TECHNIQUE OPÉRATOIRE

louche le sous-pubis pcruiot de déterminer le niveau (un doigt au-dessus) qui convient à la section : un vigoureux coup de tranchant donné en travers, à ras de l’ongle de l’index, allant d’une colline à l’autre, divise sûrement tous les éléments du suspcnseur et fait une espèce de bouche dont la lèvre inférieure abaissée va montrer l’arcuatum (fig. 528). « Cependant, on peut prendre de plus grandes précautions, isoler la masse des faisceaux suspenseurs entre deux petites incisions en lambda; la prendre dans la fourche de

sous-symphy sienne.

la sonde gouttière, qui abaisse le clitoris au lieu du doigt (fig. 527), réminiscence de la sonde cannelée et de l’opération du filet de la langue; enfin pincer en bloc tout ce que peuvent ramasser en travers les mors d'une pince, plongés entre le dos du clitoris et le manchon sympbysien (fig. 527). Le résultat se voit (fig. 528). »

Lorsque cette boutonnière transversale est faite au ligament suspenseur médian, lebec de la sonde-gouttière, tenue la queue très basse, s’y introduit et, raclant la symphyse, force en bas la lèvre inférieure : en une seconde, l’arcuatum est visible; au-dessous de son bord on aperçoit, nette et pure de toute déchirure, la fissure arquée et béante de la voie sous-symphysienne

TECHNIQUE OPERATOIRE.

naturelle (fig. 528). Tout autre instrument terminé par une extrémité qui gratte sans couper, même le doigt armé d’un ongle un peu long, peut en faire autant, mais moins bien.

Avant de retirer de la voie sous-symphysienne le bec de la sonde-gout tière, on le retourne et on l’insinue doucement à quelques millimètres seulement sous et derrière la symphyse, sans quitter le contact avec l’os. On

Fig. 529 (Farabeuf) . — Où et comment se donne sans danger le coup de bistouri, entre les droits, devantla symphyse-billot. Le manche étant très abaissé, c’est le tranchant qui coupe; ce n’est pas la pointe qui pique. Il n’y a aucun danger pour la vessie ni pour l’utérus. Quand même on donnerait un coup de marteau sur le dos du bistouri, la lame n’irait pas à moitié chemin de l’épaisseur de la symphyse.

Fig. 550 (Farabeuf). — Usage des ciseaux mousses ordinaires pour diviser la ligne blanche après que le bistouri a fait la voie pré-pubienne à la branche pénétrante.

Comme tout à l’heure le bistouri, les ciseaux sont couchés devant la symphyse, les anneaux dans la vulve.

fait cette manœuvre avec la douceur d’un cathétérisme délicat, une fois seulement, sans piocher ni farfouiller.

Pour inciser la ligne blanche, les écarteurs reportés dans le haut de la plaie montrent bien les entre-croisements tendineux. Du niveau et au-dessous de la ligne de teinture (lig. 529) qui marque les bords pubiens supérieurs, on descend un trait de pointe qui fait une courte boutonnière verticale par laquelle on introduit de bas en haut une branche de ciseaux (fig. 530) pour couper la paroi abdominale médiane jusqu’à la limite supérieure de l’incision cutanée.

TECHNIQUE OPÉRATOlUE.

« Dans cette fente achevée par les ciseaux et suffisamment longue pour embrasser tout à l’heure obliquement la base même de l’index gauche, cherchez à mettre le bout de ce doigt sur la symphyse : s’il s’y rencontre un adminiculum, seul ou flanqué de conjoints, effondrez sans brutalité, et n’allez pas loin sans appeler le secours de la sonde-gouttière arquée, afin que son bec dénude absolument bien le bourrelet de haut en bas, c’est-à-dire

Fiy. 531 (Farabeuf) . — Pénétration par la voie sus-pubienne du doigt et de la sonde-gouttièi'e pour' dénuder absolument toute la hauteur de la face pelvienne de la symphyse. Le doigt est là, à côté du bourrelet, non dessus, pour faire de la place en soulevant la vessie, l’utérus et la tête, pour surveiller et guider le travail que fait, au contact même du périoste, le bec delà sonde non tranchant, mais grattant.

La droite, qui manie le petit instrument, le relève tant qu'elle peut, justement afin que le bec reste toujours sur le périoste du bourrelet et plus bas, tout au fond, sur l’arcuatum qu’il faut priver de toute adhérence médiane jusqu’à son bord inférieur précédemment dénudé en avant.

afin qu’il en sépare, dans leur graisse et leur tissu cellulaire, toutes les veines que nous ne voulons ni trancher, ni déchirer (fig. 531).

« Votre doigt a besoin de sentir, ne le laissez ni écraser par la tête du fœtus qu’un aide peut écarter, ni étrangler par les tendons droits dont vous pouvez débrider de chaque côté les insertions. Enfoncez-le à côté du bourrelet pour guider et surveiller le travail de l’instrument qu’il doit accompagner, jamais précéder, car il est trop gros st déchire au lieu de soulever.

<■ « Le bec de l’instrument ne coupe pas, vous le savez, il gratte seulement. Pour qu’il gratte dans la partie profonde, derrière l’arcuatum, il faut que l’opérateur en relève la queue extrêmement. Ne croyez pas avoir fini avant

TEcnNiQüÈ oi'iîriATüir.È.

d’avoir atteint le bord inférieur de V arcualum, c’est-à-dire introduit toute

la longueur de l’index et senti de chaque côté de la fossette médiane les ligaments de la vessie. Il peut y avoir quelques fd)res presque médianes assez fortes dont il faut se débarrasser doucement par la rupture.

« Dans ce fond intra-pelvien, laissez l’index profondément engagé, la pulpe sur le bord même de V arciiatinn, afin qu’elle sente tout de suite le bec de la sonde-gouttière (fig. 552) ramené dans la voie antérieure inférieure ou inter - clitorido - pu bienne.

« Pour y réintroduire l’instrument, imitez l’ancien tour de maître du cathétérisme uréthral ou bien faites placer un écarteur par-dessus le dos et l’entre-cuisse du clitoris afin d’abaisser cet organe et la commissure inférieure des téguments :

vous comprendrez à ce moment la nécessité d’une longue incision.

« Le bec de la sondegouttière engagé au-dessous et au contact de Varcuatum (fig. 552), poussé en haut et sans quitter ce contact ferme et sensible auquel il s’attache, comme l’aveugle à la muraille, surtout s’il se rencontre quelque résistance à vaincre, est reçu par le doigt, puis comme remorqué par ce pilote qui l’attend, le coiffe le conduit et finalement l’abandonne visible dans la fente médiane suspubienne (fig. 555).»

Section de la symphyse. — Tout est bon maintenant, du bistouri au ciseau frappé au marteau, pour couper sans danger les tissus rétro-pubiens, protégés par une sonde cannelée, large de 10 millimètres, profonde de 5, qui, tenant le bourrelet, indique par cela même l’interligne, ou sur un simple manche de petite cuiller amputé, courbé et purifié au feu.

La section au bistouri doit être faite avec un instrument ayant une lame mince, plate, sans dos, étroite et courte parce qu’il n’y a que les premiers centimètres qui servent à couper. Rien n’est plus facile que de diviser le

552 (l'’urabeul). — 1° La voie sus-puüieiiiie ayant été pratiquée garde le doigt gauche dans l’attente du bec de la gouttière; 2” celui-ci, ramené dans l’orifice sous-pubien préparé, est bientôt senti par le bout du doigt-pilote, qui le coilTe et remonte à reculons avec lui et devant lui, jusqu’à ce qu'il l'abandonne visible entre les droits (fig. 533).

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TECHNIQUE OPÉRATOIIiÉ.

manchon fîbro-tendineux en dessus, en avant et en dessous jusques y compris l’arcuatum; on fait ainsi, bien au milieu de la gouttière qui tient le bourrelet et dont on voit les deux bouts, une incision de 1 centimètre de profondeur moyenne. Il reste à traverser la partie étroite occupée par le libro-cartilage et sa fissure centrale; on y arrive en tenant le bistouri absolument sagittal, la pointe toujours dans la même voie, n’oubliant pas de commander une légère abduction des genoux pour écarter les pubis de

Ki". 533 (Farabeuf). — Symphyséotomie : la dénudation est terminée, la sécurité garantie. Le bec de Ja sonde-gouttière arquée introduit en avant dans l’ouverture de la voie sous-symphysienne a été conduit jusqu’au-dessus de la symphyse, où il se montre dans la fente qui sépare les tendons des muscles droits.

1 millimètre, 1 millimètre 1/2, 2 millimètres, à mesure qu’on approche de la dernière couche, le périoste pelvien.

Au lieu du bistouri qui ne peut passer qu’entre les pubis, nous avons la ressource du tranche-pubis qu’on a vu (fig. 526). Pour s’en servir avec le plus de facilité, il faut, si l’on n’est grand, se grandir en montant sur un tabouret; la poignée de la branche d’appui doit être en effet tenue haute et ferme, immobilisée par la main gauche. La branche tranchante manœuvrée par la main droite est d’abord articulée, puis sa lame est abaissée à la place choisie sur la symphyse ou à côté ; enfin la poignée étant relevée vivement, le tranchant pénètre, traverse et finit en un instant.

Écartement des pubis et disjonction des articulations sacro-iliaques. — Lorsque la symphyse est coupée complètement et la sonde-gouttière enlevée, on commence la divulsion par le simple ccariemcnt des