B. INFECTION GÉNÉRALISÉE (GRANDE INFECTION

Elle comprend deux ordres de faits : 1® ceux dans lesquels, malgré une localisation prédominante de Tinfection au niveau des organes génitaux, il existe des signes manifestes d’infection de tout l’organisme; 2“ ceux, plus graves, dans lesquels, sans lésions graves en apparence de l’utérus et de ses annexes, l’infection se généralise rapidement. Ce sont ces derniers faits qui constituent à proprement parler la grande infection.

Péritonite généralisée, pyohémie et septicémie puerpérales sont les trois formes de la grande infection après accouchement ou avortement ; il en est une quatrième beaucoup moins grave, c’est la phleginatia alba dolens, qui est une manifestation plus ou moins éloignée de l’infection génitale, et que nous décrirons à part.

1® Péritonite puerpérale généralisée. — Elle est assez souvent consécutive aux péritonites partielles que nous avons précédemment étudiées sous le nom de pelvi-péritonite ou péri-métro-salpingite ; mais elle peut être primitive et s’étendre d’emhlée du péritoine péri-utérin à toute la séreuse abdominale.

Siredey, pensant qu’elle compliquait toujours une lymphangite utérine dont elle ne serait, en quelque sorte, que le corollaire, lui a donné le nom de lympho-péritonite. Cette dénomination ne doit pas être conservée, puisqu’on sait aujourd’hui que l’infection peut se faire directement par la trompe en dehors des lymphatiques.

La péritonite puerpérale généralisée débute brusquement deux, trois, quelquefois quatre jours après l’accouchement, par un frisson unique, mais très violent, et par de la douleur. Le frisson dure de 30 à 40 minutes, s’accompagne d’un tremblement de tout le corps, de claquement de dents et d’une sensation de froid extrême. La douleur, très aiguë, occupe tout le ventre; elle est exagérée par les mouvements et la moindre pression, au point que le poids des couvertures lui-même devient insupportable ; elle est plus vive au niveau des parties latérales de l’utérus ; elle augmente à certains moments, arrachant alors des cris aux malades. Dès le début, la douleur est à son maximum; les jours suivants elle peut décroître, sans que cette diminution indique une amélioration du pronostic.

La malade est dans une attitude particulière ; immobile dans le décubitus dorsal, la tête élevée et les cuisses fléchies, afin de relâcher les muscles de l’abdomen qui est déjà ballonné. La face est pâle, parfois subictérique ; elle exprime l’angoisse, le nez est effilé, les yeux sont excavés et cerclés de bleu; la voix est cassée.

Les vomissements incessants et très abondants, d’abord muqueux, sont plus tard verdâtres ou fécaloïdes. Ils sont généralement très faciles, se fai-

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sant sans effort, comme une véritable régurgitation. Pendant les quelques instants de répit qui les séparent, la malade, si on la laisse faire, boit avec avidité de grandes quantités de boissons qu’elle rejette aussitôt après. Le hoquet est habituel et persistant. La langue est d’abord humide, rouge à la pointe et sur les bords, d’un jaune sale au milieu ; au summum de la maladie, elle devient sèche et fuligineuse.

Au lieu de la constipation observée dans les autres formes de péritonite, on constate souvent une diarrhée séreuse, très fétide, presque cholériforme. L’urine est rare; quelquefois même il y a de l’anurie. Si l’on examine l’urine, émise en faible quantité, on y trouve de l’albumine.

On constate, en outre, un ballonnement considérable du ventre, dont la ]^eau est tendue comme celle d’un tambour ; ce ballonnement provient de la distension des anses intestinales par les gaz, d’où tympanisme considérable, tl’où gêne de la respiration par refoulement du diaphragme vers la cavité thoracique, d’où aussi immobilisation do la partie inférieure de la poitrine et un type particulier de respiration dit costal supérieur. Les mouvements respiratoires sont douloureux.

Les lochies diminuent, quelquefois disparaissent dès le début de la maladie ; lorsqu’elles persistent, elles sont fétides. La montée de lait ne se fait pas, si la péritonite débute dès le deuxième et le troisième jour; elle cesse, si elle avait déjà commencé.

La fièvre apparaît avec le frisson et la douleur. Le pouls fréquent oscille entre 110 et 120; il accélère encore au fureta mesure qu’évolue la maladie, et devient bientôt petit, serré, dépressible ; à la fin, il est incomptable. C’est à ce moment qu’on voit la peau se couvrir d’une sueur visqueuse et froide. La température, plus élevée le soir que le matin, ne descend guère au-dessous de 39®, 5, et s’élève souvent jusqu’à 40 ou 41 degrés.

Jusqu’à la fin de la maladie, le thermomètre reste ainsi très élevé, puis brusquement, à la période ultime, on constate souvent une chute brusque de la température, qui descend alors au-dessous de la normale.

Bien que l’état général soit très rapidement mauvais, l’intelligence reste à peu près intacte, et le délire ne survient qu’à la fin ; encore est-ce plutôt du subdelirium qu’un délire véritable. La céphalalgie, souvent observée le premier jour, n’est que de courte durée et dispaz’aît totalement.

La maladie peut rester isolée, et évoluer sans autres signes que ceux que nous venons d’étudier ; mais bien souvent elle se complique à' épanchements pleuraux, de congestions pulmonaires, à' endocardite ou de péricardite. Autant de complications qui aggravent encore le pronostic déjà si mauvais.

« La péritonite puerpérale, dit Tarnier, est la forme la plus grave de l’infection puerpérale. Mais au point de vue du pronostic et au point de vue de l’efficacité du traitement, il y a lieu ici de bien distinguer la forme suraiguë de la péritonite, qui débute peu de temps après l’accouchement, et dans laquelle les phénomènes généraux sont au moins aussi importants (pic les symptômes péritonitiques, de la forme à marche aiguë, mais plus ou moins lente, qui s’aggrave progressivement et dans laquelle il semble que l’état général soit sous la dépendance directe de l’inflammation abdominale.»

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Marche. — Durée. — Terminaisons. — L’évolution de la péritonite puerpérale peut être extrêmement rapide : la mort survient en trois ou [uatre jours. 11 s’agit alors de la forme foudroyante, décrite par Ilervieux. •in pareil cas, toute la séreuse abdominale est prise en quelques heures.

Quelquefois une rémission trompeuse survient, après laquelle une nouvelle poussée se manifeste, et la maladie évolue régulièrement jusqu’à ta mort.

Le plus souvent, la marche est constamment régulière. Si la mort doit terminer la maladie, la douleur et les vomissements disparaissent, bien que le ventre reste ballonné, le pouls devient très fréquent, la température s’élève, la dyspnée augmente, l’état général s’aggrave, le délire apparaît et la malade succombe dans le coma, huit jours environ après le début des accidents.

Si la guérison survient, ce qui est malheureusement trop rare, ou bien c’est exceptionnellement par une accalmie brusque de tous les symptômes, et une sorte d’avortement de la maladie, ou bien c’est très lentement. Ce dernier mode de guérison est le plus fréquent.

On voit alors tous les symptômes s’amender et une phase subaiguë succéder à la période aiguë. Il se forme dans la région hypogastrique une sorte de plastron induré que constituent les anses intestinales agglutinées entre elles et avec l’utérus par les fausses membranes.

Cette masse fondra lentement, mettra trois ou quatre mois à disparaître, quelquefois plus ; ou bien elle deviendra le foyer de véritables abcès qui s’ouvriront plus tard au niveau de la paroi abdominale, dans le rectum, dans le vagin ou la vessie.

Il se produit alors, après la généralisation de la péritonite, des lésions localisées qui évoluent comme les pelvi-péritonites d’emblée que nous avons étudiées. Ce sont les formes bénignes de la péritonite puerpérale.

2® Pyohémie puerpérale. — C’est, à l’heure actuelle, une des formes les plus rares de l’infection chez l’accouchée. Elle produit des lésions suppuratives dans les parenchymes, les articulations, les muscles, le tissu cellulaire, etc. Jusqu’à ces dernières années, on admettait que cette forme était consécutive à la phlébite utérine. D’une veine utérine ou péri-utérine thrombosée se détachait un fragment de caillot infecté qui portait au loin l’agent pathogène. Cette théorie reste vraie; mais, d’après les recherches de Widal, la pyohémie peut exister sans que l’on constate de caillots dans les veines utérines ; les streptocoques pyogènes charriés par le sang se fixent sur la paroi d’un vaisseau et l’irritent ; il se forme un thrombus dans lequel les micro-organismes pullulent et qui finit par suppurer. La suppuration gagne de dedans en dehors les parois de la veine : à l’endo-phlébite succède la phlébite, il se forme alors la péri-phlébite qui devient le point de départ d’un al)cès circumvoisin. C’est ainsi que peuvent se former en diverses régions des foyers purulents.

La pyohémie débute de trois à dix jours après l’accouchement; il survient un frisson violent qui dure une heure ou plus; en même temps la tempéraliue s élève brusquement, puis retombe à 58 degrés ou à la normale. Les

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sueurs sont particulièrement profuses. L’état général redevient relativement bon pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures, le pouls reste cependant fréquent, la température oscille entre 38 et 39 degrés. A nouveau éclate un frisson à grande allure, s’accompagnant des mômes symptômes généraux et de la même chute brusque de température. D’autres accès surviennent, séparés par des périodes d’apyrexie : ce qui caractérise, donc la pyohémie au début, c’est une espèce de fièvre intermittente avec frissons multiples généralement intenses.

Bientôt survient un état fébrile continu, qui ne s’explique par aucune lésion du côté de l’appareil génital : pas de ballonnement du ventre; l’utérus n’est pas douloureux à la pression, il n’y a pas de douleurs au niveau des annexes, les lochies sont à peu près normales. L’état général est cependant mauvais, la femme maigrit ; sa peau présente une teinte terreuse sub-ictérique, la langue est sèche, la soif vive, l’inappétence absolue, l’urine est rare et albumineuse. Une diarrhée plus ou moins intense, généralement fétide, affaiblit la malade, bientôt apparaissent des manifestations métastatiques. Les articulations sont souvent prises les premières, il se forme assez rapidement un abcès articulaire. Plusieurs articulations peuvent être successivement envahies.

Les manifestations cutanées (plaques érythémateuses, éruptions miliaires et scarlatiniformes) doivent être rapprochées des éruptions de la septicémie chirurgicale signalées par Verneuil.

Les lésions sont très marquées du côté de V appareil circulatoire-, les veines superficielles et profondes, celles des membres et des viscères, peuvent être atteintes de phlébite ; la symptomatologie en est très variable suivant le groupe des veines atteintes. Sur les membres, on peut observer des foyers purulents périphlébitiques plus ou moins étendus, suivant que la veine primitivement intéressée est superficielle ou profonde. Les artères et les capillaires sont également lésés. Les lésions cardiaques portent surtout sur l’endocarde et se localisent particulièrement sur la valvule mitrale, qui s’épaissit et se couvre de végétations. Les abcès miliaires, formés dans la couche sous-endocardique, peuvent s’ouvrir dans les cavités du cœur et exagérer encore les phénomènes infectieux. Ces manifestations sont surtout marquées lorsque l’endocarde a déjà été lésé par une attaque de rhumatisme antérieur : elles se traduisent par une augmentation de la fièvre avec accélération du pouls, par un frisson intense, par la dyspnée, l’angoisse et les signes stéthoscopiques des endocardites infectieuses. Dans certains cas il existe en outre de la myocardite, ce qui augmente encore les troubles cardiaques.

L’endocardite puerpérale se localise assez souvent du côté droit; cette localisation est parfois expliquée par un rétrécissement tricuspidien ancien. Cette endocardite droite ne rappelle pas toujours la symptomatologie de la pyémie. Quelquefois elle évolue d’une façon suraiguë; d’autres fois au contraire sa marche est lente et elle se prolonge plusieurs mois.

A. Pérou* a trouvé à l’autopsie d’une femme morte un mois après un uUet. de la Soc. anal., 15 mars 1893.

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accouchement une enclccardite infectieuse du cœur droit qui avait produit une perforation de la cloison interventriculaire : cette perforation résultait d’une lésion ulcéreuse unique qui avait amené une insuffisance tricuspidienne et une insuffisance aortique.

Rendu ' a observé à la suite d’un avortement un cas d’endocardite végétante suivie d’embolie septique de l’artère sylvienne; cette infection était due au coli-bacille qui fut trouvé au niveau des trompes, du cœur et du foyer de ramollissement. D’après Rendu, «une femme peut toujours s’infecter du fait de l’accouchement par le coli-bacille quand elle se trouve dans de mauvaises conditions générales (rhumatisme, surmenage, misère) et surtout quand elle a déjà des altérations du cœur ».

Le péricarde présente des suffusions sanguines produites par de petits infarctus; ces lésions peuvent se transformer en collections purulentes, enkystées et de petites dimensions.

Les poumons présentent des lésions plus ou moins étendues, suivant que les embolies microbiennes siègent dans des vaisseaux de calibre plus ou moins grand; tantôt il existe de petits abcès miliaires disséminés, tantôt de vastes infarctus produisent un abcès ou un foyer de grangrène. Si la malade ne succombe pas rapidement, ces abcès peuvent s’ouvrir dans la plèvre, donnant lieu à des phénomènes de pyo-pneumo-thorax; rarement l’abcès s’ouvre dans les bronches.

Les lésions du poumon peuvent retentir directement sur la plèvre et déterminer une pleurésie purulente de voisinage ; dans certains cas, la plèvre est primitivement envahie sans qu’il y ait de lésions pulmonaires accusées. Il est plus rare de voir la pleurésie purulente apparaître tardivement, après la disparition des accidents généraux de l’infection ; elle constitue alors toute la maladie.

Nous ne pouvons décrire toutes les autres localisations qui se produisent plus ou moins tardivement; rappelons seulement qu’on peut observer de petits abcès miliaires ou de véritables foyers purulents dans le foie, la rate, les reins. Signalons comme complications tardives le phlegmon périnéphrétique, les parotidites, les abcès de l’oreille moyenne, etc. Chez certaines femmes surviennent des lésions trophiques qui produisent des eschares plus ou moins étendues. On a signalé des cas où des groupes musculaires multiples étaient envahis par l’infection : il s’agit de myosites parenchymateuses et interstitielles (Watzold, Zeitsch. f klin. Med., 22,6). Le pronostic de ces lésions est d’autant plus grave qu’elles coexistent avec d’autres lésions infectieuses; .elles sont particulièrement dangereuses lorsqu’elles atteignent les muscles de la déglutition et de la respiration.

Marche et formes de la pyohémie puerpérale. — Suivant l’intensité des phénomènes infectieux ou la résistance que leur oppose l’organisme, ou bien, plutôt, suivant le degré de virulence du microbe, la pyohémie évolue plus ou moins rapidement. De là, la distinction de formes qui n’offrent pas une symptomatologie bien différente, mais présentent une marche plus ou

* Didlctin médical, sept. 1893

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