l’anneau inguinal cachant les muscles

larges

pyramidaux et les tendons plats des droits (fig. 514 et 515); en bas, les filaments élastiques qui suspendent le corps du clitoris à une hauteur très variable d’une femme à l’autre.

Si te doigt parcourt de haut en bas cette face antéro-inférieure de la symphyse, il sent bientôt qu’elle se creuse en une gouttière qui atteint son maximum de largeur et de profondeur au niveau de \' arcuatum, à la place qu’occupe le clitoris.

Cette gouttière, plus large que la pulpe du doigt, a pour limites latérales les deux berges ou collines osseuses d’où partent les muscles fémoraux, et qui descendent jusque sur les piliers de l’arcade en dehors des solides attaches des corps caverneux du clitoris. Les collines osseuses commencent en haut par une saillie majeure où naît la moitié du tendon adducteur moyen correspondant et la moitié de celui du côté opposé. Plus has, les fascicules tendineux du grêle interne et même des adducteurs sous-jacents se compor-

NOTIONS D’ANATOMIE SUR LA SYMPHYSE PUBIENNE.

tent de même. De sorte que les faisceaux transversaux qui vont d’un pubis à l’autre sont en grande partie les tendons originels des muscles adducteurs

croisés sur la ligne médiane.

Des piliers de l’anneau inguinal, l’interne envoie ses faisceaux croiser sur la ligne médiane avec leurs homologues et s’attacher à la colline osseuse du côté opposé.

L’externe s’attache presque complètement du côté où il est né. En partie, il descend avec quelques autres faisceaux venus des environs de l’épine pubienne , pour former ce ruhau superficiel qui couvre et solidarise les origines des tendons adducteurs (fig. 515).

C’est surtout dans la profondeur de la partie prépubienne du manchon qu’il faut chercher des faisceaux descen dants importants, ceux qui continuent la moitié interne du tendon des droits.

En descendant sous la couche à fibres obliques croisées sur la ligne blanche et qui représente les tendons des muscles larges de l’abdomen dont nous venons de parler, le muscle pyramidal s’élargit et s’écarte un peu en dehors pour s’attacher devant le pubis de son côté, au-dessus de la saillie du moyen adducteur, à un doigt au-dessous du bord supérieur de l’os (fig. 514, p).

Derrière le pyramidal, le tendon plat du grand droit [dj rétréci arrive, large seulement de 25 à 30 millimètres. Sa moitié externe reste plate et se fixe directement de son côté, devant le bord supérieur du pubis, au-dessus

Fig. 514 (Farabeul). — Coupe traiisverse des organes génitaux externes de la femme à ras de la face antéro-inférieure des pubis et de leur symphyse.

La coupe n'a laissé en haut que des traces des insertions des muscles droits d et ptjramidal p. Plus bas, elle a emporté le clitoris et son suspenseur, mis à nu la gouttière et ses rubans, ouvert la voie soussijmpkysienne, tranché les racines caverneuses c un peu avant leur union et leur coudure et la veine dorsale du clitoris, puis le réseau veinuleux intermédiaire des bulbes et de Vurèlhre, enfin les lèvres de la vulve avec leur bulbe b et leur glande, pour finir devant la commissure postérieure ou fourchette vulvaire.

RAPFOK'IS DE l,A SYMPHYSE l'UDIENNE

du pyramidal. Sa moitié interne descend un peu plus bas sans se fusionner avec le manchon (fig. 515); puis elle commence à adhérer et s’entre-croiso, en totalité ou en partie, avec celle du côté opposé, d'un seul couj) (fig. 511) ou par faisceaux séparés et étagés, avec ou sans séreuses interposées. Finalement ses faisceaux se divisent, se tressent avec les fibres transverses du manchon et descendent s’insérer échelonnés, sur la colline osseuse du côté opposé à celui de leur origine, sur une grande longueur, jusque sur les piliers de l’arc.

Les tendons des muscles droits, vous le voyez, adhèrent, non pas sur mais devant les pubis, à une distance du bord supérieur des os qui croît en approchant de la ligne médiane où elle peut atteindre 15 millimètres. Derrière les tendons droits et un peu de graisse, il est commun de rencontrer, attachée au bord supérieur de la symphyse et des pubis, la base d’un triangle fibreux (fig. 513) dont le sommet remonte haut se confondre avec la ligne blanche (pied postérieur de la ligne blanche, soutien, adminiculnm) et recevoir quelques fascicules du muscle droit auxquels il sert de tendon.

La base de l’adminiculum est trouée par des vaisseaux perforants minuscules accompagnés d’un peloton de graisse, quelquefois assez gros pour que le trou, un peu élargi de force, accepte le bout du doigt (fig. 519).

11 n’est pas rare de voir aboutir, de chaque côté, à ce même hord pubien supérieur, et se fusionner avec les angles basilaires et le commencement des bords latéraux de l’adminiculum, une bande tendineuse de 1 ou 2 centimètres de hauteur, venue des derniers faisceaux des muscles petit oblique el transverse qui n’envoient plus leurs tendons par-devant les droits, comme le font les faisceaux plus haut situés des mêmes muscles.

Rapports de la symphyse pubienne. — Du périoste interne de chaque branche ischio-pubienne épais et renforcé par l’insertion de l’aponévrose du muscle obturateur interne naissent deux pians aponévrotiques parallèles et peu distants qui semblent destinés à fermer l’ouverture en s’unissant à leurs homologues du côté opposé. Ils rencontrent l’urèthre et le canal vaginal sur lequel ils s’insèrent et se perdent, le plan supérieur en remontant sur le vagin (feuillet ischio-vaginal) ; l’inférieur (fig. 515) en descendant suspendre le bulbe et doubler le tégument interne de la vulve (feuillet ischiobulbaire ou vulvaire). Entre les origines de ces deux feuillets rampent le nerf, l’artère et les grosses veines honteuses internes. L’insertion sur le canal génital a lieu au niveau de l’hymen et contribue à créer ce qu’on appelle l’orifice vulvo- vaginal, orifice résistant complété en arrière et en avant parles parties du plancher que n’interrompent ni l’urèthre ni le vagin. En avant, c’est une bandelette sus et pré-uréthrale, le ligament transverse-, son hord antérieur reste séparé de l’arcuatum symphysien par la fissure de la veine dorsale médiane du clitoris qui envoie, dans son épaisseur qui est feuilletée, ses branches de bifurcation, c’est-à-dire les origines des honteuses (fig. 514 et 515). — En arrière, ce ne sont que des traînées aponévrotiques qui, nées de l’ischion, viennent se perdre avec des muscles dans la masse périnéale ano-vulvaire. Cet ensemWe forme une sangle inter-ischia tique avec laquelle l’accoucheur a toujours à compter chez les primipares.

RAPPORTS DE LA SYMPHYSE PUBIENNE,

Tout ce qui est au-dessus du plancher et du releveur de l’anus, est pelvien, ampoule rectale, ampoule vaginale, ampoule vésicale ; tout ce qui est audessous appartient au périnée anatomique, aux organes génitaux externes •

Fig. 515 (Farabeuf). — Les parties profondes de la région vulvaire ; symphyse, clitoris, bulbe, feuillet

inférieur du plancher.

Urèthre tiré par une épingle; canal vulvo-<’aginal tenu par deux ligatures. — La racine gauche du clitoris a été arrachée de l’arcade c et transportée à droite en l’air, par un crochet. Le bulbe gauche extirpé n'est plus à sa place b'. — L’excision de la moitié gauche du ligament suspenseur permet de voir sortir du bassin, par-dessous [l’arcuatum, le feuillet celluleux sous lequel sont les veines du col vésical, de l’urèthre et du clitoris. Celle-ci, la dorsale, se bifurque et pénètre dans le plancher. — Le bulbe droit b en place émet en haut les veinules du réseau intermédiaire qui, avec celles de l’urèthre et de Ventre-cuisse caverneux, alimentent les branches de bifurcation de la dorsale, les origines des honteuses: en bas, la bulbaire principale gagne la honteuse dans le plancher, non loin des périnéales superficieiles p et anales a. Plusieurs veines accessoires, ici deux, s’unissent à celles de la vulve et des colonnes du vagin.

vulve, glande, bulbe, corps caverneux clitoridien et muscles enveloppant ces organes.

Lorsque la symphyse est sectionnée, qu’y a-t-il pour fortifier en avant l’anneau vulvo-vaginal ? Il y a l’entre-cuisse du clitoris, la partie pré-uré pnÉcis d'obstétrique. 74

HAfPORTS DE LA SYMPHYSE PUBIENNE.

thrale du plancher, c’est-à-dire le ligament transverse et quelques faisceaux musculaires, peut-être même les attaches pubiennes de la vessie. L’écartement des pubis tend tous ces organes et se trouve modéré par leur tension ; poussé trop loin, il les déch re et fend le vagin à côté de l’urèthre. On fortifie donc le vagin en limitant cet écartement.

Quels sont les rapports de la symphyse pubienne avec le clitoris? — Les racines du clitoris (appelées aussi cuisses ou corps caverneux) sont attachées solidement en dedans des branches ischio pubiennes ; elles adhèrent au feuillet inférieur du plancher, h travers lequel sortent les dernières branches de l’artère honteuse, la caverneuse, l’iiréthrale et enfin la dorsale du clitoris.

Le tissu caverneux est entouré d’une coque fibreuse incomplète en ce sens que , sur l’étroite surface de contact (fig.

515, c) de la racine clitoridienne et de l’arcade osseuse, le périoste semble remplacer l’albuginée réduite à une minceur extrême. Les adhérences de la coque fibreuse au périoste sont très fortes et remontent plus ou moins haut sur la colline d’insertion des muscles adducteurs qui limite la gouttière syrnphysienne (fig. 514 et 515).

■ Au droit de cette gouttière, le clitoris n adhère pas. Les deux cuisses, libres, continuent à monter et s’unissent, suspendues par des filaments élastiques qui viennent du pénil et des os ; le corps se coude à une hauteur très

Fig. 516 (Farabeuf). — Entre les pubis écartés : vessie, dessus de l’urèthre et du clitoris; veines et veinules pré- ou rétro-symphysiennes seules à nu; le riche et dangereux réseau que montre la ligure suivante ,517, ne se devine que par transparence de la mince toile libro-celluleuse qui le couvre et qu’on voit distendue sur la figure précédente 515.

HAPPÜRTS DE LA SYMPHYSE PUBIENNE.

variable, quelquefois au niveau de l’arcuatum, quelquefois au-dessus du milieu de la symphyse.

Lorsqu’on a incise sur la ligne médiane le mont de Vénus (Voy. p. 1184) et qu’on écarte les lèvres de la plaie, on aperçoit des lamelles et des fda-

Fig. 317 (Farabeuf). — Face antérieure de la vessie insufflée dont le sommet est tiré par un crochet; face supérieure du clitoris dont le corps et le gland sont abaissés par une érigne, dont la cuisse droite est coupée; — pubis gauche seul conservé. — L’on voit les veines dorsale, caverneuses, uréthrales et vésicales antérieures, tributaires de ia honteuse interne H qui reçoit par-dessous celles du nulbe, du périnée et de l’anus coupées. L’on voit, d’autre part, les affluents des vésicales 7.

L'épingle sépare les deux courants : le supérieur pelvien dans le bassin, au-dessus du muscle releveur; l'inférieur périnéal, dans l'épaisseur du plancher uro-génital.

ments dont l’ensemble contitue le ligament siispenseiir médian du clitoris. Les fibres de ce ligament s’insèrent au dos du clitoris et à la partie voisine de ses cuisses, jusqu’au point où chacune d’elles s’attache si solidement à la berge du fossé symphysien. Celui-ci, large de 20 millimètres au moins, a pour fond l’arcuatum. L’entre-cuisse du clitoris qui monte et le ligament suspenseur médian qui descend le couvrent et le remplissent. Si l’on détruit le ligament suspenseur tout à fait comme dans la figure 515 ou

RAPPORTS DE LA SYMPHYSE PUBIENNE.

simplement, par exemple, en le coupant en travers comme plus loin (fig. 528), le corps du clitoris et l’entre-cuisse non adhérents peuvent être abaissés on • découvre alors, à nu, l’arcuatum dont le bord inférieur net semble fait pour être chargé sur une large sonde cannelée bien courbée (fig. 518).

Rapports de la symphyse avec les vaisseaux. — Le clitoris abaissé, abaisse avec lui ses vaisseaux, notamment la veine dorsale médiane qui, par

fig. 518 (Farabeuf). — La Sécurité pur la sonde gouttière arquée passée sous la symphyse.

Coupe médiane de la vessie (tirée par une pince), de V urèthre et du clitoris. Les veines de ces organes sont refoulées par le dos de la gouttière métallique arquée qui a pris nu le bourrelet symphysien. Cette large sonde cannelée, de courbure appropriée, protège les vaisseaux et les organes contre toute échappade du bistouri.

sa bifurcation, engendre les veines honteuses internes. Celles-ci divergent tout de suite et reçoivent chacune une grosse vésicale antérieure, au moment même où elles pénètrent dans l’épaisseur des insertions du ligament transverse, c’est-à-dire dans l’intervalle des feuillets du plancher uro-génital. Ni ces veines vésicales, ni la dorsale médiane du clitoris ne sont visibles à nu. Elles sont voilées par une couverture fibro-cellulose qui applique les vésicales à la vessie, les uréthrales à l’iirèthre et la dorsale au clitoris.

Peu importe que cette couverture soit percée par quelques veinules afférentes pré- ou rétro-pubiennes : il suffit qu’elle applique la grosse dorsale au clitoris, les gros plexus urétbro-vésicaux à l’urèthre et au col de la vessie.

RAPPORTS DE LA SÏMPIIYSE PUBIENNE.

qu’elle force ces vaisseaux à suivre leurs organes quand on écarte ceux-ci de la symphyse naturellement isolée (Rev. fig. 516 et 517).

Les vaisseaux auxquels il vient d’être fait allusion sont seuls menacés par le bistouri; ce sont les plus gros, les plus dangereux. Les autres qui, appartenant à la symphyse elle-même, sont nécessairement coupés, sont insignifiants.

Quels sont donc les vaisseaux volumineux dont on doit éviter la section et la rupture?

L’artère honteuse affaiblie par le départ de l’anale et surtout de la grosse périnéale superficielle ou labiale, s’avance le long de la branche ischiopubienne dans le plancbcr fibreux sus-jacent à la racine caverneuse du clitoris. Sa dernière branche notable, Vartère du bulbe de la vulve, qui naît à 5 centimètres de l’arcuatum, l’épuise plus d’à moitié. Viennent ensuite l’uréthrale qui n’est pas grosse, la caverneuse qui ne l’est pas non plus ; enfin, la dorsale du clitoris artériole terminale qui, malgré les ramuscules qu’elle doit fournir, vésical, rétro- et pré-pubien, n’a pas 1 millimètre de diamètre.

Si par hasard ces diverses branches de la honteuse venaient d’une vaginale, elles viendraient, comme dans la norme, à un doigt de la ligne médiane, sur le côté, où il faudrait vouloir aller les chercher pour les couper.

Quant aux veines, quoique dix fois, vingt fois plus grosses et plus nombreuses, elles ont une distribution analogue à celle des artères : elles ne versent que le sang apporté par celles-ci. Elles peuvent bien l’emmagasiner, et c’est ce qu’elles font, quand la circulation en retour est gênée pendant le travail, mais elles se laissent aplatir par le moindre tampon; et une fais qu’elles ont jeté leur accumulé qui épouvante les débutants, elles ne donnent que ce que leur apportent leurs artérioles. C’est pourtant quelque chose si l’opérateur baye une demi-heure à chercher la place à lier ou à pincer, dans une plaie qui suinte partout et qu’il déchire encore davantage, au lieu de terminer en quelques minutes l’extraction du fœtus.

Evidemment, il est au moins inutile, quand on peut le modérer, de laisser l’écartement des pubis déchirer les plexus vésico-uréthraux. 11 est plus qu’inutile de les couper, puisque l’on peut s’en dispenser en chargeant la symphyse sur une lame ou gouttière protectrice métallique après l’avoir isolée avec précaution.

Pour la symphyse elle-même, il n’y a pas de vaisseaux dans le fibro-cartilage symphysien ; il n’y en a que de capillaires dans le manchon fibro tendineux péri-osseux.

A la surface pelvienne, c’est-à-dire sur le bord supérieur et sur la lace postéro-supérieure des pubis, deux artérioles de chaque côté, avec des veines satellites, ont une existence constante et une distribution régulière (fig. 518).

De l’épigastrique, artère de la paroi abdominale, naît un rameau suspubien qui marche en dedans, à quelques millimètres au-dessus du bord supérieur du pubis, donnant des rameaux obliques ascendants aux muscles lai'ges et aux droits. Il se termine en formant arcade simple ou double avec

VAISSEAUX PUBIENS.

l’homonyme, derrière la ligne blanche et derrière l’adminiculum, par le trou médian desquels un ramuscule perforant vient jusqu’à la graisse du pénil (fig. 519).

Cette arcade artérielle accompagnée d’une arcade veineuse en tout sem-

Fig. 519 (Farabeuf). — Les vaisseaux que l’on aperçoit, après injection, sur la face pelvienne de la symphyse. Au-dessus, l’on voit descendre l’adininiculum et les grands droits derrière lesquels s’insinue de chaque côté le tendon conjoint du petit oblique et du transverse.

Du côté gauche, il n'y a que les artères : l'obturatrice y naît de l’épigastre. — Du côté droit, les veines sont conservées avec les artères; mais les arcades veineuses sont coupées juste sur la ligne médiane du bourrelet. Une grande fenêtre pratiquée à la loge aponévrotique de l'obturateur interne, montre les vaisseaux homonymes. — Deu.v crochets tirent la vessie en arriére; ils tendent les ligaments pubh ■ vésicaux de chaque côté de la fosse médiane où plongent une veine adipeuse libre et deux vésicales antérieures affluents des honteuses; le crochet droit relève un lambeau aponévrotique, pour montrer la honteuse droite dans l'épaisseur du plancher uro-génital.

blable, volume à part, est nécessairement coupée par le sympliyséotomiste qui ne s’en aperçoit pas, parce que, grosse comme une aiguille de couturière, elle ne saigne pas.

Les véritables vaisseaux des pubis et de la symphyse (la figure 519 les montre) dépendent des vaisseaux obturateurs.

V artère pubienne ou rétro-pubienne naît de l’obturatrice avant l’entrée de celle-ci dans le canal sous-pubien. Son premier rameau est ascendant et

ECARTEMENT DES PUBIS.

s’unit avec un rameau descendant de la sus-pubienne née de l’épigastrique comme il vient d’être dit. C’est par le développement de cette anastomose (côté gauche de la figure) que se produisent les anomalies d’origine, si fréquentes, de l’épigastrique et surtout de l’obturatrice.

L’artère pubienne couvre ensuite de ses branches et de ses rameaux le périoste puhien de l’excavation. Après maintes divisions, des dizaines d’artérioles entrent dans l’os, notamment au voisinage du bourrelet, et une dizaine au moins que les injections fines pénètrent seules, franchissent le bourrelet, formant avec celles du côté opposé dix arcades artérielles qu’il faut couper. Elles sont capillaires! Il est vrai qu’il y a autant de veines dont quelques-unes beaucoup plus grosses, c’est-à-dire pouvant atteindre 2 millimètres de diamètre. Où prendraient-elles du sang, ces veines pubiennes, si elles saignaient?

En résumé, il n’y a que les plexus veineux uréthro-vésicaux qui puissent dégorger du sang, d’abord assez abondamment, surtout chez la femme en travail, si on les incise ou si on les déchire largement. Il est vrai qu’un opérateur ayant perdu la tête, qui descendrait le long du pilier de l’arcade, à plusieurs centimètres de l’arcuatum, en dedans de la tubérosité de l’ischion, trouverait à blesser à côté de ses veines une artère honteuse capable de donner un jet, car elle serait atteinte avant d’avoir été affaiblie par la naissance des branches qu’elle donne aux organes génitaux externes.

Disjonction ou arthroclasie sacro-iliaque. — Lorsque la symphyse est coupée, les deux moitiés du bassin peuvent être éloignées l’une de l’autre par un mouvement de charnière dont l’axe passe en arrière des articulations sacro-iliaques sur la ligne d’insertion des ligaments ilio-transversaires; pour que cet écartement se produise, il est de toute nécessité que ces articulations existent et le permettent. Un os iliaque ankylosé ne peut que rester immobile.

L’immobilité n’arrive qu’après le début de l’écartement lorsque — particulièrement sur des sujets âgés — un contact osseux s’établit trop tôt en arrière de la charnière, entre la tubérosité iliaque et l’un ou l’autre des tubercules conjugués sacrés trop développé.

Lorsque l’écartement des pubis est porté au delà de 5 ou 4 centimètres, l’articulation sacro-iliaque s’entr’ouvre en avant et bientôt se produit le décollement du périoste qui constitue le ligament antérieur de cette articulation. Ce sont les fibres les plus éloignées de l’axe de la charnière qui passe par les cornes des auricules, par conséquent celles qui correspondent et s’attachent à la ligne innominée, qui ont le plus à soulfrir de la disjonction et se décollent les premières. C’est sur l’ilium seul que se produit le décollement qui porte sur le périoste des premiers centimètres de la ligne innominée parce que ces premiers centimètres en allant en dehors, s’en vont aussi en arrière du plan de l’aileron sacré (lig. 520). Toute la série des ligaments postérieurs, seuls importants, s i, ne subit aucun tiraillement puisque leur insertion iliaque se rapproche de l’apophyse épineuse du sacrum. Quand on supprime l’écartement et qu’on laisse revenir les deux pubis au contact, « les surfaces de l’articulation sacro-iliaque se

ECARTEMENT DES PUBIS.

rapprochent et il faut y regarder de près pour retrouver traces du décollement » (Pinard.)

Parmi les nombreux arguments invoqués par Baudelocque étaient des « lésions épouvantables » constatées a 1 autopsie dans les articulations sacro-iliaques. Il est établi par les observations les plus récentes que ces

Fig. 520 (Faraceuf). — Coupes parallèles au détroit supérieur, côté droit.

A. D'un bassin adulte dont l’ articula lion sacro-iliaque a subi la disjonction après symphyséotomie :

à, périoste décollé; si, ligaments sacro-iliaques relâchés.

B. D’un bassin de nouveau-né pour montrer c la pièce costale qui fera l’aileron sacré ou, si elle ne sr

développe pas et s'anUylose avec l'ilium, produira un bassin oblique ovalaire.

lésions articulaires, insignifiantes chez une femme non infectée, ne sont point dues à l’opération elle-même, et ne deviennent graves que par la suppuration septique si souvent observée à l’époque où vivait Baudelocque.

Par quels procédés peut-on produire l’écartement des pubis? — Lorsque toutes les fibres interpubiennes sont coupées, les surfaces sym-

ECARTEMENT DES PUBIS

physiennes s’écartent spontanément de quelques millimètres par suite de l’élasticité des parties pelviennes postérieures. Le seul poids des cuisses fléchies tombant en abduction, porte l’écartement pubien à un centimètre environ. Pour aller au delà, il faut employer un peu de force et se servir, soit d’un instrument gradué qui écarte progressivement et directement les pubis, soit des mains qui agissent par le fémur et les muscles adducteurs de la cuisse devenus abducteurs du bassin.

La disjonction manuelle peut être faite de deux manières différentes et dans deux attitudes différentes des cuisses. Celles-ci peuvent être, en effet.

Fig. 521 (Farabeuf). — Flexion-adduction-appuyée de la cuisse droite pour sceller l’ilium droit au sacrum, pendant qu’un autre aide, par l’abduction forcée de la cuisse gauche, disjoint la partie antérieure de la seule articulation sacro-iliaque gauche.

Un disjoncteur métallique interpubien peut en faire autant que l'abduction manuelle.

Pour exercer sans peine toute sa puissance, l'aide qui fait la llexion-adduclion-appuyée, monte sur un tabouret et pèse sur le genou de tout le poids de ta moitié supérieure de son corps.

fléchies à angle droit en position obstétricale ou au contraire étendues, pendant que les mains agissent sur les genoux soit d’une manière progressive et continue, soit par des pressions brusques et intermittentes. Par l’abduction insensiblement progressive, l’opérateur charge peu à peu les ligaments de tout son poids ; c’est beaucoup trop, car, lorsque les ligaments se mettent à céder tout à coup, l’opérateur n’est pas sür de suspendre assez vite son action pour empêcher la disjonction d’aller au delà du nécessaire. Farabeuf conseille, quand on produit l’écartement à l’aide des cuisses, de les mettre dans l’abduction maxima et d’imprimer à chacune d’elles, dans le sens de l’abduction, des ébauches de petites secousses synchrones, assez violentes, mais brèves, limitées et pour ainsi dire retenues. On va ainsi pas à pas et l’on sent ce que l’on fait.

De quelque manière qu’on opère, on observe de temps en temps du bout du doigt ce que devient le plancher périnéal, et l’on favorise son élongation