INDICATIONS DE L’OPÉRATION CESARIENNE

d’extraire le fœtus par les voies naturelles ou par la voie abdominale ; lorsque cette dernière est choisie, il faut décider comment, après l’extraction du fœtus, on traitera l’utérus (suture, ablation partielle ou totale).

A. Indications absolues. — Elles sont fournies par les cas dans lesquels il est impossible d’extraire le fœtus, soit vivant, soit mort ou mutilé, par les voies naturelles; c’est ce qu’on observe dans certains rétrécissements extrêmes du bassin vicié par arrêt de développement, par rachitisme, par ostéomalacie; c’est ce qu’on observe plus fréquemment peut-être, pour certains bassins obstrués par des tumeurs, osseuses ou non, de l’excavation, par des tumeurs du segment inférieur de l’utérus (fibrome, carcinome, etc.); ces indications peuvent être si absolues qu’alors même que l’enfant a succombé, on ne peut terminer l’accouchement que par la voie abdominale.

Les indications absolues de l’opération césarienne conservatrice sont de plus en plus rares, puisque nombre de bassins, pour lesquels l’opération césarienne seule permettait d’extraire des fœtus vivants et viables, sont justiciables de la symphyséotomie combinée ou non avec l’accouchement prématuré. Toutefois, pour les bassins de 4 à 6 centimètres, l’opération césarienne est encore indiquée ; cependant, il y a lieu de se demander s’il n’est pas, en pareil cas, préférable d’enlever l’utérus et de mettre ainsi la femme à l’abri d’une grossesse ultérieure qui nécessiterait à nouveau la section césarienne.

A la vérité, plusieurs de ces indications, dites absolues, n’indiquent que la nécessité de pratiquer l’incision utérine, mais ne tranchent point la question de savoir s’il vaut mieux conserver ou amputer l’utérus. Nous avons, à l’heure actuelle, une certaine tendance, en raison des résultats excellents fournis par l’opération de Porro, à préférer cette opération à la césarienne conservatrice chez nombre de femmes qui, en raison de leur état général, ne peuvent guère redevenir enceintes ou qui ont tout avantage à ne pas être exposées à une autre grossesse, qui leur ferait courir de nouveaux dangers.

Pour prendre deux exemples, n’est-il pas préférable d’amputer l’utérus chez une femme atteinte d’un cancer étendu du col, destinée à succomber plus ou moins rapidement et chez laquelle la césarienne conservatrice n’est pas sans danger, puisque la plaie utérine court le risque de s’infecter par les produits septiques du voisinage ; de même, chez une femme présentant une tumeur volumineuse du bassin, quel intérêt y a-t-il pour elle à conserver l’utérus?

Aussi les indications absolues de l’opération de Porro sont-elles plus nettes que celles de la césarienne; elle doit être faite :

1® Pans le cas où il y a infection probable de V utérus. On supprime ainsi le danger que fait courir une plaie utérine, qui, même suturée, reste en communication avec le péritoine,

2“ Dans les cas où il y a obstruction partielle ou totale du canal utérovaginal, soit par des tumeurs fibromateuses ou non du segment inférieur, soit par une tumeur du voisinage (fibrome). L’intervention radicale est ici doublement indiquée, parce qu’elle obvie à la rétention des lochies qui se produit dans ces conditions et parce que les femmes qui présentent ces lésions étendues courent de nouveaux risques à une grossesse ultérieure.

liNDICATIONS DE L’OPÉRATION CÉSARIENNE.

3“ Le cancer de Vutérus et en particulier celui du col de l’utérus crée une indication lorsque le néoplasme empêche l’extraction du fœtus par les voies naturelles [Voy. p. 980). Lepage a fait en 1895 une opération de Porro chez une femme qui présentait un cancer généralisé du vagin et de la partie inférieure de l’utérus.

4" Les bassins viciés par ostéomalacie sont également justiciables de l’opération de Porro ; différentes observations ont montré que la castration des femmes avait une influence des plus défavorables sur l’ostéomalacie (Sanger, Fehling). 11 n’y a aucun avantage à pratiquer successivement la castration et la césarienne conservatrice : il est plus simple de recourir à l’amputation utéro-ovarique. {Voy. p. 928.)

5” Une indication d’urgence de l’opération de Porro est créée par V inertie utérine complète qui survient au cours d’une césarienne conservatrice (Léopold). On a attribué l’hémorragie qui en résulte à la constriction provisoire du pédicule par le tube de caoutchouc. Pour éviter cette hémorragie, il est bon de faire dès le début de l’opération une injection hypodermique d’ergotine qu’on renouvelle au besoin.

6® Dans certains cas où une opération césarienne a été faite lors d’un accouchement antérieur, il peut être utile de pratiquer l’opération de Porro avant tout début de travail ; c’est ce qu’a fait Rühle dans un cas où la cicatrice utérine était mince comme une feuille de papier.

B. Indications relatives. — Elles sont difficiles à préciser et ne peuvent, à l’heure actuelle, être formulées d’une manière catégorique, la symphyséotomie étant venue modifier les données du problème, qui consiste à faire passer un fœtus vivant et viable à travers une filière pelvienne rétrécie ; il est bien certain qu’il n’y a pas de parallèle à établir, au point de vue de la gravité opératoire, entre l’opération césarienne et la symphyséotomie, pour un rétrécissement du bassin assez accusé. 11 n’est guère possible, à l’heure actuelle, de dire exactement quel est le degré de rétrécissement qui ne permet pas d’obtenir, par l’accouchement prématuré et la symphyséotomie combinés, un résultat égal à celui obtenu par l’opération césarienne : il est probable cependant que, pour les bassins au-dessous de 6 centimètres, l’opération césarienne, conservatrice ou non, est indiquée.

Les indications, fournies par les tumeurs du bassin ou par les tumeurs du voisinage, sont discutables; dans les cas douteux où l’extraction par les voies naturelles semble ne pas pouvoir être faite facilement, c’est à l’opération césarienne qu’il faut recourir ; Lepage a cependant employé la symphyséotomie avec succès dans un cas de tumeur juxta-utérine.

HYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE TOTALE

Dans certains cas, en particulier lorsque l’utérus gravide est cancéreux, 1 y a intérêt pour la femme à ce que l’organe soit enlevé en entier; difféents procédés sont actuellement utilisés. Nous allons résumer, d’après HernandezS un procédé employé par Mackenrodt, assistant de A. Martin.

* Annales de gynécologie, sept. 1894.

HYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE TOTALE.

La malade est placée dans la position de Trendelenburg, c’est-à-dire le tronc reposant sur un plan incliné de telle sorte que la tête se trouve beaucoup plus bas que le siège.

L’incision de la paroi abdominale est faite sur la ligne médiane d’un point voisin de l’ombilic et variant suivant le volume de l’utérus, jusqu’au voisinage du pubis. Le poids de l’utérus et au besoin des tractions exercées pai l’opérateur rapprochent des bords de la plaie abdominale les attaches cervicales du vagin : ce qui facilite l’opération et éloigne les uretères du champ opératoire.

Section des ligaments larges. — On fixe une pince de Richelot, de chaque côté de l’utérus, en rasant le bord de l’organe de manière à embrasser le ligament large depuis son bord libre jusqu’aussi près que possible de l’insertion vaginale du col. On réalise ainsi l’hémostase préventive et on facilite le maniement de l’organe gestateur. Les deux pinces sont confiées à l’aide qui incline l’utérus d’abord d’un côté, puis de l’autre, tandis que l’opérateur suture le ligament large opposé.

Cette suture est faite de haut en bas, à l’aide de fils de catgut séparés, placés les uns à côté des autres, ils sont étagés depuis le bord libre du ligament large, en dehors des annexes, suivant une ligne courbe à concavité externe qui aboutit en bas au niveau de l’insertion du vagin, rasant le plus possible le bord de l’utérus, afin de ne point blesser l’uretère.

Chaque fil, assez long pour pouvoir ensuite être amené à la vulve, est noué immédiatement, sans être coupé; on sectionne d’un coup de ciseaux (entre le fil et la pince de Richelot) la partie du ligament comprise dans la ligature. Quand on approche de l’artère utérine, on la reconnaît et on la lie soigneusement; on se comporte de même vis-à-vis des vaisseaux utéro ovariens. Quand les deux ligaments larges sont liés et sectionnés, il faut séparer l’utérus du vagin.

Libération du col. — Pour cela un aide introduit dans le vagin une pince tire-balle avec laquelle il soulève le cul de-sac antérieur; l’opérateur fait sur la partie soulevée une petite boutonnière à l’aide du bistouri prudemment manié; il évite avec soin la vessie qu’on peut rendre visible au besoin en la remplissant au préalable d’eau stérilisée. Par la boutonnière ainsi faite, l’aide pousse la pince dont il écarte aussitôt les mors pour l’élargir.

L’opérateur passe son index gauche par cette ouverture péritonéo-vaginale et suture par quelques points les bords de la plaie muqueuse et de la plaie du péritoine. 11 suture ensuite et coupe successivement ce qui reste du liga ment large de chaque côté du col, en ayant soin de bien serrer les fils; puis le cul-de-sac de Douglas, qui n’offre plus qu’un pédicule mince et aisémenl accessible, est coupé et le péritoine suturé comme ci-dessus avec la muqueuse vaginale postérieure.

L’utérus enlevé, on réunit en un faisceau tous les fils de la suture des ligaments larges et de la brèche vagino-péritonéale ; à l’aide d’une pince introduite par le vagin dans le péritoine, on les amène dans le vagin pour y attirer toute la surface cruentée. Par-dessus le tout, on ferme le péritoine par une suture en surjet.

HYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE TOTALE.

Si, comme cela arrive assez souvent, on ne peut attirer dans le vagin les surfaces de section des ligaments larges, on coupe tous les fils courts et on suture le péritoine par-dessus.

Enfin on suture la paroi abdominale. Les fils vaginaux sont coupés non loin de la vulve afin qu’ils fassent l’office de drains, le vagin est tamponné à la gaze iodoformée.

Pendant les deux ou trois premiers jours il y a une sécrétion abondante; mais la déclivité, le drainage et surtout l’isolement de la cavité péritonéale et du vagin rendent impossible l’infection secondaire.

Cette opération d’hystérectomie abdominale totale est applicable non seulement chez les femmes enceintes de plus de trois mois ayant un utérus cancéreux, mais encore chez celles pour lesquelles la viabilité du fœtus commande l’opération césarienne préalable.

Zweifel* emploie avec succès une méthode d’hystérectomie abdominale totale qui n’est autre que l’opération de Freund modifiée : il ampute d’abord la portion vaginale du col, ouvre le cul-de-sac de Douglas et prépare le pédicule en haut et en avant de la vessie. Le vagin est tamponné avec la gaze iodoformée. L’opération césarienne est ensuite pratiquée après que la partie inférieure de l’utérus a été serrée par un tube élastique. On fait ensuite des ligatures partielles; les deux ligaments larges sont liés séparément, puis on fait une ligature unique en masse. L’utérus vide est enlevé avec le placenta. Le repli vésico-utérin est ouvert; par cette ouverture les fils de ligature laissés longs sont ramenés dans le vagin et coupés courts ; puis on suture là paroi abdominale. On procède alors par le vagin à l’extirpation du petit pédicule cervical.

Pinard a l'apporté (Académie de médecine, 19 janvier 1897) une observation d’hystérectomie abdominale totale qu’il a pratiquée avec succès, avec le concours de P. Segond, chez une femme ayant un rétrécissement extrême du bassin. Voici comment P. Segond décrit le procédé employé qu’il appelle méthode américaine® : « L’ablation de l’utérus se pratique en bloc et par incision continue de gauche à droite ou de droite à gauche. Le chirurgien placé à droite de la patiente, s’attaque d’abord au bord supérieur du ligament large gauche, en dehors des annexes, le sectionne du haut en bas, pour pénétrer ensuite dans le vagin, déloger le col, renverser de son côté la masse utéro-ovarienne, et la libérer finalement, en sectionnant le ligament large droit de bas en haut. Grande sécurité opératoire ; perfection du drainage vaginal ; simplicité de l’arsenal instrumental ; enfin et surtout, suppression des ligatures en masse avec fils énormes et possibilité, précieuse entre toutes, de découvrir un à un les vaisseaux entre les feuillets des ligaments larges pour les lier successivement et sûrement avec des fils fins et solides ; tels sont les principaux avantages de cette manière de faire.... » Quant aux différents temps de l’opération, P. Segond les résume ainsi : « Ligature et section de l’artère utéro-ovarienne gauche, en dehors des annexes; même manœuvre pour l’artère du ligament rond ; et, d’un coup de ciseaux, section

* ZwEiFEL. Vorlesungen über kliniscke Gynakologie, ZIG et suiv. Berlin, 1802.

* Howard Kelly. Bull, of the Johti's Hopkins hospital. Baltimore, févr. 1896, p. 27.

HYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE TOTALE.

du ligament large du haut en bas jusqu’à l’artère utérine. Isolement soigné, ligature et section de celle-ci; puis au-dessous d’elle, dans le cul-de-sac latéral, ouverture directe du vagin, sans autre guide que la perception digitale du col au travers des parties molles. Par cette brèche vaginale latérale, préhension et renversement du museau de tanche, en haut et à droite, à l’aide d’une pince appropriée; puis en quelques coups de ciseaux, libération complète du col en arrière et en avant, avec la précaution d’entailler à ce niveau et sur la face utérine antérieure un lambeau péritonéal suffisant. Enfin, continuation des tractions sur le col en haut et à droite, jusqu’à la découverte fort simple de l’utérine correspondante. Ligature de celle-ci et section du ligament large droit de bas en haut avec ligatures successives de l’artère du ligament rond et de l’utéro-ovarienne. Donc, en tout, six ligatures maîtresses, auxquelles j’ai dû en ajouter seulement deux autres sur la tranche vaginale pour parachever l’hémostase. Cela fait, le foyer opératoire s’est montré complètement étanche, j’ai paré simplement les surfaces cruentées en ramenant au-dessus d’elles les lambeaux péritonéaux disponibles sans prendre la peine d’allonger l’intervention par un surjet péritonéal. J’ai terminé en assurant le drainage par une mèche de gaze iodoformée placée dans le vagin. Bien entendu, j’ai fermé complètement la plaie abdominale ».

Dans un article fort documenté, Yarnier a rapporté l’observation d’une femme chez laquelle il a pratiqué, avec le concours de P. Delbet, une hystérectomie abdominale totale. C’est la première hystérectomie totale, faite de propos délibéré, avec succès, au terme de la grossesse, aux lieu et place de l’opération césarienne suivie d’amputation utéro-ovarique. Yarnier et P. Delbet ont réuni tous les cas d’extirpations totales d’utérus gravides ou parturients pratiquées exclusivement par la voie abdominale. En éliminant les hystérectomies totales ayant eu lieu par les voies abdominale et vaginale combinées, en éliminant les mêmes opérations pratiquées pour rupture utérine, il a pu réunir 27 observations faites de 1879 à 1897 et qui donnent en bloc 18 guérisons et 9 morts. En groupant ces opérations suivant la cause qui les a nécessitées, on trouve :

Cancer du col

. H cas avec

4 guérisons et 7 morts

Fibromes

Bassins rétrécis

Tumeur intra-ligamentaire . .

Il résulte de l’analyse des opérations pratiquées pour cancer du col, que cette opération doit être réservée « aux cas où, le cancer étant bien nettement limité au col, on peut intervenir au cours de la grossesse ou au début du travail » .

Il faut continuer à traiter « par le Porro les cas où l’on n’est appelé à pratiquer l’opération césarienne qu’en dernier ressort, tardivement, chez des femmes à tractus génital infecté » .

Les résultats obtenus dans les cas de fibromes sont plus encourageants et,

t Annales de gynécologie, février 1897.

EMBRYOTOMIE.

d’après Varnier, sont « supérieurs à ceux de l’opération de Porro avec traitement extra ou intra-péritonéal du pédicule. Les mêmes raisons qui la font préférer par le gynécologue doivent la faire préférer par l’accoucheur ». Une femme opérée par P. Segond, à la Maternité de Beaujon, a succombé quelques jours après l’intervention qui était nettement indiquée : il s’agissait d’un fibrome volumineux sessile qui remplissait l’excavation en arrière.

Les indications de l’hystérectomie abdominale dans les rétrécissements du bassin ne peuvent être encore précisées : le seul avantage qu’elle présente est de ne pas laisser dans l’organisme maternel une portion du segment inférieur et du col qui peuvent être infectés.

Ce n’est que dans quelques années qu’on pourra comparer la valeur de l’hystérectomie abdominale totale par rapport à la césarienne conservatrice et à l’opération de Porro.