MORTALITÉ MATERNELLE DANS LA SYMPHYSÉOTOMIE

cutives ont été pratiquées sans un seul décès; la vingtième femme a succombé, mais elle était infectée avant son entrée à la Clinique. Jusqu’au 7 décembre 1896', 83 femmes ont subi l’agrandissement momentané du bassin, 13 en 1892, 14 en 1893, 22 en 1894, 20 en 1895, 14 en 1896 avec les résultats suivants : 74 femmes guéries et 9 mortes, 71 enfants vivants et 1 2 morts. Il faut interpréter ce résultat brut, car pour dégager nettement ce qui appartient à V opération. Pinard envisage les conditions dans lesquelles l’opération a été faite et établit les catégories suivantes :

A. Femmes exclusivement examinées et soignées dans le service : 68, sur lesquelles 62 guéries, 6 mortes. Enfants, 58 vivants, 10 morts.

1® Agrandissement momentané et complet du bassin, les enfants étant à terme et bien portants. 61 cas : femmes guéries, 55; femmes mortes, 6. Enfants, 55 vivants, 6 morts.

2® Agrandissement momentané, mais incomplet du bassin, l'enfant étant à terme. 1 cas (13® symphyséotomie) : la femme a guéri, l’enfant est mort seize heures après sa naissance.

5® Agrandissement momentané et complet du bassin combiné avec V accouchement provoqué. 4 cas : 4 femmes guéries. Enfants, 3 vivants,

I mort le 2® jour après la naissance (4® symphyséotomie).

4® Agrandissement momentané, mais incomplet du bassin, combiné avec V accouchement provoqué. 1 cas : la femme a guéri, l’enfant est mort trois jours après sa naissance (l™ symphyséotomie).

5® Agrandissement momentané et complet du bassin, l'enfant étant à terme, mais mourant. 1 femme guérie, 1 enfant mort (40® symphyséotomie).

B. Femmes ayant subi des examens ou des opérations avant leur entrée à la Clinique Baiidelocque : 10 cas sur lesquels 7 femmes ont guéri et 3 sont mortes. Quant aux enfants, 8 ont vécu et 2 sont morts.

A la Maternité de Beaujon, Ribemont-Dessaignes a fait 29 symphyséotomies. Une femme est morte de pneumonie à pneumocoques ainsi que son enfant. Deux autres, profondément infectées avant leur entrée à l’hôpital par suites de nombreuses tentatives d’applications de forceps, ont également succombé. Les 26 autres ont guéri. Quant aux enfants, 25 sont sortis vivants du service.

L'opération augmente-t-elle la morbiditél II est certain que, chez quelques-unes des premières opérées, il y a eu quelques élévations thermiques avec complications légères : abcès des grandes lèvres, phlegmatia alba dolens.

II semble qu’en veillant d’une manière rigoureuse à l’antisepsie et en ménageant le plus possible les parties molles, la morbidité devienne presque nulle. Les craintes qui ont été formulées, au point de vue des lésions produites sur la vessie, sur le segment inférieur de l’utérus, par le bord tranchant de la partie postérieure de chaque pubis, semblent exagérées si l’on opère avec prudence et en ayant soin de rapprocher les deux pubis l’un de l’autre dès que l’obstacle osseux est franchi; ces lésions auront d’autant moins de chances de se produire qu’après agrandissement du bassin, l’expulsion du fœtus aura lieu spontanément, sans le secours d’aucun instrument.

^ Annales de gynécologie, janvier 1895, janvier 1896, janvier 1897.

MORTALITÉ FŒTALE DANS LA SYMPHYSÉOTOMIE.

Quant au pronostic éloigné, les opérées reprennent leurs occupations antérieures sans que l’on constate une plus grande mobilité des deux os iliaques l’un sur l’autre que chez les autres femmes, Parmi les opérées de Pinard une seule a présenté, après sa sortie du service, de l’incontinence diurne d’urine qui a rapidement cédé à l’emploi de l’électricité. Il en a été de même chez la dernière opérée de Ribemont-Dessaignes. Quelques-unes des femmes syrnphyséotomisées sont redevenues enceintes et n’ont présenté pendant leur nouvelle grossesse aucune particularité au point de vue de la statique du Dassin et de la marche.

Jorand* a réuni les accidents et complications observés au cours ou à la suite de la symphyséotomie. Les accidents qui peuvent survenir pendant l’opération ou pendant les manœuvres consécutives nécessaires pour terminer l’accouchement sont de deux sortes :

1“ Des hémorragies. Une lois sur 7 environ, l’écoulement sanguin est abondant; dans cinq cas l’hémorragie aurait été mortelle. D’après la statistique deNeugebauer, sur 278 symphyséotomies, il y a eu 5 morts par hémorrhagie, soit 1,08 pour 100 de mortalité par cette cause. Il est en général facile d’arrêter l’écoulement sanguin trop abondant; après avoir fait le tamponnement direct de la plaie, il faut, suivant le conseil de Pinard, ne pas perdre de temps et pratiquer aussi rapidement que possible V extraction de l'enfant.

2° Des déchirures des parties molles rétro-pubiennes, déchirures de la paroi antérieure du vagin, déchirures de l’urèthre et du vagin : ces déchirures sont surtout fréquentes chez les primipares. Jorand en a réuni 59 cas sur lesquels 18 fois les voies urinaires furent lésées

Pendant les suites opératoires, outre les accidents septiques plus ou moins graves, on a observé de l’incontinence d’urine plins ou moins persistante, un peu d’endolorissement au niveau des articulations sacro-iliaques, un peu de douleur à la marche. Dans quatre cas, on a pratiqué secondairement la symphyséorraphie.

Mortalité fœtale. — D’après la statistique de Varnier de 1893, 32 enfants ont été extraits morts, mais il faut en défalquer 12 dont 5 étaient morts avant l’opération (qui se trouvait par cela même formellement contre-indiquée) et dont 7 ont succombé à des complications tout à fait étrangères à l’opération. 11 enfants ont succombé par suite de lésions causées par le forceps appliqué avant la symphyséotomie. En réalité il n’y a guère que 9 enfants dont le décès puisse jusqu’à un certain point être rattaché à la symphyséotomie, mais, dans ces cas, la section du pubis avait été faite d'une manière incomplète ou l’écartement était insuffisant.

A priori, on ne comprend même guère comment il puisse être question de mortalité fœtale causée par une opération qui rend pour le fœtus l’accouchement plus inoffensif que l’accouchement spontané, puisque la tête fœtale trouve ouverte la filière pelvienne. Si cependant un certain nombre de fœtus ont été extraits morts ou lésés à mort chez des femmes ayant subi la symphyséotomie, ces désastres tiennent à deux ordres de causes dont les unes

‘ Accidents et complications de la symphyséotomie. Thèse Paris, 1896

MORTALITÉ FŒTALE DANS LA SYMPHYSÉOTOMIE.

^^'Cction incomplète de la symphyse, application meurtrière de forceps) P 'U vent être supprimées, dont les autres (compression du cordon, travail H olongé) sont inhérentes au travail même de l’accouchement dans les cas U il y a disproportion entre le volume de la tête fœtale et les dimensions lu hassin.

Ainsi, à l’avenir, la symphyséotomie doit permettre d’extraire vivants, indemnes de toute lésion, des enfants qui succomberaient si l’on n’ouvrait pas suffisamment le bassin ou si l’on voulait exercer d’abord sur la tête fœtale, avec le forceps, des tractions dangereuses. Mais, en revanche, la symphyséotomie ne peut empêcher que la vitalité de certains enfants ne se trouve compromise avant qu’on intervienne, par ce fait irrémédiable que toutes les fois que la tête doit se modeler sur la ceinture osseuse, il peut y avoir procidence ou procubitus du cordon et compression des vaisseaux funiculaires. Aussi, dans les cas où il semble d’une manière manifeste que l’accouchement ne pourra pas être spontané, l’opérateur doit-il intervenir de bonne heure sans attendre que l’étal de souflVance du fœtus vienne compromettre le plus beau résultat de l’opération

Pinard fait remarquer avec raison que la symphyséotomie permet d’extraire vivants de beaux enfants qui s’élèvent avec facilité et qui présentent un développement total et un développement du crâne au-dessus de la moyenne. De plus, ces enfants sont extraits sans aucune action traumatisante de la part du forceps, ce qui les met à l’abri d’un certain nombre d’accidents (idiotie, athétose, incontinence d’urine, etc.) qu’on observe chez des enfants extraits après une application pénible de forceps. — Cette possibilité de sauver des enfants bien viables, à terme, doit entrer fortement en ligne de compte dans le parallèle entre la symphyséotomie et l’accouchement prématuré provoqué.

En revanche — et c’est peut-être le seul point noir de la symphyséotomie à l’heure actuelle — il faut compter au passif de la méthode, quelques-uns des fœtus à terme qui, pendant l’attente que l’on s’impose toujours avant de couper le bassin, sont expulsés s/îontrmément malgré le rétrécissement, mais après un travail prolongé, et qui succombent. Cela arrive lorsque la disproportion entre le volume de la tête et le calibre du bassin est minime et les contractions utérines fortes, car on est d’autant plus tenté d’attendre que l’expulsion semble devoir se faire spontanément. Le fœtus naît mort ou succombe quelques heures après la naissance : quinze jours plus tôt, à la suite d’un accouchement provoqué, il fût probablement né vivant et viable. Ces cas difficiles sont encore à l’étude au point de vue de la meilleure conduite à tenir : on hésite entre l’accouchement provoqué au bon moment (comment le connaître?) ou la symphyséotomie pratiquée assez tôt au cours du travail pour que le fœtus ne soit pas encore compromis dans sa vitalité (comment deviner qu’il va péricliter?)

Farabeuf a fort bien résumé le pronostic réel de la symphyséotomie en disant : « La vraie symphyséotomie n’est pas responsable des enfants mécaniquement morts d’une opération incomplète, non plus que des mères emportées par la septicémie déterminée par l’opérateur, ou par des manœuvres antérieures. » 11 a, de plus, indiqué l’avenir de celte opération en la