TECHNIQUE OPÉRATOIRE

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genoux, ce qui amène un écartement de 2 centimètres et permet de passer le doigt entre les deux pubis.

Comme récartement ne va pas sans abaissement, si un seul os s’est écarté, le doigt en sent l’angle plus bas que l’autre resté immobile. Ce dénivellement fait reconnaître la résistance de l’une des articulations sacro-iliaques, soit par ankylosé, soit par simple contact osseux rétro- auriculaire.

On essaie d’y remédier, dans le der* nier cas on y parvient, par la flexionabduction appuyée de la cuisse du côté disjoint, attitude qui rescelle l’ilium au sacrum pendant que l’abduction forcée à petites secousses de la cuisse rebelle triomphe de la résistance de son articulation sacro-iliaque. Pour savoir si le dénivellement se produit au cours de l’écartement manuel, l’opérateur surveille du bout du doigt les angles des pubis : lorsqu’on se sert àHnstrumeni diducteur, l’obliquité qu’il prend annonce que l’écartement des os est inégal.

Pour produire un écartement progressif et symét7nqiie et pour triompher d’un côté résistant, le mieux est de se servir d’un instrument disjoncteur gradué et puissant; lorsque l’instrument marque un écartementde 4centimètres, on explore la plaie avec l’index gauche toujours propre, pour juger de la tension de l’entre-cuisse , du clitoris, de la bande transversale pré-uréthrale et même des ligaments vésicaux. A chaque nouveau centimètre d’écartement, si l’on est obligé d’aller plus loin, on contrôle avec le doigt l’état des parties molles en même temps que par pression de la pulpe ou de l’ongle on aide le plancher pelvien et les racines du clitoris à se détacher des piliers ischio-puhiens.

A-t-on des craintes pour ces parties molles antérieures, une pince de pré-

Fig-. 554 (Farabeuf). — La symphyséotomie brillante (lu chirurgien, avec les instruments indispensables : bistouri mince, gouttière protectrice, écarteurs.

Après l’introduction de la sonde-gouttière, qui est large, profonde, fermement tenue sur la ligne médiane, bien appliquée au bourrelet et montrant son bec atc-dessus des pubis, dans l’intervalle des droits, le tranchant a d’abord descendu un vigoureux trait de pointe sur la ligne médiane, pour couper le plus possible des durs et criants faisceaux du manchon, pour ouvrir la tranchée et tracer en avant l’interligne que ta sonde tient en arrière dans sa concavité. — C’est pour le deuxième et dernier trait que le chirurgien élève le poignet de la main armée laisse tomber celle-ci en pronation, plonge le tranchant et fend la symphyse dans le plan que le premier trait et les deux bouts de la sonde lui indiquent si bien. Comme le représente la figure, le bistouri mince et court enfonce le dos rond de sa pointe au contact de la gouttière qui lui donne appui et fait pénétrer le tranchant, moyennant qu’il soit mince, lorsque l’opérateur abaisse le manche. Il n’y a de risque que pour la pointe du bistouri qui finalement s’émousse sur le fer de l’instrument protecteur. Cette manœuvre très élégante enchante les spectateurs, qui n’ont pas vu fonctionner le tranche-pubis. — Mais on peut couper sur la gouttière, tout simplement en renouvelant le vremier trait autant de fois qu’il est nécessaire; on le vourrait aussi en usant d’un ciseau frappé large et mince.

tECllNIQUE opératoire.

caution posée (fig. 555) sur les branches descendantes limite l'écartement des sous-pubis sans empêcher les sus-pubis de céder encore au didiicteur.

Extraction du fœtus. — A l’aide du ballon de Cbampetier de Ribes on a préalablement dilaté toute la filière molle. 11 semble préférable de laisser l’utérus expulser spontanément le fœtus, si les bruits du cœur sont bons ; il faut n’user qu’avec prudence du forceps, qui a causé presque toutes les déchirures vaginales antérieures. Mais l’iin des inconvénients de l’accouchement spontané après symphyséotomie est le défaut de rotation de la tête fœtale qui résulte de ce que les ischions peuvent s’écarter et que par suite

l’iu'. 555 (Farabeuf). — Manière de passer les grosses soies sous toute l'épaisseur du manclion avec' un poinçon à pointe perforée d’un chas armé d'une anse de fil fin, métallique ou non, et taillée de manière à supporter le contact de l’os sans se briser.

Il faut percer, appliquer la pointe en dehors des rubans, dans les insertions musculaires, aller jusqu’à Vos, en vrillant autant que le permet la légère courbure de l’instrument , et commencer du coté droit qui est le coté incommode.

il n’y a pas nécessité pour la tête de s’accommoder au bassin mou. Elle tente de se dégager en position transversale, et quand elle y réussit cela produit un écartement pubien dangereux pour les parties molles antérieures, surtout lorsque la tête est grosse et légèrement défléchie. La pince de précaution qui limite l’écartement au gré de l’accoucheur et automatiquement peut remédier à ce danger.

D’autre part, le levier-préhenseur-mensurateur fait l’engagement, la descente, la rotation, en ne demandant jamais aux pubis 1 centimètre d’écarlement au delà de l’indispensable, puisqu’il utilise la concavité sacrée, puisque les pubis qui ont été écartés au maximum nécessaire calculé d’avance sont maintenant abaissés au maximum, tant par l’extension des cuisses que par la pression de la tête poussée par l’utérus et appuyée pai- l’accoucheur.

TECIINIQUË OPÉRATOIRE.

Lorsque la tête, bosse après bosse, a franchi l’obstacle osseux, qu’elle est clans l’excavation, on modère l’écartement des pubis, soit en posant une pince modératrice, soit en faisant agir des mains d’aides sur les trochanters. Le bassin étant donc tenu à moitié refermé, le préhenseur-levier appuie sur le périnée postérieur la tête encore transversalement placée et qui a dû être fléchie si elle était défléchie; il appuie longtemps pour faire céder le coccyx et ses freins latéraux musculaires et autres ; quand il les sent vaincus, il termine la rotation qu’il avait ébauchée peu à peu. Obstinez-vous, au risque d’appuyer en arrière et de tirer pendant quelques minutes, à passer le détroit inférieur et à sortir de la vulve sans recourir à un écartement notable des sous-pubis.

Sature. — 11 n’est pas besoin de suture osseuse, puisque, bien faite, la suture des parties fibreuses est aussi solide. « Il faut trois grosses soies cpi’on engage sous toute Vepaisseur du manchon fibro-tendineux , en piquant en dehors des ruhans, à fond, jusqu’auxos (fîg. 535). On doit serrer et nouer avec le plus grand soin pendant que les pubis sont en contact parfait, ce que réalise admirablement la pince à tête de coqci-dessusreprésentée(fig.556).

Il ne semble pas qu’on puisse espérer une abondante production de tissu inodulaire.Mais il importe bien moins d’avoir entre les pubis des liens épais que de les avoir courts.

La pratique de la symphyséotomie. — Maintenant que nous sont connus tous les principes de la pelvitomie, toute la région qu’elle intéresse, tous les actes chirurgicaux à accomplir et tous les instruments qu’on peut employer, nous allons aborder la description de la symphyséotomie au point de vue clinique et montrer comment on peut exécuter cette opération d’une manière très simple et presque sans instrumentation spéciale. C’est la pratique de Pinard et de scs élèves et aujourd’hui, à peu de choses près, celle de la grande majorité des accoucheurs.

Préparatifs. — L’accoucheur doit s’occuper d’abord des préparatifs ;

Fig. 556 (Farabeuf). — luaniére de serrer les soies passées sous toute l’épaisseur du manchon fibro-tendineux périosseux.

1" Le contact des surfaces de section est absolu grâce à la pince à tète de coq dont le bec plonge jusque sur les os mêmes; 2° le premier demi-nœud étant serré au maximum, doit être immobilisé dans les mors d'une pince sur l’un desquels le nœud sera terminé et serré. Il faut donc que ce mors soit facile à dégager, c’est-àdire demi-conique à l’extérieur et dépourvu de crans transversaux à l’intérieur ; il faut que tous deux pincent bien, ce que l’on obtient avec trois stries longitudinales creusées sur les faces prenantes.