DIAGNOSTIC DES INFECTIONS PUERPERALES

Ainsi la fiùvre, se traduisant par l’accélération du pouls et l’hypertliermie, n’est pas fatalement liée chez l’accouchée à des accidents infectieux d’origine génitale. La femme peut présenter des complications extra-génitales sans grande gravité (congestion mammaire intense, lymphangite du sein, etc.)-, son état de parturiente ne la met pas à l’abri de l’invasion d’une pyrexie (variole, fièvre typhoïde, etc.), ne la soustrait pas aux accidents d’une maladie chronique (tuberculose pulmonaire par exemple), n’empêche pas le réveil d’une intoxication ancienne comme l’impaludisme, ou récente comme l’hydrargyrisme (diarrhée, éruptions, etc.).

Un diagnostic très difficile est celui des maladies éruptives, et en particulier de la scarlatine, chez l’accouchée; dans certains cas, en effet, la septicémie franche s’accompagne d’éruptions généralisées, qui simulent à s’y méprendre l’éruption scarlatineuse. Dans nombre de cas le diagnostic reste en suspens.

L’élévation de la température, la sensibilité et le ballonnement du ventre, un certain état saburral, peuvent être constatés après l’accouchement, sans qu’il y ait pour cela infection puerpérale. Ces phénomènes surviennent quelquefois même avant la fin du travail; ils sont dus à l’accumulation de matières fécales dans l’intestin ; ils sont par conséquent le fait de la stercorémie et cèdent aux lavements et aux purgatifs. D’où l’indication de toujours veiller à la vacuité du rectum chez les femmes en couches et de pratiquer l’antisepsie intestinale (calomel, benzo-naphtol, etc.).

Dans ces derniers temps, on a décrit des péritonites spéciales d’origine intestinale, reconnaissant pour causes la rétention des matières stercorales. et consécutivement le passage, dans le péritoine qu’il enflamme, du bacterium coli commune. Ces accidents peuvent être provoqués par l’utérus gravide comprimant le rectum. Chantemesse et Widal ont dernièrement observé une femme chez laquelle un utérus gravide en rétroversion avait amené des accidents d’obstruction intestinale et de péritonite. Après avortement, on trouva dans la muqueuse utérine le bacterium coli commune, et l’autopsie fit voir plus tard un abcès péri-utérin et des adhérences entre l’utérus et l’intestin. Il faut donc être prévenu de la possibilité de ces accidents, bien qu’il ne soit pas facile de les différencier de l’infection puerpérale pure.

A. Herrgott a publié (1894), à la Société de médecine de Nancy, l’observation d’une femme qui succomba dix-sept jours après son accouchement d’une péritonite causée par des perforations consécutives à des ulcérations du gros intestin. 11 insiste sur les erreurs de diagnostic que l’on peut commettre en pareil cas.

Des déchirures du vagin et du périnée consécutives à l’accouchement peuvent être le siège d’une infection légère, et donner lieu à de la fièvre et à une suppuration qu’on ne confondi’a pas avec les lochies fétides d’une métrite puerpérale.

Le frisson est une grave présomption en faveur de l’infection puerpérale : ce n’est guère que dans les maladies aiguës intermittentes ou dans les lymphangites du sein qu’on peut l’observer chez une accouchée sans qu’il signifie infection puerpérale.

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La douleur abdominale est un signe important, qu’il faut analyser avec soin, sous peine d’erreur grossière. Certaines femmes, hantées par la crainte d’une péritonite, s’inquiètent outre mesure des douleurs qu’elles éprouvent dans le bas-ventre : elles effrayent en même temps leur entourage. L’accon cheur examine et constate qu’il s’agit d’une simple rétention d’urine, plus rarement d’une colique hépatique; ou bien, cas le plus fréquent, la femme accuse dans le bas-ventre des coliques très vives qui surviennent par moments, principalement lorsqu’elle donne le sein ; elle sent alors comme une grosseur qui se forme dans le ventre : c’est simplement la matrice qui se contracte. La douleur varie de siège suivant la position qu’occupe l’utérus, qui se trouve le plus habituellement sur la ligne médiane, souvent incliné à droite, plus rarement à gauche. Lorsque au contraire la douleur qu’accuse la malade ne siège pas au niveau de l’utérus, mais sur les côtés, lorsque cette douleur est continue et au’elle augmente par la pression, il faut avoir de grandes craintes.

Un examen minutieux des organes du petit bassin fait reconnaître les diverses lésions de voisinage survenant dans le pelvis après l’accouchement. 11 peut arriver que certains phlegmons du ligament large droit soient difficilement différenciés d’une pérityphlite ; mais les symptômes locaux et les antécédents permettent toujours de trancher le diagnostic. Il est plus malaisé de distinguer les unes des autres ces diverses lésions puerpérales ; on y arrive en se reportant à leurs symptômes propres, à leur évolution particulière et à leur mode de début. C’est ainsi que le phlegmon du ligament large sera distingué de la salpingite, etc., etc.

La péritonite puerpérale et la pyohémie sont faciles à reconnaître lorsqu’elles évoluent selon le type classique ; elles présentent un diagnostic plus difficile et peuvent être confondues avec la dothiénentérie lorsqu’elles revêtent la forme typhoïde.

Les manifestations métastatiques de la pyohémie peuvent embarrasser le diagnostic; au clinicien de discerner si tel accident coïncide seulement avec l’infection utérine ou bien lui est consécutif.

La septicémie puerpérale peut être enfin confondue avec un empoisonnement.

Anatomie pathologique. — Utérus. — Lorsque les lésions de la métrite ne sont pas considérables et que la muqueuse seule est prise, l’utérus est flasque, infiltré, rétracté; mais son parenchyme n’est presque pas atteint. — Si les lésions, au contraire, sont plus prononcées le tissu musculaire peut être friable (dégénérescence granuleuse) à tel point qu’on déchire l’utérus en voulant l’enlever, mais on constate surtout une infiltration séro-purulente du tissu conjonctif interstitiel, d’autant plus visible que la coupe porte sur la paroi postérieure ou sur les bords de l’organe. C’est autour des veines thrombosées et des lymphatiques que s’est développée cette suppuration, tantôt sous forme de traînées purulentes, tantôt sous forme de petits abcès. Veines et lymphatiques sont eux-mêmes altérés (phlébite, périphlébite, lymphangite).

Dans tous les cas, l’altération maxima porte sur la muqueuse. Si l’allée-

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES INFECTIONS PUERPÉRALES. 1517

tion est bénigne, la muqueuse est rouge, tuméfiée, friable, recouverte d’un liquide purulent d’odeur fétide [endométrite suppurée de Hervieux) ; si elle est plus grave, des fausses membranes grisâtres, infiltrées de pus et plus ou moins épaisses, recouvrent la muqueuse et lui adhèrent [endométrite diphtéritique). Ces fausses membranes fourmillent de streptocoques.

Hervieux a donné le nom de métrite gangreneuse aux cas dans lesquels il y a sur la paroi utérine des sortes de plaques de grangrène verdâtres et déliquescentes.

Nous avons vu (p. 1304) que Bumm divisait les endométrites en trois groupes d’après les lésions de la muqueuse ; voici quelles sont ces lésions :

V endométrite putride n’est pas, à proprement parler, dénaturé septique, c’est une simple décomposition de la caduque sous l’influence des germes de la putréfaction. Sa couche superficielle renferme de nombreuses colonies microbiennes : bâtonnets, filaments, coccus plus ou moins gros qui frappent de nécrose, de dégénérescence vitreuse, tout le tissu qui les supporte. C’est la zone nécrosée.

Au-dessous d’elle s’est formée la zone d'infiltration cellulaire; elle est composée d’amas de petites cellules rondes, très tassées et qui forment ainsi une paroi granuleuse protégeant le tissu vivant sous-jacent contre les microorganismes de la zone nécrosée. C’est en quelque sorte la zone de défense de l’organisme contre l’envahissement des microbes. Ceux-ci, en effet, non seulement ne la franchissent, mais même ne l’envahissent pas. Par leur aspect, les cellules rondes semblent être des leucocytes sanguins, extravasés.

Dans Vendométrite septique on trouve sur la caduque, outre les germes de la putréfaction, les microbes de la septicémie. A cette forme appartiennent les endométrites suppurées, croupales ou diphtériques, etc. L’agent pathogène qu’on y rencontre presque toujours est le streptocoque, très rarement le staphylocoque, soit seul, soit, plus souvent, associé au précédent. — Quand il s’agit de la forme localisée, les altérations de la muqueuse sont les mêmes que tout à l’heure; on y voit les deux couches déjà décrites : couche nécrosée et couche granuleuse ou de réaction. Les microbes ne franchissent pas non plus cette dernière ou zone des cellules rondes ; s’il y a fièvUe, ce n’est pas du fait de leur pénétration dans l’organisme, mais par résorption des substances chimiques fabriquées au niveau de la couche nécrotique par les streptocoques et les staphylocoques.

La guérison, pour Bumm, se produit par l’élimination des tissus atteints de nécrose et la rétrocession de la couche granuleuse. La régénération se fait ensuite aux dépens de ce qui restait du stroma.

S’agit-il, au contraire, de la forme septique avec infection générale consécutive, l’aspect histologique est différent. La caractéristique de cette dernière variété d’endométrite est, en effet, l’absence totale, ou tout au moins sur de nombreux points, de la zone de réaction ; d’où insuffisance de protection de l’organisme contre le microbe pathogène et sa pénétration entre les faisceaux musculaires dans les espaces lymphatiques et les veines. Au niveau de ces fentes lymphatiques bourrées de streptocoques se sont formées souvent de petites cavernes purulentes. Par les vaisseaux lymphatiques les

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streptocoques gagnent le péritoine et provoquent une péritonite. Dans les thrombus des veines, et en particulier des veines de Taire placentaire, on les trouve en quantité considérable et comme dans un milieu de culture très favorable.

Quand il existe des plaies de la vulve, du vagin et du col, elles prennent, sous l’influence de T infection, sans pour cela en avoir été le point de départ, un aspect particulier, souvent ulcéreux, d’où le nom d'ulcérations puerpérales que les Allemands leur ont donné. Les bords sont renversés et gonflés, et une sorte d’eschare grisâtre, épaisse et fétide, recouvre le fond de cette plaie.

On a donné aux pseudo-membranes qui recouvrent ces plaies le nom de diphtéritiques ou croupales', de véritables épidémies de ces lésions ont été observées par Lusk et Garrigues. — Les lésions présentent des degrés divers : dans les cas légers, un dépôt blanchâtre recouvre comme d’un voile la surface des plaies qui existent au niveau du canal cervico-vagino-périnéal. Plus rarement il existe au niveau de ces plaies de véritables membranes épaisses, d’une coloration qui varie du blanc au verdâtre; lorsque ces lésions guérissent, les membranes commencent à se détacher sur les bords, laissant après elles une surface rougeâtre, granuleuse, qui se recouvre ensuite de tissu légèrement cicatriciel. D’après les recherches de Waldeyer, de Widal, de Bumm, la production de ces membranes est due au streptocoque pyogène seul ou associé aux germes de la putréfaction ; ces membranes sont, pour Widal, produites par une néoformation fibrineuse siégeant sur la muqueuse; pour Bumm, au contraire, ces membranes sont dues à une véritable nécrose des tissus, plus ou moins profonde, plus ou moins étendue; cette nécrose peut dépasser la muqueuse et intéresser les couches musculaires.

Quoi qu’il en soit, il ne faut pas garder à ces membranes le nom de diphtéritiques qui doit être réservé aux cas exceptionnels où la membrane est produite par le bacille de Lôffler. Bumm* en a observé un cas très net où Texamen bactériologique ne laisse pas de doute ; comme symptômes cliniques différentiels, Bumm signale la coloration blanche très brillante des membranes, leur extension à toute la surface du tractus génital, l’absence complète de phénomènes inflammatoires du côté de l’utérus et du tissu cellulaire péri-utérin, l’absence d’ulcérations au moment de la chute des membranes et par suite l’absence de cicatrice consécutive. Jacobs^ a publié un cas analogue d’infection diphtéritique génitale post-partum : l’examen bactériologique des plaies vulvo-vaginales montra l’existence du bacille de Lôffler et les injections de sérum antidiplitéritique amenèrent la guérison de ces plaies.

Dans \d. salpingite puerpérale, h, trompe est tuméfiée, flexueuse, bosselée. Les franges du pavillon sont congestionnées, quelquefois couvertes de pus. A la coupe, on trouve les plis de la muqueuse tubaire tuméfiés, rouges, très vascularisés, flottant dans un liquide trouble, parfois purulent. Le cathétérisme de la trompe fait reconnaître assez souvent son oblitération au niveau du pavillon et vers la corne utérine ; de telle sorte que souvent Taccumulalion du liquide dans cette poche ainsi formée amène la production d’une salpingite kystique (pyosalpinx).

* Zeitsch. f. Gebursth. u. GynükoL, XXXIII, 1.

® Journal d'aiiat. de Charles, 12 déc. 1897

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES INFECTIONS PUERPÉRALES

Au microscope, outre la vascularisation des franges de la muqueuse, on peut voir leur infiltration par les globules du pus.

V ovaire est presque toujours atteint secondairement; il peut même être malade sans qu’il y ait eu auparavant altération de la trompe. Tantôt sa coupe fait ouvrir une ou plusieurs cavités purulentes que rien à sa surface ne faisait prévoir; tantôt il est presque détruit par une énorme collection de pus qui forme une poche à paroi plus ou moins épaisse, et menaçant de s’ouvrir dans le péritoine. Dans quelques cas, on trouve au contraire une suppuration diffuse dans toute son épaisseur. Enfin, les lésions peuvent ne consister qu’en quelques petits kystes sanguins.

Les abcès pelviens ne doivent pas être confondus avec les collections purulentes de la trompe ou de l’ovaire. On a trop souvent pris l’un pour l’autre ou plutôt on ne les a pas assez différenciés (Pozzi). L’abcès pelvien véritable, non énucléable, est en dehors de la trompe; sa cavité est circonscrite par des fausses membranes et des anses intestinales agglutinées.

Le phlegmon du ligament large diffère de l’abcès pelvien par sa tendance à la diffusion, tandis que l’autre est circonscrit. Sur une coupe du ligament, on a pu voir un tissu aréolaire rappelant le tissu d’une éponge dont les cavités renfermaient un liquide séro-sanguinolent. Le pus tend à fuser sous le péritoine, le long du muscle psoas vers l’épine iliaque antéro-supérieure et de là dans le tissu cellulaire sous-cutané.

A l’autopsie d’une femme morte de péritonite puerpérale, on trouve les intestins distendus par les gaz et refoulant en haut le diaphragme. La surface de la séreuse péritonéale est terne, au lieu d’être brillante et polie ; elle est couverte de fausses membranes et baignée d’un liquide séro-purulent. Le péritoine pelvien est manifestement le plus altéré.

Les fausses membranes sont plus nombreuses sur l’utérus et les annexes ; elles remplissent les intervalles des circonvolutions intestinales et y forment ([uelquefois des cavités remplies d’un liquide jaunâtre, laiteux. Ce liquide est plus abondant que dans les autres péritonites.

Exceptionnellement, la péritonite puerpérale généralisée peut ne pas passer à la purulence et rester fibrineuse. Widalen cite une observation dans sa thèse. On peut retrouver le streptocoque dans les fausses membranes; c’est, du reste, à son action qu’elles sont dues.

Le streptocoque se rencontre dans tous les foyers de suppuration consécutifs à \aL pyohémie puerpérale. C’est lui qui a fait le pus et l’infection. Les autres microbes qu’on a trouvés à côté de lui, tels que l’aureus et l’albus, lui sont simplement surajoutés, mais n’ont aucun rôle. C’est également le streptocoque qui a produit les thrombus au sein des parenchymes : d’où les foyers d’apoplexie pulmonaire, les abcès miliaires, etc.

Enfin, dans les formes de septicémie puerpérale qui tuent sans suppuration ni fausses membranes, on a trouvé quand même les streptocoques disséminés dans les divers organes et dans le sang.

11 semble démontré qu’assez souvent l’infection est polymicrobienne. Du Bouchet* rapporte plusieurs observations de femmes chez lesquelles il a

* Annales de gynécologie, l'évrici' 1897

I■RO^’()STIC DES INFECTIONS PUERPÉRALES.

constaté dans ruténis des micro-organismes variés (staphylocoques, streptocoques, cocci, etc.). Ces infections s’observent surtout à la suite d’avortements dans lesquels la délivrance est incomplète. Achalrae a montré quelle était l’influence nocive des bactéries banales de la putréfaction ou de leurs produits solubles. Elles renforcent la virulence du streptococque et le rendent capable de jouer un rôle pathogène alors qu’il était inoffensif auparavant. On tend à admettre actuellement, en Allemagne, qu’il y aurait deux formes diflérentes d’infection puerpérale, suivant que le développement des microbes de la putréfaction (infection saprémique) serait suivi ou non du développement de microbes pyogènes, plus particulièrement du streptocoque (inlection septique). Dans un cas observé à la clinique Baudclocque à la suite d’un accouchement à terme, l’examen bactériologique pratiqué par Roux et Marmorck a montré qu’il existait dans l’utérus de nombreux microbes, parmi lesquels on pouvait distinguer le coli-bacille, le staphylocoque, le streptocoque, et deux espèces de bacilles anaérobies.

Pronostic. — Lorsque des accidents d’infection surviennent chez une accouchée, le pronostic varie essentiellement suivant la nature et l’intensité de ces accidents. Ce que nous avons dit à propos de la symptomatologie des principales formes d’infection permet de comprendre combien le pronostic dilfère suivant les cas.

D’une manière générale, les accicrenis sont d’autant plus inquiétants qu’ils se manifestent plus tôt. Ainsi, toutes les fois qu’un frisson intense, ne pouvant être expliqué par une maladie intercurrente, survient dans les 48 heures qui suivent raccouchement, le pronostic est grave. Il le devient encore plus si les frissons se répètent et si la température reste élevée malgré le traitement antithermique et malgré un traitement local. Dans certaines formes de septicémie, la marche des accidents est tellement rapide que d’emblée l’accoucheur peut porter un pronostic fatal.

Un des éléments du pronostic est fourni par la localisation ou la non-localisation des accidents. Ainsi, lorsque chez une femme accouchée depuis trois ou quatre jours, on trouve des signes manifestes d’inflammation utérine ou péri-utérine, le pronostic est moins défavorable que dans les cas où les frissons se répètent, où la température reste élevée sans que l’on constate de phénomènes de localisation. Lorsqu’il existe de la péritonite aiguë ou subaiguc, le pronostic est également fort grave.

Le pronostic dépend encore de la rapidité avec laquelle le médecin fait le diagnostic de la nature infectieuse des accidents observés et de la célérité avec laquelle il prescrit un traitement rationnel. Lorsque ce traitement est institué (irrigations utérines, curettage), s’il amène une diminution assez marquée des accidents, s’il produit un abaissement de température qui se maintient pendant vingt-quatre et quarante-huit heures, le pronostic immédiat est favorable ; la malade a échappé à un danger imminent, elle reste toutefois exposée à des complications tardives dont la phlegmatia alba dolens est la plus fréquente.

L’examen bactériologique et les cultures faites avec le sang de la malade ou avec les liquides s’écoulant de l’utérus fournissent dans quelques cas des