CHAPITRE VI

EMBRYOTOMIE

Envisagée d’une manière générale, l’embryotomie comprend, d’après l’étymologie du mot, toute opération mutilatrice du fœtus. Sauf de très rares exceptions (hydrocéphalie, par exemple), on ne doit recourir à l’embryotomie que lorsque le fœtus est mort pendant la grossesse ou pendant le travail et qu’en outre il y a indication d’intervenir.

L’embryotomie est qualifiée différemment, suivant que l’opération mutilatrice ou réductrice porte sur la tête, sur le cou ou sur le tronc du fœtus.

Nous aurons donc à étudier successivement :

1“ V embryotomie céphalique, qui comprend, à l’heure actuelle, deux opérations principales :

A. La craniotomie, qui consiste dans la simple perforation de la voûte ou de la base du crâne;

B. La basiotripsie qui broie la tête fœtale au niveau de sa base. Nous ne parlerons qu’accessoirement de deux opérations de broiement : la céphalotripsie et la cranioclasie, qui sont des procédés opératoires de beaucoup inférieurs à la basiotripsie.

2® V embryotomie qui est pratiquée dans les cas de présentation de l’épaule et qui sc divise en deux variétés, suivant que la section porte sur le cou [embryotomie cervicale ou décollation) ou suivant qu’elle porte sur le tronc [embryotomie rachidienne).

Dans le langage obstétrical courant, on désigne volontiers l’embryotomie

PRÉCIS d’ûBSTÉTIU»6UE.

CRANIOTOMIE.

céphalique sous le nom générique de craniotomie et on réserve le nom à' embryotomie à la section du cou ou du tronc.

3“ V éviscération, qui devient une opération tout à fait exceptionnelle : elle consiste à arracher les viscères abdominaux et thoraciques, pour permettre de pratiquer ensuite soit l’évolution forcée, soit la version forcée.

Nous ne décrirons pas les nombreux instruments inventés pour broyer la tête ou pour sectionner le cou du fœtus; nous indiquerons seulement les instruments et les méthodes qui nous semblent préférables et qui suffisent à triompher de toutes les difficultés qu’on rencontre dans la pratique.

L’étude comparée des différents procédés d’embryotomie a été reprise par deux élèves de Tarnier, P. Bar' et J. Potocki*, qui ont expérimenté sur le mannequin les principaux instruments destinés à pratiquer l’embryotomie ; ces auteurs ont montré quels étaient les instruments qui méritaient réellement d’être conservés.

A. CRANIOTOMIE

Définition, — La craniotomie consiste dans la perforation du crâne; elle est habituellement pratiquée sur la voûte du crâne, la tête étant première ; mais elle peut aussi être faite sur la tête dernière ou sur la face.

Instruments. — 11 n’est pour ainsi dire pas d’instrument qui n’ait été employé pour ouvrir la boîte crânienne du fœtus; nombre de médecins, n’ayant pas à leur disposition d’instruments spéciaux, ont utilisé ce qu’ils avaient sous la main, couteaux de cuisine, bistouris, ciseaux, etc.

Nous laisserons de côté certains appareils destinés à perforer la voûte du crâne, tels que le trépan dont le modèle F. Guyon est un des plus perfectionnés, le terebellum qui fait partie du transforateur de Hubert (de Louvain) et qui est constitué par une longue tige, munie à son extrémité d’une olive à pointe aiguë et dont la surface est sillonnée d’un véritable pas de vis. Nous ne décrirons que trois instruments : les ciseaux de Smellie et ceux de Blot, puis le perforateur alésoir du basiotribe Tarnier, qu’il suffit d’avoir seul en trousse pour pratiquer la craniotomie.

Ciseaux de Smellie. — 1® Les ciseaux de Smellie se composent, comme les ciseaux ordinaires, de deux lames articulées, mais dont le bord tranchant est situé en dehors ; sur l’une des faces de l’instrument s’applique un protecteur métallique, qui empêche les ciseaux de blesser les doigts de l’opérateur, ou les parties maternelles; lorsqu’on veut s’en servir, on introduit les ciseaux armés du protecteur que l’on enlève, au moment où l’extrémité de l’instrument est en contact avec la partie fœtale. Cet instrument produit une ou plusieurs fentes, suivant qu’on l’ouvre une ou plusieurs fois. Le

* P. Bar. Recherches expérimentales et cliniques pour servir à l'histoire de l’embryotomie céphalique. Paris 1890.

* J. Potocki. Des méthodes d’embryotomie. Des instruments destinés à pratiquer l’embryotomie rachidienne et en particulier de l’embryotome racliidien du professeur Tanner. Th. Pari» 1888.

MANUEL OPÉRATOIRE DE LA CRANIOTOMIE

modèle représenté figure 545 a été modifié par Pinard, de manière à obtenir un écartement plus grand des deux lames.

Ciseaux de Blot. — 2“ Les ciseaux de Blot (fig. 546) sont plus maniables : ils se composent de deux lames métalliques parallèles qui se recouvrent Tune l’autre : lorsque l’instrument est fermé, le rebord mousse de l’une déborde d’un millimètre de chaque côté le bord tranchant de l’autre. A la partie supérieure de chaque lame existe une arête qui donne à la pointe de l’instrument une forme quadrangulaire. L’instrument s’ouvre en pressant sur l’extrémité de chacune des deux branches ; chaque lame devient alors tranchante au dehors ; on fait pénétrer la pointe de l’instrument à l’endroit où l’on veut pratiquer la perforation, puis, lorsque la pointe a pénétré, on ouvre l’instrument qui agit alors comme les cisaaux de Smellie; on fait ainsi en divers sens quelques fentes au tissu osseux.

Il est préférable, lorsque l’instrument est ouvert, de le maintenir ainsi et de lui faire exécuter quelques mouvements de vrille; on produit de cette manière une perforation assez étendue pour permettre l’évacuation de la substance cérébrale.

Perforateur alésoir. — 3° Le perforateur alésoir du basiotribe Tarnier (fig. 547) suffit dans la totalité des cas à pratiquer la craniotomie i nous en donnerons la description avec celle de l’instrument dont il fait partie (page 1241).

Manuel opératoire. — Quel que soit l’instrument dont on se serve, il est plusieurs règles générales qu’il faut observer dans toute craniotomie ;

la première est que l’instrument ou, mieux, que la pointe de l’instrument soit suffisamment guidée par la main introduite dans les organes génitaux pour qu’elle ne puisse léser ni les parois vaginales ni l’orifice utérin. Une autre précaution consiste à se rendre bien compte de l’attitude dans laquelle se trouve la tête fœtale, de manière à ne pas traverser de part en part la voûte du crâne. Il faut en outre donner à l’instrument une direction convenable (fig. 547), autant que possible perpendiculaire à la base du crâne.

Sur quelle partie de la voûte crânienne doit porter la perforation ? Si l’on opère à travers un orifice incomplètement dilaté, on fait pénétrer la

Fig. 545. — Ciseaux de Fig. 546. — Perce-crâne Smellie modiliés par de Blot.

Pinard.

MANUEL OPÉRATOIUE DE LA CRANIOTOMIE.

pointe du perforateur sur la région de la tête fœtale qui se trouve au centre de l’orifice utérin. Lorsque la dilatation est complète, c’est au niveau de la région fœtale qui occupe le centre du bassin que doit être faite la perforation.

La pénétration de l’instrument au niveau d’une suture et surtout d’une fontanelle est particulièrement facile ; elle a l’inconvénient de ne pas produire une brèche suffisante pour l’évacuation même partielle de la substance

Fig. 547. — La tête d’un fœtus mort est retenue par le détroit supérieur rétréci.

Le perforateur B est bien dirigé et ne menace en aucune façon les parties maternelles. Le perforateur M dirigé trop horizontalement risque de ne perforer que la partie postérieure de la voûte du crâne et de léser ensuite les parties maternelles.

cérébrale. Au moment de la contraction utérine, en effet, les os de la voûte du crâne se rapprochent les uns des autres, et l’orifice d’ouverture se trouve d’autant plus facilement obstrué que le cuir chevelu vient s’interposer à ce niveau. Aussi est-il préférable, en attaquant l’un des os au voisinage d’une suture, de produire un véritable trou qui permette une évacuation facile de la substance cérébrale.

Lorsque le perforateur a pénétré dans la cavité du crâne, il est utile de le mouvoir en divers sens afin de dilacérer le cerveau, ce qui en rend l’évacuation plus complète ; on favorise encore cette sortie en faisant une injection d’eau antiseptique dans la cavité crânienne par la brèche praliquée à la voûte crânienne.

Quand la craniotomie est faite sur la tête dernière, il est préférable de faire

MANUEL OPERATOIRE DE LA CRANIOTOMIE.

pénétrer le perforateur au niveau de roccipital, il est plus malaisé de pénétrer à travers la région sus-hyoïdienne jusqu a la base du crâne. La pénétration par la bouche ou par une narine présente habituellement plus de difficultés.

Lorsque la craniotomie est terminée, on laisse l’accouchement se terminer spontanément; si, pour une raison quelconque :

lenteur de la dilatation, défaut de contractions utérines, l’accouchement tarde à se produire, il vaut mieux employer le basiotrihe plutôt que le forceps.

Indications. — Les indications de la craniotomie simple sans broiement de la tête fœtale sont rares; ce n’est en effet une opération vraiment rationnelle que dans les cas d’hydrocéphalie, lorsque la tête se présente première ; l’évacuation du liquide supprime pour ainsi dire la dystocie. Une autre indication existe dans les cas où l’œuf étant ouvert, le fœtus mort, un rétrécissement du bassin ne laisse point descendre assez la tête sur l’orifice utérin pour que celui-ci se dilate d’une façon suffisante.

La simple perforation de la voûte du crâne n’amène pas toutefois une réduction suffisante des diamètres de la tête pour que celle-ci provoque une dilatation beaucoup plus rapide; aussi, comme nous le verrons à propos de la basiotripsie, pour

Fig. 518. — Craniotomie (ou 1" temps de la hasiotripsie).

Ln main droite d'un aide immobilise la télé fœtale en V appliquant bien sur le détroit supérieur. La main gauche de l'opérateur est introduite profondément dans le vagin, les doigts ont pris contact avec la tète fœtale. L'index guide la pointe du perforateur. Celui-ci, tenu de ta main droite, commence à attaquer le cuir chevelu et la voûte crânienne.

CËPHALOTRIPSIE

peu que la dilatation soit déjà assez avancée (cinq francs ou paume de main), lorsqu’il y a indication d’intervenir, il est préférable de broyer complètement la tête et de ne pas se contenter de perforer le crâne.

Les mêmes considérations s’appliquent aux cas rares dans lesquels la tête dernière est retenue seule dans l’utérus, par suite de l’arrachement du cou.

Pronostic. — Il n’y a guère de pronostic à établir pour la mère ; cette opération mutilatrice du fœtus ne peut être dangereuse que si elle n’est pas pratiquée avec les précautions antiseptiques d’usage, ou si l’instrument n’est pas guidé d’une main sûre. Dans les cas de putréfaction fœtale, si l’on pratique la craniotomie, il faut se rappeler que la putréfaction intra-crânienne s’accentue à partir du moment où il y a eu pénétration de l’air.

Cranioclasie.

La pince à os a été depuis longtemps employée pour entraîner la tête fœtale après craniotomie. Simpson perfectionna les instruments inventés avant lui et fit construire le cranioclaste : cet instrument se compose de deux branches qui s’articulent entre elles comme un forceps; l’une des cuillers, la plus petite, est pleine, lisse et concave sur l’une de ses faces, convexe et sillonnée de mors épais sur l’autre face; cette cuiller vient se loger dans l’autre cuiller plus grande, fenêtrée et présentant également des mors sur sa face interne. Cet instrument saisit bien la partie fœtale broyée, mais moins encore que le céphalotribe arrive à la broyer d’une manière suffisante. De plus, les cuillers sont très courtes et l’articulation trop rapprochée d’elles, de telle sorte que dans la plupart des cas on est obligé d’articuler haut dans le vagin.

C. Braun a modifié assez heureusement le cranioclaste en lui donnant une longueur plus grande, en courbant les cuillers et en adaptant à l’extrémité des manches le pas de vis et l’écrou du céphalotribe de Blot.

Auvard (thèse Paris, 1884) a apporté quelques modifications au cranioclaste, qui peut être employé dans certains cas où ils s’agit surtout d’avoir une prise solide, sans être obligé de broyer complètement le crâne. Toutefois il ne nous paraît point utile d’avoir en trousse un modèle quelconque de cranioclaste, puisque, comme nous le verrons, le basiotribe peut servir de véritable cranioclaste. Tarnier et Bar ont même modifié le basiotribe dans ce but {Voy. fig. 558).

Céphalotripsie.

Nous ne parlerons guère des céphalotribes et de la céphalotripsie qu’au point de vue historique, et seulement pour montrer comment le basiotribe est venu résoudre les difficultés parfois insurmontables qu’on rencontrait jadis en se servant du céphalotribe.

C’est en 1829 que A. Baudelocque neveu inventa cet instrument, qui réalisait alors un immense progrès : avant cette époque « on perforait ou

CÉPHALOTRIPSIE.

dépeçait la tête ; on ne pouvait la broyer malgré les nombreuses tentatives faites dans ce but, en particulier par Coutouly, Assalini et Delpech. Avec l’instrument de Baudelocque on peut broyer la tête fœtale, mais la broie-t-on toujours autant que cela est nécessaire, pour ne pas faire courir de danger ’ l’organisme maternel? » (Pinard.)

Le céphalotribe de Baudelocque ressemble à un forceps puissant, à faibl courbure céphalique ; il se compose comme lui de deux branches s'articulan entre elles, et qui peuvent être rapprochées l’une de l’autre à l’aide d’une tige, unissant les extrémités des manches; sur cette tige, munie d’un pas de vis, se meut un écrou à volant qui rapproche fortement les deux manches et par suite les deux cuillers. L’instrument ainsi disposé constitue un double levier puissant, du premier genre dont le point d’appui se trouve au niveau de l’articulation des deux branches, c’est-à-dire entre la force appliquée à l’extrémité inférieure des manches et la résistance constituée par la tête fœtale, saisie entre les deux cuillers.

Nous ne pouvons entrer dans les détails des multiples perfectionnements apportés à l’instrument primitif de Baudelocque, par l’inventeur lui-même, par Cazeaux, par Depaul, Chailly, Trélat, Bailly, Pajot, Tarnier, etc — Toutes ces modifications portent sur la longueur des cuillers, sur leur largeur, sur la courbure céphalique, sur la courbure pelvienne, sur le mécanisme destiné à rapprocher les cuillers, sur les aspérités disposées à la face interne de celles-ci.

Toutes ces modifications n’avaient d’autre but, mal réalisé d’ailleurs, que de chercher à immobiliser la tête entre les cuillers pendant le broiement. L’un des derniers modèles (fig. 549), celui de Tarnier, fut présenté en ces termes par l’auteur à la Société de chirurgie : Tous les céphalotribes connus ont l’inconvénient de lâcher prise; celui que je vous présente a les dimensions et la forme d’un céphalotribe ordinaire, avec la grande vis de pression de H. Blot; seulement les cuillers, au lieu d’être pleines, sont percées de trois fenêtres ovalaires, situées de distance en distance; entre les fenêtres se trouvent des traverses métalliques légèrement concaves et étendues d’un bord à l’autre de la cuiller. — « Ces traverses font saillie sur le fond de la cuiller ; elles sont assez étroites du haut en bas pour déprimer le cuir chevelu et en quelque sorte s’y incruster; fenêtres et traverses sont, sur chaque cuiller, placées à des hauteurs différentes. »

La meilleure critique de cet appareil perfectionné en a été faite par l’inventeur lui-même qui, de 1877 à 1883, continua ses études sur le broiement de la tête dans les bassins rétrécis, et dota l’obstétrique du basiûtribe. Si le céphalotribe, malgré sa puissance d’action au point de vue du broiement de la tête, n’a point satisfait les opérateurs, c’est que malgré tous les perfectionnements apportés à l’instrument et au manuel opératoire, en particulier par Pajot, il est impossible dans certains cas d’empêcher la tête de se déplacer entre les cuillers, de fuir pendant le rapprochement des branches.

Lorsque le céphalotribe saisit bien la tête, il la broie à merveille, mais la difficulté est justement de la bien saisir. « Pendant ce temps de l’opération, dit Pinard, quelle que soit l’habileté de l’aide chargé de maintepir la tête,

mo

BASIOTRIPSIE.

quelle que soit sa force, souvent la tête se dérobe non pas, comme on pourrait le croire, parce qu’elle est chassée de bas en haut, en raison de la forme de l’instrument (ceci n’arrive que lorsque les cuillers n’ont pas été introduites assez profondément), mais le plus souvent soit en avant, soit en arrière. Que ce soit la tête qui s’échappe, l’instrument restant immobile, ou que ce soit l’instrument qui glisse sur la tête fixée, peu importe, le fait important est là. Le broiement ne se fait pas ou se fait d’une façon incomplète, c’est-à-dire mal, par suite de la mobilité de la tête pendant le rapprochement des cuillers. Saisir la tête avec les cuillers du céphalotribe est quelque chose, la maintenir pendant le broiement est tout. » Aussi, devant ces difficultés, était-on parfois obligé de pratiquer à plusieurs reprises le broiement de la tête fœtale. Quelquefois, devant l’impossibilité d’entraîner la tête avec le céphalotribe, même après des broiements multiples, on avait recours à la version, manœuvre alors dangereuse, ou à l’extraction de la tête première à l’aide du cranioclaste, qui permettait tout au moins d’avoir une prise solide.

Si la céphalotripsie, dans les rétrécissements moyens, entre des mains habiles, était une opération relativement bénigne, elle devenait, dans les rétrécissements extrêmes de 6 centimètres ou au-dessous, « une opération excessivement dangereuse , assez même pour qu’on ait pu dire, non sans raison, qu’elle compromettait la vie delà femme tout autant que l’opération césarienne, et cela, sans la compensation offerte par cette dernière, la conservation Fig. 549. --^Cephaioüibe de possible ctparfoisprobablo de la vic fœtale ». (Pajot.)

En outre, ce qui assombrissait le pronostic c’est qu’en pareil cas l’opération était difficile. « C’est justement dans ces rétrécissements excessifs que la tête, restant fort élevée, fuit facilement devant l’instrument et n’est très ordinairement saisie que par la partie la plus accessible de la voûte crânienne. » (Pajot.)

B. BASIOTRIPSIE

Le basiotribe a remplacé aujourd’hui complètement le céphalotribe, en France du moins ; c’est un instrument que tout praticien doit avoir dans sa trousse.

Description de l’instrument. — Voici la description faite par Tarnier de son instrument lorsqu’il le présenta à l’Académie le 11 décembre 1885 :

« Cet instrument, dit-il, se compose de trois branches étagées, d’inégale