LIGAMENTS LARGES

et qui est recouvert sur sa lace profonde de libres musculaires qui vont se continuer avec les libres superficielles du vagin et de l'utérus.

La disposition du tissu cellulaire, dans les ligaments larges, est la suivante : dans l'aileron supérieur existe, au-dessous de la trompe, une mince couche cellulaire qui renferme les vaisseaux; au niveau de la bifurcation de l'aileron supérieur et de l'aileron postérieur se trouve une couche cellulaire qui remonte dans chaque aileron. Mais c'est surtout au niveau de la base du ligament large que se trouve un espace cellulaire

Fig-, 2j. Coupe antéro-postérieure du bassin, laite en dehors du plan médian du corps pour montrer les ailerons du ligament large. La partie antérieure du ligament descend moins bas que la partie postérieure.

étendu qui pousse des prolongements en différents sens; cet espace est limité en haut par l'aileron supérieur, en bas par l'aponévrose périnéale, en dedans par le corps de l'utérus; au niveau du col, en effet, il y a « une atmosphère celluleusc communiquant d'un côté à l'autre ; de là les prolongements antérieurs et postérieurs des phlegmons qui prennent le col en croissant » (Charpy).

Vaisseaux et nerfs. — Ce sont ceux qui se rendent à l'utérus et aux organes contenus dans le ligament large.

Organes embryonnaires. — Les ligaments renferment aussi des organes rudimentaires, vestiges de la vie fœtale : ce sont le corps de Rosenmùller, le canal de Gartner etYhydatide de Morgagni.

A. Le corps de Rosenmùller est une partie du corps de Wolff atrophié ; il est surtout visible par transparence chez le nouveau-né, mais cependant persiste toute la vie (fig. 22). Il est situé dans l'aileron moyen du ligament large, entre l'ovaire et la trompe; il a une hauteur de 15 à 18 milli

métrés chez le fœtus nouveau-né à terme; il a la forme d'un.triangle, dont la base est parallèle à la trompe et dont la pointe semble se perdre vers l'extrémité externe de l'ovaire. Il se compose do 15 à 20 canalicules fins, terminés en culs-de-sac arrondis qui montent en replis flexueux pour s'abouch< r sur un canal commun dirigé transversalement, et parallèle à la trompe.

Les parois des tubes de Rosenmûller sont constituées par une enveloppe fibreuse, tapissée par un épithélium à cils vibrât ilos; le canal collecteur présente le même épithélium et contient un liquide transparent.

D. Chez l'embryon le canal collecteur de Rosenmûller se prolonge en dedans; ce canal persiste chez certains animaux. Ainsi, d'après Gartner, chez la vache, la truie, il existe de longs conduits, contenant du liquide,

Fig-. 22. — Utérus cl ses annexes vus par la face postérieure.

V, Vlérim. Luo, Ligament utéro-ovarien. Lto, Ligament tnbu-ovarien. 0, Ovaire. CR, Vestiges du corps de Rosenmïtller. T, Trompe.

logés dans les parties latérales de l'utérus et du vagin; ils s'ouvrent en bas à la vulve par un orifice voisin du méat urinaire. Chez la femme, ces conduits disparaissent complètement, ou du moins on en retrouve seule ment des vestiges chez un tiers des sujets adultes, sous forme de canal ou simplement de cordon musculaire (conduit de Gartner).

C.VhydatidedeMorgagni ou vésicule est pédiculée, attachée au bord libre du méso-salpinx et pend dans la cavité péritonéale. Son pédicule est plein et d'une longueur variant de quelques millimètres à plusieurs centimètres.

La vésicule contient un liquide transparent ; sa paroi est tapissée d'un épithélium cylindrique. Cette hydatide a été considérée, soit comme l'extrémité du canal de Millier, soit comme un reste du rein primitif.

LIGAMENTS KONDS.

Usages. — Les ligaments larges sont les plus importants parmi les moyens de fixité de 1 utérus : ils maintiennent l'utérus de telle sorte qu'il ne peut guère basculei- en avant et en arrière, et encore moins de droite à gauche ou inversement. Cependant, lorsque l'utérus se trouve refoulé en avant ou en arrière par le jeu des organes voisins, les ligaments larges cèdent un peu; mais, dès que la cause du déplacement cesse d'agir en raison de leur élasticité les ligaments larges ramènent l'utérus à sa situation première.

2° Ligaments ronds. — Ils s'insèrent, un peu au-dessous de la trompe, à l'union de la face antérieure et du bord latéral de l'utérus; ils cheminent dans l'épaisseur de l'aileron antérieur du ligament large, passent sous le péritoine dans le grand bassin et, après avoir décrit une courbe qui embrasse celle de l'artère épigastrique, pénètrent dans le canal inguinal.

Les fibres de ce ligament adhèrent à la partie inférieure de ce canal, s'insèrent partiellement au pubis et vont se terminer dans les grandes lèvres après avoir traversé l'orifice inguinal externe. Quelques-unes se rendent à la face antérieure de la symphyse et à l'aponévrose du pectiné. Chez le fœtus, la partie du péritoine qui enveloppe le ligament rond l'accompagne dans le canal inguinal : c'est le canal de Nuck,dont l'existence est niée par plusieurs auteurs. Chez l'adulte, le péritoine s'arrête au niveau de l'orifice interne du canal inguinal; son adhérence au ligament est telle qu'en tirant du dehors sur le ligament on peut amener une solution de continuité du péritoine.

La longueur des ligaments est de 12 centimètres; leur diamètre, qui est d'abord de 6 millimètres à leur origine, diminue progressivement; leur volume est d'ailleurs très variable.

Nous verrons que pendant la grossesse ils s'hypertrophient notablement et peuvent atteindre le volume du petit doigt.

Structure. — Le ligament rond est formé de fibres musculaires lisses et de fibres de tissu conjonctif ; les fibres musculaires sont pâles, anasto mosées en réseaux et allongées dans le sens de leur trajet.

Le ligament rond renferme en outre du tissu conjonctif au milieu duquel cheminent les vaisseaux et les nerfs. Dans sa portion inguinale il renferme des fibres striées dont les unes viennent du petit oblique et du transverse, dont les autres s'insèrent à l'épine pubienne et au canal.

Vaisseaux et nerfs. — L'artère du ligament rond (ou funiculaire) vientde l'épigastriquc ; elle est située au centre du ligament. Ses rameaux se distribuent aux faisceaux musculaires voisins et ses branches terminales à l'utérus.

Les veines se jettent dans la veine iliaque externe ou dans une veine épi gastrique; d'autres sortent par l'orifice inguinal externe et s'anastomosent

avec celles des grandes lèvres et du mont de Vénus. Ces veines prennent quelquefois un développement considérable pendant la grossesse et forment un véritable paquet variqueux au niveau de l'orifice inguinal externe.

Les nerfs du ligament rond proviennent du rameau génital de la branche génito-crurale.

Usages. — Les ligaments ronds ont une action très restreinte dans la statique utérine : lorsque l'utérus est refoulé en arrière, par la vessie pleine par exemple, ils servent à ramener l'utérus en avant. « Ce n'est qu'en les raccourcissant et en les attachant à la paroi abdominale qu'Alexander les a transformés en ligaments véritables pour corriger la rétroversion et le prolapsus » (Charpy).

5° Ligaments utéro-sacrés. — Ils sont au nombre de deux et se rendent de la face postérieure de l'utérus au sacrum.

Us s'insèrent à la partie supra- vaginale du col, au-dessous de l'isthme, et vont s'attacher en arrière sur les parties latérales des 5e et 4e vertèbres sacrées, en dedans de la symphyse sacro-iliaque ; quelques fibres musculaires se continuent avec celles du rectum.

A leur origine utérine les fibres musculaires les plus internes s'entrecroisent sur la ligne médiane, les autres se continuent avec les fibres superficielles de l'utérus et du vagin.

Les ligaments utéro-sacrés sont recouverts par un pli du péritoine plus ou moins marqué (pli semi-lunaire ou falciforme de Douglas). Entre ces deux replis le péritoine forme une dépression de 2 à 5 centimètres (espace ou cul-de-sac de Douglas), qui est la partie la plus déclive de la cavité abdominale.

Outre les fibres musculaires, les ligaments utéro-sacrés contiennent du tissu cellulaire, des fibres élastiques, des nerfs, des vaisseaux et surtout des veines qui font communiquer les circulations utérine et rectale.

Les ligaments utéro-sacrés « amarrent l'utérus au sacrum, l'empêchent de s'élever ou de s'abaisser, en même temps qu'ils agissent comme rétracteurs et préviennent la compression de la vessie par le col » (Charpy).

4° Ligaments vésico-utérins. — Ce sont deux replis du péritoine qui s'étendent de la vessie à l'utérus et renferment des fibres musculaires. Leur importance, comme moyen de soutien de l'utérus, est diversement interprétée suivant les auteurs.

P. Delbet 1 a fort heureusement résumé en ces termes la disposition des moyens de fixité de l'utérus : « Il existe deux séries de feuillets fibreux, les uns à direction antéro-postérieure. les autres à direction transversale. Les lames antéro-postérieures sont au nombre de deux,

1 Des suppurations pelviennes chez la femme. Paris. G. StHinheil, 1891. p. 28

LIGAMENTS VÉSICO-UTÉRINS.

['une postérieure très résistante constituée par L'aponévrose sacro-recto- «énitale1 qui, prenant point fixe sur le sacrum, s'insère en avant sur le rectum, que je laisse de côté, et surtout sur l'utérus et le vagin. Eu avant il existe de même une lame fibreuse qui s'étend du pubis au col de l'utérus et du vagin; mais celle-ci ne doit pas être considérée comme une formation indépendante : c'est un épaississement de l'aponévrose pelvienne supérieure, située au point où le feuillet ombilico-vésical vient se jeter sur elle. Cette lame est formée de trois parties : 1° en avant par les ligaments antérieurs de la vessie, Varcus tendineus fascise pelvis ; 2° de chaque côté de la vessie par un épais tractus plus ou moins confondu avec l'aponévrose pelvienne; 5° entre la vessie et l'utérus par les ligaments vésico-utérins.

« Les ligaments vésico-utérins existent donc bien; mais, ce qu'il faut entendre par ce mot, ce n'est pas le repli péritonéal qui limite la cloison vésico-utérinc, c'est la lame aponévrotique qui se continue avec celle qu'on trouve sur la partie latérale de la base de la vessie. Il serait plus juste de les appeler lùjaments pubo-utérins et plus juste encore de les appeler, avec M. Farabeuf, pubo-vésico-utéro-vaginaux, car la partie la plus résistante de ces ligaments m'a paru s'insérer plutôt sur le vagin que sur l'utérus. En somme, dans le sens antéro-postérieur nous trouvons deux plans fibreux s'insérant en avant sur le pubis, en arrière sur le sacrum, au milieu sur l'utérus et le vagin, de telle façon que l'utérus et le vagin, soutenus par ces cordages, pourraient être grossièrement comparés aux réverbères qu'on suspendait par deux cordes entre deux poteaux.

« Dans le sens transversal il existe de même deux lames, une droite et une gauche, qui s'étendent du bord antérieur de la grande échancrure sciatique au col de l'utérus en s'insérant dans tout l'espace compris entre ces deux points d'attache à l'aponévrose périnéale supérieure. Ces deux lames ne sont que la partie postérieure de l'aponévrose ombilicovésicale, qui en ce point ne présente plus la netteté d'un feuillet et devient fort irrégulière. Mécaniquement elles jouent le même rôle de suspension que le système des aponévroses antéro-postérieures. Mais il faut dire qu'elles sont beaucoup moins résistantes; par suite leur rôle doit être secondaire....

« 11 faut donc distinguer dans la partie latérale du petit bassin deux régions différentes :

« 1° Une région supérieure, spéciale à la femme, formée d'un repli du péritoine qui enveloppe la trompe et l'ovaire, contient leurs vaisseaux et représente le méso île l'artère utéro-ovarienne. C'est le ligament large.

1 C'est celle nponévros qui constitue en partie les ligaments ulcro-sacrcs.

« k2° Une région inférieure qui existe également chez l'homme et chez la femme. Celle région inférieure est limitée en arrière par l'aponévrose sacro-recto-vaginale, en avant par la partie postérieure et inférieure de l'aponévrose ombi}ico-vésicale, en haut par la convergence de ces deux feuillets, en bas par l'aponévrose périnéale supérieure. »

Cette loge aponévrotique représente la gaine des branches pelviennes de l'hypogastrique. P. Delbet pense qu'on pourrait l'appeler gaine vas< ulaire des organes du petit bassin ou plus simplement gaine hypogastrique. « 11 y a donc, dit-il, pour les organes du petit bassin deux pédicules vasculaires : l'un formé par les vaisseaux utéro-ovariens, compris entre deux replis du péritoine comme le sont les artères mésentériqui s, enfermé dans un méso qui constitue le ligament large à proprement parler; l'autre formé par les branches pelviennes de l'hypogastrique, situé plus profondément, enfermé dans des aponévroses.

« Ces deux pédicules vasculaires renferment des lymphatiques. Ceux du premier, les lymphatiques du fond de l'utérus, de la trompe et des ovaires, vont directement aux ganglions qui sont situés devant les apophyses transverses des vertèbres lombaires. Ceux du second, les lymphatiques hypogastriques, venus du col de l'utérus et du vagin, se rendent aux ganglions situés sur les parois de l'excavation pelvienne. Ces deux groupes de lymphatiques peuvent, s'enflammer séparément, donner naissance à deux variétés de phlegmons, différents par leurs sièges, différents par leurs symptômes, différents par leur évolution, de telle sorte que la distinction des deux régions basée sur l'anatomie se trouve également justifiée par la pathologie. »

Nous retrouverons l'application de ces données anatomiques dans l'étude des suppurations pelviennes survenant dans la septicémie puerpérale.