INDICATIONS DE LA SYMPHYSÉOTOMIE

jugeant, « dans l’obstétrique opératoire, une admirable révolution que l’antisepsie a rendue possible et qui supprime presque toute la dystocie ».

Indications. — Pour que cette opération soit rationnellement indiquée, il faut que le fœtus soit vivant et viable, c’est-à-dire que sa vitalité n’ait point été gravement compromise par une complication telle que la procidence et surtout le procubitus du cordon ou par des interventions prématurées ou maladroites (applications de forceps réitérées avec tractions trop fortes et trop prolongées).

Il y a d’ailleurs deux catégories de faits bien distincts à établir, suivant que l’accoucheur a suivi la femme dans les derniers temps de la grossesse ou tout au moins pendant le travail, ou suivant, au contraire, qu’il est appelé alors que des tentatives d’extraction ont été faites.

A. La femme est surveillée depuis le début du travail. — Elle a même été examinée dans les derniers temps de la grossesse; on sait qu’il y a tel degré de rétrécissement; on pense qu’il existe une disproportion entre le volume de la tète et les dimensions du bassin.

Deux cas peuvent se présenter :

a. Malgré le défaut d’engagement de la partie fœtale, la dilatation se fait d’une manière régulière et devient complète. Les membranes sont rompues naturellement ou artificiellement. Si la présentation fœtale s’immobilise sur l’entrée de l’excavation, si elle s’enfonce un peu, on attend en ayant bien soin de contrôler les progrès réels de la tête et de ne pas prendre pour la surface du crâne, celle de la bosse séro-sanguine qui, de plus en plus volumineuse, peut amener le cuir chevelu, non les os, à un doigt du plancher osseux coccy-sacré et montrer les cheveux à la vulve si l’on écarte les lèvres. — Au bout d’une, deux, trois ou quatre heures, le travail s’arrête; la tête n’est pas engagée, n’a pas progressé : il faut intervenir.

Mais doit-on d’emblée recourir à la symphyséotomie? Sans doute il est des cas où la terminaison de l’accouchement n’a pas lieu parce que la vis a tergo est insuffisante, le muscle utérin étant fatigué, et certaines applications de forceps ayant rencontré par bonheur des dimensions pelviennes et céphaliques favorables ont amené des enfants ni morts ni blessés. Aussi plusieurs accoucheurs veulent-ils essayer du forceps avant de couper la symphyse.

D’autres sont d’un avis opposé : Pinard et Varnier, influencés par Farabœuf, qui depuis six ans se déclare l’ennemi du forceps au détroit supérieur, sont soucieux de respecter l’intégrité de l’organisme fœtal et n’admettent d’autre alternative que l’accouchement spontané ou que la symphyséotomie d’emblée.

Pinard a ainsi formulé* ses nouveaux principes :

1® Abandon de l’accouchement prématuré artificiel;

2® Abandon de toute application de forceps et de toute opération impliquant la lutte de la tête fœtale contre une résistance osseuse du bassin (que cette résistance siège au détroit supérieur, dans l’excavation, ou au détroit inférieur);

* Annales de gynécologie (janvier 1895, janvier 1896, janvier 1897).

mniCATIONS DE LA SYMPHYSÉOTOMIE.

3® Abandon absolu de l’embryotomie sur l’enfant vivant;

4" Agrandissement momentané du bassin (par symphyséotomie, pubiotomie, ischio-pubiotomie, coccygotomie) dans tous les cas où il y a résistanc osseuse non vaincue par les contractions, la tête étant bien orientée et où le calcul démontre que la section du bassin et un écartement ne dépassant pas 7 centimètres permettront le passage d’une tête de fœtus à terme;

5° Opération césarienne suivie de l’amputation uléro-ovarique (opération de Porro) dans les cas d’étroitesse absolue ou dans les cas où, l’enfant étant vivant, l’utérus est déjà infecté.

11 est certain que la symphyséotomie s’impose dans les cas où il y a une notable disproportion entre le volume de la tête et les dimensions du bassin : mais, dans les autres cas, ne serait-il pas juste que le doute profitât à la femme à la condition que l’intervention avec le forceps puisse être utile, assez modérée et prudente pour n’être pas nuisible au fœtus?

Chaque manière de faire a ses écueils : en symphyséotomisant systématiquement d’emblée, sans forceps préalable, il est possible qu’on coupe quelques symphyses inutilement; d’autre part, en ayant d’abord recours au forceps, il est certain que, dans plus d’un cas, on a dépassé la limite des tractions inoffensives, tué le fœtus ou compromis les résultats de la symphyséotomie complémentaire à laquelle on a été obligé de recourir. Cette question, comme plusieurs autres relatives à la conduite à tenir dans les bassins rachitiques, ne sera jugée d’un commun accord que dans un avenir plus oi/ moins éloigné et à l’aide de statistiques multiples et intégrales.

b. L’indication de l’intervention, quoique pressante, est délicate quand le travail ne marche pas d’une façon régulière : la dilatation se fait lentement, la tête n’y pouvant contribuer en raison du défaut d’engagement dû au rétrécissement; les bords de l’orifice utérin restent épais; les membranes se sont rompues prématurément ou au début du travail. Sans qu’il y ait procidence du cordon, celui-ci se trouve comprimé ; le fœtus perd son méconium; les bruits du cœur deviennent irréguliers, etc. On se trouve ici dans une poignante inquiétude ; il y a urgence, car si l’on attend, l’enfant continue à souffrir et l’on risque de faire trop tardivement une opération qui ne permet de l’extraire que mort ou mourant; mais la dilatation n’est pas suffisante, et l’on ne pourra procéder à l’extraction immédiate, qu’en risquant de produire une déchirure de l’orifice utérin. 11 n’y a pourtant rien autre chose à tenter pour sauver l’enfant.

Pinard, Zweifel, dans des cas semblables, ont sectionné la symphyse avec succès; la tête, devenue libre de s’engager, produit assez rapidement une dilatation suffisante de l’orifice utérin pour permettre de terminer l’accouchement en temps utile.

B. V accoucheur est appelé pour terminer V extraction du fœtus encore vivant. — S’il n’y a pas eu d’intervention préalable, la situation est la même que dans les cas où l’on a suivi la femme depuis le début du travail.

Mais si, au contraire, des manœuvres quelconques et surtout des tentatives d’applications de forceps ont été faites, il faut avant d’agir s’assurer, autant qu’on le peut, que la vitalité de l’enfant n’est pas absolument coin

ISCIIIOPUBIOTOMIE OU OPÉRATION DE FARABEUF

promise et faire d’expresses réserves, car des fractures multiples du crâne passent facilement inaperçues, car la mère est déjà excoriée, déchirée, peutêtre infectée. La symphyséotomie est la seule opération qui n’aggrave pas l’état d’un fœtus déjà blessé, mais elle ne remédie pas à l’infection utérine. Pinard fait remarquer' avec raison « que ce ne sont pas les femmes chez lesquelles ont été produites des lésions des parties molles qui ont présenté des suites de couches pathologiques, mais bien celles qui, multipares ou primipares, présentaient de l’élévation de température par suite de la longueur du travail au moment de l’intervention ». Aussi chez une femme justiciable de la symphyséotomie et dont l’utérus est infecté. Pinard se demande s’il n’est pas préférable « de pratiquer la gastro-hystérectomie suivie de l’hystérectomie totale plutôt que l’agrandissement momentané du bassin ».

La mort de l’enfant, sa mort certaine depuis un certain temps, est une contre-indication formelle à l’intervention : en pareil cas on ne doit plus, dit Pinard, « songer qu’à la mère, l’enfant étant devenu un corps étranger qui n’a plus aucune valeur et qui ne compte que par son volume. Dans ces conditions, la symphyséotomie perd ses droits, dans tous les cas où la filière pelvienne présente encore des dimensions suffisantes pour laisser facilement passer le hasiotribe et doit céder la place à l’einbryotomie.... Je n’admettrais la symphyséotomie que dans le cas où le rétrécissement serait tel qu’il rendrait l’embryotomie impossible, ou tellement difficile qu’elle en deviendrait dangereuse pour la mère ».

ISCHIOPUBIOTOIYIIE

Opération de Faraheiif. — C’est sous la dénomination d’opération de Farabeuf que Pinard a proposé de désigner l’ischiopubiotomie en déposant à l’Académie de médecine le mémoire de Farabeuf sur l’agrandissement momentané du bassin oblique ovalaire, et en relatant l’observation d’une opération faite le 7 novembre 1892 à la Clinique Baudelocque.

En raison du peu de fréquence du bassin oblique ovalaire et, par conséquent, de la rareté des indications de cette opération, Farabeuf s’est résumé lui-même dans la dernière édition de son Précis du manuel opératoire à laquelle nous empruntons les figures suivantes et la substance du texte. On pourra toujours recourir à la communication de Pinard ainsi qu’à la brochure si documentée de Farabeuf et Varnier, intitulée : Fragments sur les pelvitomies^ .

Cette opération a pour but d’agrandir suffisamment et au delà le bassin oblique ovalaire ankylosé, aucpiel la symphyséotomie ne peut pas toujours donner les dimensions nécessaires au passage d’une tête fœtale de volume ordinaire. Lorsqu’on pratique la symphyséotomie sur un tel bassin, il n’y a

* Ann. de janvier 1897.

* Ce mémoire démontre que l'opération de Farabeuf est bien nouvelle et qu’elle diffère des pelvilomies indiquées ou pratiquées — pour des bassins symétriques non ankylosés — par Aikten (1785), par Pitois (1832), par Galbiati (1832).

MANUEL Ui'fifiATOIRE DE L’ISCHIOPUBIOTOMIE.

qu’un seul os iliaque qui se mobilise, celui qui en a le moins besoin; l’autre, justement celui qui a été refoulé vers le sacrum, restant fixé par l’ankylose sacro-iliaque correspondante.

D’après les recherches de Farabeuf, l’ischiopubiotomie pratiquée du côté ankylosé donne déjà, avec un demi-écartement de 15 millimètres, une surface praticable plus grande que la symphyséotomie d’un tel bassin avec un écartement double, de 30 millimètres. Pour juger de combien l’ischiopubiotomie l’emporte, avec un écartement égal, comparez les fig. 540 et 541. De plus, grâce au jeu de la symphyse pubienne, la valve osseuse de 5 centimètres, détachée de l’os iliaque ankylosé et entraînée par l’os iliaque du côté sain, se déplace en avant comme un volet et augmente encore l’ouverture pelvienne du côté rétréci (fig. 539).

Manuel opératoire. — L’opération consiste à scier verticalement, du côté

Fig. Sô9 (Farabeuf). — Bassin oblique ovalaire ayant subi l’ischiopubiotomie au lieu d’élection du côté ankylosé rétréci. La surface praticable ainsi obtenue dépasse de toute la partie blanche, d'un grand tiers, la surface y incluse teintée qu’offrait le bassin avant l’opération.

correspondant à l’ankylose sacro-iliaque, la branche cie l’ischion et la branche horizontale du pubis, puis à détruire les parties fibreuses (arcade crurale et membrane obturatrice) qui pourraient s’opposer à l’écartement.

Les instruments nécessaires sont les suivants : bistouris, ciseaux, pinces hémostatiques, écarteurs, rugines, scie à chaîne et scs accessoires, aiguille mousse flexible, passe-fil emmanché; si l’on veut faire des sutures osseuses : perforateur et fil métallique, aiguilles et fils divers.

On dessine sur la peau une ligne verticale située à 4 centimètres de la ligne médiane : elle passe à un petit travers de doigt en dehors de l’épine pubienne tangible, et dans le sillon labio-crural visible, juste sur la branche ascendante de l’ischion.

1“ Section de l'ischion. — La première incision, sur cette branche de l’ischion, a 4 centimètres; sa partie moyenne est à hauteur de la commis-

MANUEL OPÉRATOIRE DE L’ISCHIOPUBIOTOMIE

sure vulvaire postérieure. Pour faire cette incision, on introduit l’index dans le vagin et le pouce dans le pli qui sépare la cuisse de la grande lèvre (fig. 542). On enserre peu à peu les tissus entre l’index et le pouce, jusqu’à ce que l’ongle arrive sur l’os, sur lequel on incise alors directement, en long sur le bord, en travers sur la face extérieure où se font les insertions musculaires. Avec une rugine courbe qui peut racler, buriner et contourner, on dénude successivement la face extérieure, les bords, la face postéro-inférieure du pilier de l’arcade; enfin on fait apparaître le bout de la rugine

Fig. 540 (Farabeuf). — Résultat Je la syniphyséolomie d’un bassin oblique ovalaire ankylosé et rétréci à gauche; diamètre promonto-pubien 84 millimètres. Coupe avoisinant le plan du détroit supérieur.

Vos iliaque droit, avant la section interpubienne, est blanc. — Le même, teinté, a le pubis écarlé à 30 millimètres de son homonyme, après symphyséotomie. — Celle fiyure montre le gain de la symvhyséolomie (le croissant de 15 centimètres carrés) qtii s’ajoute à la surface ellipsoïde de 61 centimètres carrés, praticable dans le bassin intact. Celle-ci, oblongue, mesurait à peine 8) millimètres dans un sens, % dans l'autre ; tandis que les diamètres de la surface totale dépassent maintenant 95 et 105 millimètres. En d’autres termes, la surface praticable iniliale était de 61 centimètres carrés, suffisant juste à une sphère de 358 centimètres cubes ; la surface praticable acquise, 61 -i- 15 = 76 centimètres carrés, peut laisser passer une sphère de 496 centimètres cubes, à peu près équivalente à une tète de fœtus à terme normale, mais c’est juste, trop juste, et notez que ce bassin n’est pas des petits.

dans le trou sous-pubien. On passe l’aiguille et la scie à chaîne de dedans en dehors dans la voie faite derrière l’os (fig. 542) : on ne scie qu’après avoir refoulé les parties molles le plus possible en arrière vers l’ischion. Après le sciage, le doigt et l’extrémité d’une rugine droite détachent aussi haut que possible la membrane obturatrice du bord interne du trou ischiopubien.

2® Section du pubis. — Sur la ligne opératoire, à un petit doigt en dehors de l’épine du pubis, on fait une incision de 5 centimètres commençant à un grand travers de doigt au-dessus de l’arcade crurale dont on a

MANUEL OPÉRATOIRE DE L’ISCIIIOPUBIOTOMIE

déterminé le niveau en touchant l’épine pubienne; on sectionne cette arcade, le ligament de Gimbernat et l’aponévrose du pectiné, en respectant le contenu du canal inguinal. Après avoir incisé ce muscle et placé deux écarteurs, on voit à nu la blanche surface osseuse pectinéale (fig. 543) ; on passe ensuite l’aiguille et la scie à chaîne derrière l’os, de haut en bas et d’arrière en avant. Le passage de l’aiguille a présenté quelques difficultés dans l’opération qu’a pratiquée Pinard, par suite de la présence de la tête qu’il a fallu soulever. Avant de scier, on a soin encore de faire glisser la scie le plus

Fig. Sil (Farabeun. — Résultat de Vischiopubiütomie du même bassin oblique ovalaire ankvlosé, symphyséotomisé (fig. 540); diamètre promonto-pubien, 84 millimètres. Coupe avoisinant le plan du déti'oit supérieur.

L'os iliaque non ankylosé, le droit, en place sur le bassin intact, est blanc. — Par-dessus est représenté en gris le même os écarté au maximum prudent, comme tout à l’heure après la symphyséotomie, mais ici ayant emporté avec lui l’autre pubis détaché par l'ischio-pubiotomie. — La figure montre qu’à égalité d’écartement, 30 millimètres, l’ischio-pubiotomie du côté rétréci ankytosé donne, tm peu grâce à la souplesse de la symphyse pubienne, une surface praticable beaucoup plus grande que celle delà symphyséotomie, à laquelle elle ajoute 17 centimètres carrés, ce qui fait en tout 61 -j- 15 17 = 93. Ces surfaces

sont sûrement praticables, puisqu'elles ont des diamètres plus que suffisants et que leurs contours sont formés d’arcs ayant un rayon plus grand que celui de la circonférence céphalique, eslimé à 95 millimètres. — Vous avez appris à l’école qu’une sphère de 10 centimètres de diamètre (plus grosse que le crâne à terme) valait 4/3 it R ’ environ 524 centimètres cubes. Eh bien, dans une ouverture arrondie de 93 centimètres carrés peut passer une sphère de 670 centimètres cubes: êtes-vous rassuré?

possible en dehors, de façon que la section porte à 5 centimètres de la ligne médiane.

5® Achèvement de la séparation des os. — Lorsque cette double section osseuse est faite, on pousse la rugine de haut en bas le long du bord interne du trou obturateur pour achever la désinsertion de la membrane obturatrice. A mesure que l’écartement se produit, l’index gauche explore la plaie et signale les brides fibreuses tendues qui résistent, afin que la main droite

MANUEL OPÉRATOIRE DE L’ISCHIOPUBIOTOMIE

« à l’aide d’un instrument mousse et fort, une rugine, des ciseaux fermés, charge ces obstacles et les rompe en faisant une pesée appuyée sur le pubis, etc. Le doigt explorateur fait lui-même bien des choses et réussit à forcer sans danger, par exemple, Varcus qui couvre les insertions du releveur, si on le sent à travers l’obturateur interne ».

Quoiqu’il ne reste entre les deux plaies aucun lien fibreux, les os ne se laissent pas écarter si la cuisse est maintenue car l’aide eri abduction, car

Fig. 542 (Farabeuf). — Ischiolomie ; après dénudat ion de la branche ascendante près de la tubérosité, travail de la main gauche et passage, de dedans en dehors, d'une aiguille destinée à entraîner la scie à chaîne. Un écarteur est utile, comme on le voit sur la ligure suivante, pour permettre à la pointe de l'aiguille de se dégager.

les adducteurs insérés au corps du pubis sont alors distendus et retiennent rapprochées les deux surfaces de section. Pour obtenir l’écartement de celles-ci, il faut donc que la cuisse soit tenue dressée, c’est-à-dire en demiflexion et en adduction très légère : ce précepte est important. Dans l’opération pratiquée par Pinard, lorsque la section des os fut faite et l’écartement produit, il fut bien facile à l’opérateur d’entraîner la tête.

Le fœtus (3970 grammes) étant extrait, on sutura les deux plaies opératoires sans drainage et l’on immobilisa les deux cuisses rapprochées autant que possible l’une de l’autre.

MANUEL OPÉRATOIRE DE L’ISCHIOPUBIOTOMIE

Dans les expériences cadavériques, aussi bien que dans l’opération pratiquée par Pinard, il n’y a eu de lésion ni de clitoris, ni de la veine crurale, ni de l’artère obturatrice. Celles-ci sont d’ailleurs assez éloignées de la région opératoire; et toujours la rugine contourne les os sans quitter leur contact.

Il n’est point possible, à l’heure actuelle, de dire quels sont les bassins obliques ovalaires justiciables de l’ischiopubiotomie. Budin* a fait des expériences comparatives sur deux bassins obliques ovalaires (type de Nœgelé)

Fig. 513 (Farabeuf). — Pubiotomie : après dénudation de la branche horizontale, passage de l’aiguille qui entraîne la scie à chaîne de dessus en dessous : la pointe est dirigée en dehorspour ne pas manquer le trou sous-pubien ; en dedans, elle heurterait le pubis; elle se dégage bien, grâce à l’écarteur. On devine qu'il peut être nécessaire de soulever la tête. Sur le côté gauche, réduit au squelette, les sections des os sont marquées d’un trait.

au point de vue de l’agrandissement donné par la symphyséotomie et l’ischiopubiotomie; il est arrivé à des conclusions assez différentes de celles de Farabeuf et qui sont les suivantes :

« Au détroit supérieur, la symphyséotomie permet l’augmentation des grands diamètres obliqties du bassin; elle ne détermine aucune augmentation des petits diamètres obliques.

« Vischiopubiotomie, pratiquée du côté ankylosé, permet, outre l’augmentation des grands diamètres obliques, l’agrandissement d’un des petits diamètres obliques ; mais l’agrandissement ne permet pas à ce petit diamètre oblique d’atteindre les dimensions du grand diamètre oblique, même si l’on diminue le grand diamètre oblique de 1 centimètre ou 1 centi-

* Annales de la Société obstétricale de France, 1896, p. 37