PHYSIOLOGIE DE L'UTÉRUS. MENSTRUATION

La menstruation est une fonction de la vie génitale de la femme qui se reproduit périodiquement, à peu près chaque mois : elle se manifeste par un ensemble de phénomènes dont le plus apparent consiste dans un écoulement de sang qui, de l'utérus et peut-être de la trompe, arrive dans le vagin et au niveau de la vulve.

On donne à cet écoulement différentes dénominations qui rapoellent la périodicité et dont les plus employées sont les suivantes : mois, règles, menstrues, époques, ordinaires, flux cataménial, etc.

De tout temps l'écoulement cataménial a excité la curiosité des médecins, mais les théories si nombreuses émises au cours des siècles sur ce

phénomène n'ont plus guère qu'un intérêt historique. L'étude de la menstruation n'est entrée en effet dans une période scientifique qu'à partir de la découverte de l'ovulation et de celle de la muqueuse utérine. Elle commence avec les travaux de Coste et de Robin.

La menstruation s'accompagne de phénomènes généraux qui portent sur tous les organes de la génération, et de phénomènes locaux.

Établissement de la menstruation. — Au moment de la puberté, les règles s'établissent tantôt d'emblée, et sans phénomènes précurseurs, tantôt et souvent après une série d'efforts qui se reproduisent pendant plusieurs mois. Les jeunes filles se plaignent alors d'éprouver des pesanteurs dans le bas-ventre, des douleurs clans les reins, dans les cuisses, des coliques, du ballonnement du ventre, du gonflement et une certaine sensibilité des seins. Quelques mucosités sécrétées par l'utérus s'écoulent par la vulve, puis, après une durée de quelques jours, tout se calme.

L'époque d'apparition des premières règles, qui marque celle de la puberté, est très variable.

Raciborsky1 a bien étudié les causes de ces variations. La principale réside dans Yênergie du sens génital, que cet auteur définit « la vigueur plus ou moins grande que la nature déploie dans le développement des vésicules de de Graaf ». Cette énergie du sens génital prime tout.

La latitude et la température moyenne du lieu ont une influence indéniable sur la précocité de la menstruation. Si, h. l'exemple de Joulin, on divise le globe terrestre en trois zones : chaude, tempérée et froide, comprises, la première entre l'équateur et le 55e degré, la seconde entre le 3ge et le 54e, la troisième entre le 54e et le pôle, on voit que la menstruation s'établit en moyenne vers la 12e année dans les climats chauds, vers la 15e dans les climats tempérés et de 15 à 16 ans dans les climats froids.

Plus la température moyenne du lieu est élevée, plus la menstruation est précoce.

A un abaissement de 1° répond en moyenne un retard de 55 jours environ. En effet, à -+- 25° la puberté s'établit à 12 ans 9 mois 14 jours ; à 0°, la moyenne est de 16 ans 7 mois et 27 jours.

L'éducation et le régime alimentaire influent aussi sur la précocité de l'apparition du flux menstruel. Les jeunes filles des grandes villes sont réglées plutôt que celles qui habitent les campagnes environnantes. La différence est de 9 à 10 mois.

Parmi les jeunes filles d'une même ville, celles appartenant aux classes

R.vciborskt. Traité de la Menstruation.

pauvres sont réglées de (i à 1 \ mois plus tard que celles des classes aisées.

Enfin, la race a une influence incontestable sur l'époque de la puberté. Raciborsky, Drupsy, ont établi le fait pour la race sémitique.

En résumé, l'époque d'apparition des premières règles est conquis entre 12 et 10 ans en moyenne. Exceptionnellement, on l'a vue reculer jusqu'à 25, 28 ans, ou, par contre, se montrer hâtivement dès l'âge de 2 à 8 ans.

Au moment de la menstruation, la trompe et l'utérus sont le siège d'une congestion intense. L'appareil vasculaire de l'utérus, gorgé de sang, donne à cet organe un volume presque double de celui qu'il avait auparavant.

Processus du flux menstruel. — Les recherches de Costc, de Robin et de Richet ont montré que l'appareil vasculaire de l'utérus était très fortement injecté par une quantité plus considérable de sang.

Rouget assigne aux faisceaux musculaires qui englobent le système vasculaire de l'utérus et de ses annexes le rôle suivant : sous l'influence d'une excitation venue, comme on l'admet généralement, d'un follicule de de Graaf, ou, comme le veut Lawson Tait, de la trompe, ces faisceaux musculaires se contractent et compriment les vaisseaux. Or, les veines, les sinus à parois minces, se laissent étrangler, tandis que les parois artérielles plus épaisses résistent et demeurent perméables au sang. La circulation en retour est donc entravée. Il en résulte une congestion intense de l'utérus et, en particulier, de sa muqueuse.

L'utérus à ce moment est augmenté, parfois doublé de volume (Richet) : les parois sont plus épaisses, moins fermes. Une coupe du tissu musculaire montre sa couleur rougeàtre.

Le col est tuméfié, violacé, entr'ouvert et ramolli. Ces caractères, joints à ceux tirés du volume de l'utérus, peuvent conduire à porter faussement le diagnostic de début de grossesse.

La muqueuse s'épaissit, devient turgescente, rouge sombre. Les vaisseaux sont dilatés. La muqueuse, boursouflée, se plisse en nombreuses circonvolutions qui réduisent à néant la cavité déjà si restreinte de l'utérus.

Origine du sang. — Le sang menstruel provient bien évidemment de l'utérus et non du vagin, ainsi qu'il est facile de le constater à l'aide du spéculum.

Sur ce point tous les observateurs sont d'accord.

L'examen histologique de la muqueuse, tics difficile à pratiquer, a conduit à des conceptions différentes sur les modifications de la muqueuse utérine qui permettent à l'écoulement menstruel de se produire

Williams pense que la muqueuse tout entière subit une dégénérescence graisseuse et s'exfolie complètement. Le sang provient des vaisseaux de cette muqueuse en état de dégénérescence. Après la cessation de l'hémorrhagie, une muqueuse nouvelle se forme par prolifération des éléments cïe la paroi musculaire de l'organe. 11 y a là dans cette théorie une invraisemblance physiologique évidente.

Kundrat et Engelmann limitent la dégénérescence graisseuse à la partie la plus superficielle de la muqueuse. Les cellules du tissu interglandulaire, les vaisseaux sanguins, l'épithélium glandulaire et l'épithélium superficiel la subissent quelque temps avant l'époque cataméniale. L'hémorrhagie est toujours limitée à la surface épithéliale et due à ce que le tissu altéré à ce niveau ne peut plus supporter l'augmentation de la pression du sang. Pour eux, seule la couche superficielle de la muqueuse tombe à chaque époque menstruelle.

Léopold, lui, n'a pas constaté cette dégénérescence graisseuse. 11 croit que les globules du sang s'extravasent hors des capillaires les plus superficiels. Cette irruption du sang sous la couche superficielle des cellules épithéliales les détruirait. Le sang continuant à affluer dans les capillaires amènerait la rupture de leurs parois affaiblies. La muqueuse reconstituerait après sa couche épithéliale aux dépens de l'épithélium glandulaire.

Enfin, Môricke a examiné des fragments de muqueuse obtenus par le raclage de l'utérus pratiqué sur le vivant aux différents stades de la menstruation. 11 résulte de ses recherches que « pendant la menstruation la muqueuse utérine ne disparait ni superficiellement ni en entier ».

De Sinéty, qui a pu examiner des utérus normaux en état de parfaite conservation, chez des femmes mortes, à différents moments de la menstruation, a toujours trouvé le revêtement épithélial entier. 11 n'a pas davantage trouvé dans le sang recueilli à son issue de l'utérus, de cellules cylindriques, ni de cellules à cils vibratiles pouvant faire penser à une élimination de la partie la plus superficielle de la muqueuse.

En résumé, pour Williams, toute la muqueuse se renouvelle, tandis que pour Kundrat, Engelmann et Léopold, il n'y aurait que la partie la plus superficielle de cette muqueuse qui disparaîtrait. D'après Môricke et de Sinéty, aucune partie de la muqueuse n'est éliminée.

Caractères physiques du flux menstruel. — Au commencement et à la fin des règles, le sang est un peu poisseux.

Sa couleur varie. Parfois l'écoulement est d'emblée constitué par du sang pur, de couleur foncée, veineuse. D'autres fois l'écoulement est d'abord rosé, puis devient de plus en plus foncé pour pâlir vers la tin en même temps qu'il se tarit.

La coloration varie beaucoup, d'ailleurs, avec l'état de santé général.

L'écoulement a une odeur particulière, quelquefois extrêmement forte et désagréable, que l'on a comparée à celle de la fleur du souci.

L'écoulement menstruel examiné au microscope est composé de globules rouges, de globules blancs, de cellules épithéliales, venant de l'utérus et du vagin, qui nagent dans un liquide en partie formé par le sérum sécrété par les organes génitaux. Le sang menstruel, contrairement à l'opinion ancienneté coagule lorsqu'on l'empêche de se mélanger aux sécrétions acides du vagin.

Retenu dans l'utérus, ou versé en grande abondance, il se coagule parfaitement.

La quantité de sang perdue est a peu près la même chaque fois pour une même femme, mais elle varie beaucoup d'un sujet h l'autre. Elle est en moyenne de 200 à 500 grammes. Peu abondant le premier jour, l'écoulement augmente et atteint son maximum le troisième où le quatrième jour, puis il diminue peu à peu. Parfois continu, d'autres fois intermittent, il subit des variations sous l'influence de la marche, de la fatigue, du froid, et même du coït.

Durée et périodicité de l'écoulement menstruel. — P.Dubois, en examinant à ce point de vue (300 femmes, a trouvé que chez les quatre cinquièmes environ l'écoulement était régulier.

Parmi les 480 femmes dont la menstruation était régulière :

480 femmes

1 1 femmes étaient réglées pendant 1 jour.

120 femmes étaient menstruées irrégulièrement.

Rapports de la menstruation et de l'ovulation. — Les femarqua-

1 II est probable, ainsi que le font remarquer P. Dubois el Pajot, que les 115 femmes qui nul il ielaré avoir leurs règles huit jours ont commis l'erreur habituelle qui consiste à considérer les semaines comme comprenant huit jours. «On peut, je crois, Ic'^ilimcment conclure que le chiffre 15 représente tout à la fois la durée de huit jours et celle de sept et peut-être même une partie de celle de six. »

Mes travaux de Négrier, de Gendrin, de Goste, de Bischoff, ont démontré que chaque époque menstruelle coïncide d'ordinaire avec la rupture d'un Ibllicule de de Graaf.

La grande majorité des physiologistes admettent en conséquence aujourd'hui qu'il convient de chercher dans la maturation d'un follicule de de Graal' le point de départ du flux cataménial.

Pflùger a cherché à préciser la question : il a soutenu que l'écoulement menstruel est un acte réflexe provoqué par l'excitation des extrémités terminales des nerfs du follicule due à la distension de ce dernier.

Cette excitation réagirait sur les centres nerveux et amènerait par voie réflexe une congestion des organes -génitaux.

Un certain nombre de gynécologistes ont, en ces dernières années, combattu la loi de Négrier; ils ont repris, avec des arguments nouveaux, une théorie déjà soutenue par Aran et Giraudet1, théorie d'après laquelle la menstruation serait une fonction de l'utérus liée au mode d'évolution de la muqueuse utérine et indépendante de l'ovulation. Cette théorie repose sur deux ordres de preuves :

1° Fatis cV ovulation sans menstruation. A ce premier ordre de preuves se rattachent les cas de grossesse survenant chez des jeunes filles avant l'apparition des règles, chez des femmes qui nourrissent et dont les règles n'ont pas reparu depuis leur accouchement, chez des femmes qui ont dépassé le moment de la ménopause, chez des femmes qui n'ont jamais de flux cataménial.

2° Faits de menstruation sans ovulation. A cette seconde catégorie de preuves appartiennent les cas dans lesquels la menstruation persiste après l'ablation des deux ovaires, ceux dans lesquels elle se produit sans qu'il y ait rupture de la vésicule ovarienne. Costc, Gerwood, Godart, Ashwell, Kôlliker, de Sinéty, etc., en ont rapporté des exemples.

Parmi les auteurs modernes qui admettent l'indépendance complète de l'ovulation et de la menstruation, nous citerons Beigel, Williams, Goodmann, Aveling, P. Mundé, Giraudet (de Tours), de Sinéty. Voyons leurs théories.

Beigel considère l'ovulation et la menstruation comme deux phénomènes dépendant l'un et l'autre d'une excitation sexuelle qui s'accompagne d'une distension exagérée des capillaires de l'ovaire, de l'utérus et même des trompes. Cette théorie ne tient aucun compte de la périodicité.

De Sinéty émet l'hypothèse suivante : la connexité des deux phéno-

' Do ln valeur dos théories dans l'explication des causes do la menstruation. Gaz. des flôp., 1858.

Phécis d'obstktmque. 4

mènes est duc à leur périodicité. Mais quelle esl la cause de celte périodicité? « Dira-t-on qu'elle réside dans le système nerveux? On ajoutera une hypothèse à une autre, mais sans rien expliquer de plus. »

Williams a basé sa théorie sur les modifications anatomiques qui périodiquement surviendraient dans la muqueuse utérine (voir p. 38) et qui aboutissent à la formation d'une caduque menstruelle. L'écoulement sanguin est le résultat de la destruction moléculaire de la muqueuse plutôt que d'une congestion. Nous savons que la description anatoinique de W illiams n'a pas été confirmée par les gynécologistes les plus autorisés.

Goodmann a imaginé la théorie cyclique de la menstruation qui n'est guère qu'une variante de la précédente.

D'après la théorie de la nidation, la muqueuse utérine s'épaissirait et se préparerait périodiquement à recevoir l'œuf. L'ovule ne deviendrait libre que lorsque l'utérus lui aurait ainsi préparé un nid. La menstruation serait la cause de l'ovulation. Si l'œuf arrive dans ce nid, fécondé, la grossesse évolue; si la fécondation ne s'est pas produite, il s'opère un phénomène régressif. Cette théorie ne saurait être prise pour autre chose qu'une métaphore.

En somme, aucune de ces théories n'est inattaquable.

Les nouvelles théories défendues par Sigismond, par Lœwenhart, Lœwenthal, admettent l'ovulation comme cause, la menstruation comme effet. Mais elles s'écartent de la doctrine de Négrier en ce que h menstruation ne serait pas la conséquence delà chute actuelle d'un ovule, mais répondrait à la destruction d'un ovule détaché antérieurement. La menstruation serait donc un avortement.

Il résulterait de cette doctrine qu'une grossesse ne débute pas après la dernière menstruation, mais avant la période menstruelle qui manque.

Lœvenhart admet que la rupture de l'ovisac précède Phémorrhagie menstruelle. Si l'ovule mis en liberté n'est pas fécondé, il ne se fixe pas dans la muqueuse utérine qui alors est éliminée, d'où l'hémorrhagie menstruelle. Mais si l'ovule est imprégné par un spermatozoïde, il se greffe sur l'utérus dont la muqueuse devient la caduque de la grossesse, et aucun écoulement menstruel ne se produit. Adoptée par Gùsserow, Reichert, lbs. Ahlfeld, cette théorie a été combattue par Moricke, Bischoff. Léopold et surtont par Lœwenthal.

Pour Lœwenthal, la chute de l'ovule a lieu au moment de l'hémorrhagie cataméniale, comme dans la théorie classique, mais par un mécanisme différent. Après la déchirure du follicule, celui-ci arrive dans l'utérus et s'arrête, fécondé ou non, dans un des replis de la muqueuse. Sa présence détermine la formation de la caduque menstruelle. S'il n'a

pas été fécondé, il meurt après un certain temps et la régression de la caduque qui se produit alors amène l'hémorrhagie menstruelle. La congestion qui existe à ce moment réagit sur l'ovaire et contribue à amener la maturation et la rupture d'un nouveau follicule.

S'il est fécondé dans l'utérus, la caduque menstruelle devient caduque de grossesse et l'hémorrhagie ne se fait pas.

Ce que nous savons, depuis Coste, de l'inaptitude de l'ovule h être fécondé ailleurs que dans le tiers externe de la trompe ou sur l'ovaire, ruine complètement la théorie de Lœwcnthal. Les recherches de Môricke, de de Sinéty montrent qu'il n'existe pas de caduque menstruelle, ce qui ne permet pas d'accepter la théorie de Lœwenhart.

Signalons encore la théorie de Lawson Tait qui fait jouer un rôle important aux trompes dans la menstruation. D'après lui, l'ablation des trompes et des ovaires amène sûrement la ménopause.

Les faits rapportés par Tillaux, Kœberlé, Gaillard Thomas, Péan et Letousey, de persistance des règles après ablation des trompes et de la plus grande partie de l'utérus (les ovaires demeurant en place) ne permettent pas d'attribuer aux trompes le rôle qu'a voulu leur faire jouer L. Tait.

En résumé, il n'y a aucune bonne raison pour ne pas admettre que, selon la théorie classique : 1° l'ovulation se traduit extérieurement par la menstruation; 2° la déchirure de l'ovule se fait ordinairement à la fin de l'écoulement cataménial; ordinairement l'œuf fécondé est celui qui a été mis en liberté lors de la dernière menstruation.

Cependant, par exception, sous l'influence d'excitation sexuelle ou pour une autre cause, un follicule de de Graaf peut se rompre dans la période intermenstruelle, l'ovule être fécondé, et cette fécondation empêcher la menstruation de se produire.

Ces faits particuliers n'empêchent pas que l'on ne doive considérer comme une loi, la subordination de l'écoulement menstruel a une ovulation récente.