A. INFECTION LOCALISÉE

Nous étudierons parmi les accidents locaux : 1“ V endométrite ; 2“ la salpingite', o'’ \ix péi'i-métro-salpingite; 4“ le phlegmon du ligament large', 5" la cellulite pelvienne diffuse.

Nous décrirons sommairement ces différentes complications, renvoyant aux traités de gynécologie pour plus amples détails; car, dans la pratique, il est rare que la salpingite existe sans endométrite probable, et, d’autre part, il n’y a guère d’intérêt immédiat pour l’accoucbeur à préciser le siège exact des lésions. D’ailleurs le toucher doit être pratiqué le moins possible pendant les quinze ou vingt jours qui suivent l’accouchement, à moins que les accidents locaux et généraux n’indiquent une intervention.

1® Endométrite puerpérale. — Si elle est très accusée, elle débute par un frisson, de la fièvre, etc. Le frisson peut manquer, on constate alors seulement une élévation de température, en même temps qu’une sensation de pesanteur et de sensibilité au niveau de l’utérus. Chez les multipares, les tranchées utérines sont plus intenses et plus fréquentes, les lochies sont diminuées, deviennent fétides et prennent une coloration jaunâtre ou roussàtre. Dans certains cas, les lochies contiennent des lambeaux do caduque.

L’inflammation de la surface interne de l’utérus peut être secondaire. Des fausses membranes diphthéroïdes envahissent peu à peu la vulve, le vagin et la cavité de l’utérus. Cette forme diphthéroïde est assez rare et semble également due au streptocoque (voy. page 1318).

Au palper, l’utérus est douloureux, particulièrement au niveau des annexes, sur les parties latérales de l’utérus. Le toucher — si par hasard on le pratique — montre que le vagin est chaud, que les culs-de-sac sont souples et que l’utérus est gros et douloureux.

Lorsque l’endométrite est isolée, les symptômes que nous avons énumérés durent huit à dix jours; peu à peu la douleur diminue et ne se révèle plus qu’à la pression. La fièvre persiste encore pendant quelques soirs. L’utérus entre en régression, mais plus lentement qu’à l’ordinaire.

Cette forme bénigne de V endométrite puerpérale ne s’observe que dans les cas où l’infection reste localisée à la muqueuse ; Bumm, en se basant sur l’examen bactério-histologique de la muqueuse, a divisé les endométrites puerpérales en trois classes.

Dans une première il place Y endométrite putride, celle où la caduque est décomposée par les germes de la putréfaction, sans que les germes septiques nterviennent. C’est celle qui guérit le plus vite et le mieux par le curettage, dont le premier effet est la chute de la température.

Un second groupe comprend Yendométrite septique localisée, où l’on trouve surtout des streptocoques. Son aspect histologique rappelle assez bien celui de la forme précédente, mais le streptocoque reste fixé sur la couche nécrosée de la muqueuse, au-dessous de laquelle s’est développée une zone granuleuse plus ou moins épaisse de cellules rondes qui protège le reste du

INFECTIOxN LOCALISÉE.

tissu utérin, et en particulier les lymphatiques, contre l’envahissement microbien. La fièvre, en pareil cas, s’expliquerait, selon Bumm, par la résorption des toxines microbiennes. Ces deux premières variétés sont bénignes et constituent réellement des manifestations localisées de l’infection.

Dans la troisième classe, au contraire, se place Vendométrite septique avec infection générale consécutive. Ce sont alors les symptômes généraux de septicémie qui dominent la scène; la métrite passe presque inaperçue.

Il faut, en outre, signaler ces cas d’infection très légère de la muqueuse utérine, qui ne provoquent après l’accouchement qu’un léger frissonnement avec une faible élévation de la température. Cette fièvre modérée a été souvent appelée fièvre de lait, parce qu’elle survient au moment où la sécrétion lactée s’établit. Elle n’a qu’une durée de quatre ou cinq jours et n’altère guère l’état de santé de la malade.

Entre les cas dans lesquels l’endométrite est bénigne et ceux, heureusement rares, où elle se complique rapidement de septicémie grave, il existe de nombreux faits dans lesquels l’inflammation se propage aux organes voisins (annexes et péritoine pelvien); les nouveaux accidents dus à la salpingite, à la péritonite localisée, présentent une gravité en quelque sorte intermédiaire.

2® Salpingite puerpérale. — Elle ne saurait guère exister sans lésion préalable de l’utérus. Dans certains cas, si la lésion tubaire est très accusée, elle se révèle par des signes qui dominent la scène ; tandis que la métrite légère, qui en a été le point de départ, passe plus ou moins inaperçue; mais, en réalité, il n’y a guère de salpingite simple, c’est souvent de la métro-salpingite ou mieux de la métro-salpingo-ovarite que l’on observe ; car V ovaire est presque toujours atteint en même temps.

Comment se propage l’infection de la muqueuse utérine à la trompe et à l’ovaire? Certains auteurs, Schrœder en particulier, pensent que la propagation se hit par continuité àe. tissu. Par contre, J. -L. Championnière n’admet guère que les lymphatiques comme conducteurs de l’infection. En réalité, l’agent infectieux trouve un chemin tout tracé non seulement par la muqueuse et les lymphatiques, mais encore par les vaisseaux sanguins de l’utérus et des annexes, si richement anastomosés au niveau des cornes utérines.

Souvent les lésions de la trompe ne surviennent que tardivement, après un accouchement ou une fausse couche à la suite desquels il y a eu infection légère. Insidieusement s’établit une affection chronique très tenace, qui ne cède dans certains cas qu’à un traitement chirurgical. Ce sont les salpingites purulentes et parenchymateuses, les hydro-salpinx et les diverses ovarites chroniques dont l’étude est faite dans les Traités de gynécologie.

Les symptômes de la salpingite puerpérale aiguë ne sont pas très faciles à préciser, puisque l’affection est rarement isolée : elle se traduit par de la douleur avec irradiations du côté des lombes, par de la fièvre à paroxysmes vespéraux, par des petits frissons correspondant à de nouvelles poussées iniectieuses ; il existe en outre de la constipation. Au palper, la douleur est localisée de chaque côté de l’utérus ou d’un seul côté, si la lésion est unila-

INKECTION LOCALISÉE

térale. Lorsque par exception on pratique le toucher, il est bien difficile de localiser la lésion de la trompe au milieu des annexes enflammées et masquées par un œdème périphérique ; le toucher, douloureux, éclaire d’autant moins le diagnostic que, dans la pluralité des cas, l’inflammation de la trompe se propage au péritoine voisin : le doigt constate seulement l’effacement, la tension des culs-de-sacs du vagin, l’immobilisation de l’utérus et un empâtement diffus qui remplit plus ou moins le petit bassin ; dans certains cas cependant on sent la trompe doublée ou triplée de volume, ou bien transformée en une poche purulente du volume d’un œuf.

Lorsque la salpingite reste catarrhale, ne suppure pas, les symptômes locaux et généraux sont peu marqués : la guérison complète survient au bout d’un certain temps, à la condition que la femme prolonge son séjour au lit. 11 n’en est pas toujours ainsi : lorsque l’infection initiale a été très accusée ou bien lorsque l’utérus continue à être une source d’infection microbienne, la femme continue à avoir de la fièvre et de la douleur localisée ; son état général devient mauvais et ce n’est qu’au bout de longues semaines que ces phénomènes inflammatoires s’amendent, mais ils peuvent encore réapparaître de temps à autre.

3“ Inflammation péri-utérine circonscrite et diffuse {péri-métro-sal~ pingite). — La symptomatologie de cette complication est encore moins nette que celle de la métrite et de la salpingite, puisque presque toujours elle vient s’ajouter secondairement à ces affections ; nous avons vu en effet que de la trompe et de l’utérus l’infection s’étend volontiers au péritoine qui tapisse ces organes. Le transport des germes septiques de la paroi interne de l’utérus à la séreuse se fait surtout par les vaisseaux lymphatiques qui traversent le muscle utérin : il détermine une inflammation localisée de la séreuse abdominale (pelvi-péritonite). — Beaucoup plus rarement la propagation de l’inflammation de la trompe au péritoine se fait directement, pai» chute dans le péritoine à travers l’orifice libre de la trompe, de quelques gouttes de pus ou de sérosité purulente : la réaction péritonéale est alors beaucoup plus accusée.

L’inflammation péri-utérine (pelvi-péritonite), que Pozzi appelle périmétro-salpingite, présente différentes formes.

a. Tantôt elle est très légère et consiste seulement dans xm œdème inflammatoire péri-utérin. Les symptômes douloureux sont un peu plus accusés; il existe un empâtement des culs-de-sac qui disparaît au bout de quelques jours, laissant seulement quelques noyaux d’induration sur les côtés ou en arrière de l’utérus.

Cet œdème aigu du tissu conjonctif sous-péritonéal peut provoquer, d’après Schultze, le relâchement, puis la rétraction des ligaments et causer ainsi des déviations utérines.

h. Abcès pelviens [pelvi-péritonite , périmétrite suppurée). — Ils sonl, pour beaucoup d’auteurs, consécutifs à une inflammation vive du péritoine, pour d’autres ils se formeraient dans le tissu cellulaire qui entoure les ganglions et les vaisseaux lymphatiques enflammés. Tel serait Tadéno-pblegmon juxta-pubien décrit par Alph. Guérin.

INFECTION LOCALISÉE

Ces deux origines sont plausibles. Pozzi préfère considérer les abcès pelviens comme n’étant le plus souvent que consécutifs aux pyo-salpinx.

Il est difficile de différencier leurs symptômes propres de ceux de la lésion qui les a précédés ; parfois cependant ils débutent par une douleur vive, syncopale, avec phénomènes péritonéaux (ballonnement douloureux du ventre, etc.); ils s’accompagnent de fièvre, frisson, de petitesse du pouls, de vomissements.

L’exploration faite dès le début ne permet de sentir qu’un utérus fixé, immobilisé au milieu de l’œdème intense qui occupe tout le tissu cellulaire du petit bassin. — C’est seulement au bout de sept ou huit jours qu’on commence à percevoir, après la disparition de cet œdème, une tumeur séparée de l’utérus par un sillon. Elle est lisse, plus ou moins régulière, rarement fluctuante. 11 est presque impossible de la limiter par en haut. — L’abcès peut faire saillie du côté du rectum, où il tend alors à s’ouvrir. Plus rarement il proémine au contraire du côté du vagin et s’y vide de la même façon ; enfin, on a vu des abcès pelviens s’évacuer par la vessie. 11 est tout à fait exceptionnel que, rompant les adhérences qui l’entourent, il s’épanche dans le péritoine.

La marche de ces abcès est variable : tantôt la collection purulente se forme rapidement et nécessite une prompte intervention ; d’autres fois ce n’est que plusieurs semaines après l’accouchement qu’on constate, chez une femme qui a eu des suites de couches pathologiques, fous les signes d’un abcès en voie de formation. Dans l’un et l’autre cas il ne faut pas attendre l’évacuation spontanée; il est préférable de pratiquer l’incision, qui permet l’issue plus complète du pus et amène une guérison plus rapide.

4° Phlegmon du ligament large. — Cliniquement, plus encoi'e qu’anatomiquement, il diffère des abcès pelviens que nous venons d’étudier. Pour certains auteurs ce phlegmon résulte de l’extension au ligament large de l’infection de la trompe enflammée qui en occupe le hord supérieur; mais, avec Charpy et Delbet, il nous semble que l’infection se fait plutôt par les gros troncs lymphatiques qui, en haut et en has, cheminent dans l’épaisseur du ligament large. En effet, on peut distinguer souvent un phlegmon supérieur et un inférieur, suivant que l’inflammation s’est cantonnée en haut au pourtour des gros troncs lymphatiques qui suivent l’artère utéro-ovarienne pour aboutir aux ganglions placés au-devant des vertèbres lombaires, ou en bas autour des lymphatiques qui remontent le long de l’artère utérine et vont se jeter dans les ganglions hypogastriques. Dans le premier cas, on est en présence à’’ une péri-lymphangite tronculaire supérieure ; dans le second, d’une péri-lymphangile de la base du ligament large. Telles sont les deux formes qui, répondant à des lésions moindres, donnent naturellement lieu à des symptômes atténués. Lorsque au contraire tout le ligament est pris, — c’est ce qui a lieu la plupart du temps — le tableau symptomatique est plus complet.

C’est vers le septième jour après un accouchement septique qu’il apparaît. Le début est marqué tantôt par un grand frisson, tantôt par une douleur locale qui siège dans une des fosses iliaques et irradie aux lombes et dans

INFECTION LOCALISEE.

la cuisse. L’appétit disparaît ainsi que le sommeil ; le corps est couvert de sueurs profuses; de petits frissons erratiques reviennent fréquemment, enfin une fièvre rémittente et l’altération des traits sont l’indice de la formation du pus. Lorsqu’il est collecté, une sorte d’accalmie survient : elle tromperait sur l’évolution ultérieure de la maladie, si l’on ne savait que cette rémission n’est que temporaire.

Le toucher, pratiqué au début, fait sentir l’utérus immobilisé par un empâtement général des culs-de-sac, avec une tuméfaction plus marquée d’un côté. Qu’on pratique de nouveau le toucher quelques jours plus tard, en le combinant avec la palpation, on verra alors que l’empâtement reste localisé; on sent distinctement une sorte de plastron latéral accolé à l’utérus d’un côté, à la paroi pelvienne de l’autre; il a les dimensions et la forme assez régulièrement quadrilatère du ligament large, dont il occupe toute la hauteur. La pression à ce niveau est douloureuse. L’utérus est quelquefois dévié et latéroversé du côté opposé.

Assez souvent le phlegmon du ligament large disparaît par résolution ; les produits plastiques se résorbent, ne laissant après eux qu’une rétraction inodulaire du ligament, qui déterminera une déviation utérine. Mais, souvent aussi, après une courte rémission, la fièvre, les frissons, les sueurs profuses réapparaissent, la diarrhée survient, l’état général s’aggrave. La malade peut mourir à cette période, si l’on n’intervient pas rapidement ou si la collection purulente ne se vide pas d’elle-même. Le pus peut venir, en effet, faire saillie dans un des culs-de-sac du vagin et s’y déverser; il peut, au contraire, envahir le tissu cellulaire sous-cutané, gagner la fosse iliaque, donner lieu au niveau de l’arcade de Fallope, en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure, à une plaque qui s’étend, rougit, se ramollit et se perfore pour donner issue à une quantité souvent énorme de pus verdâtre et bien lié. — Cette évacuation spontanée peut encore se produire dans le rectum, le cæcum ou la vessie, très rarement dans le péritoine.

Après que le foyer s’est ainsi vidé de lui-même, une certaine amélioration se manifeste dans l’état général de la malade. La douleur disparaît, la fièvre tombe. Tout peut rentrer dans Tordre, pour longtemps, quelquefois pour toujours ; mais trop souvent, si Ton ne prend soin d’élargir l’orifice de sortie du pus, si on laisse persister une fistule intarissable, on voit, après une période d’accalmie de peu de durée, la fièvre réapparaître et l’état général s’aggraver de nouveau, la diarrhée se produire. Finalement la malade succombe à une hecticité véritable. Cette terminaison fatale est devenue exceptionnelle depuis les progrès de l’antisepsie et de la chirurgie, d’autant mieux que l’infection qui donne naissance à ce phlegmon est atténuée.

5“ Cellulite pelvienne diiiuse. — Lorsque les agents septiques sont très nombreux ou très virulents, ils peuvent envahir tous les lymphatiques du bassin ; l’infection, au lieu de se localiser, produit l’infiltration de tout le tissu cellulaire pelvien. C’est à cette forme d’inlection que Virchow avait donné le nom d'erysipeles malignum puerpérale.

Les symptômes généraux sont très marqués et la mort survient assez fréquemment; si, par sa localisation au pourtour de la zone génitale, cette

INFECTION GÉNÉRALISÉE

forme appartient à la petite infection ou infection localisée, en réalité, en raison des symptômes généraux, elle se rapproche autant de la grande infection ou infection généralisée, que nous allons maintenant étudier.