DU FŒTUS DANS LA CAVITÉ UTÉRINE

Vers la fin de la grossesse le fœtus (fig. 155), comme le papillon dans sa chrysalide, a une altitude qui lui est propre et qui a pour but do, lui l'aire occuper un espace restreint : il est pelotonné sur lui-même, dans l'attitude de la flexion. Les cuisses sont fortement fléchies sur l'abdomen, les jambes sur les cuisses et les pieds sur les jambes, les luas sont croisés et ramassés sur le plan antérieur du fœtus, la tête fléchie sur le tronc ainsi qu'on peut le voir sur la figure 153.

Fig. 153.— Coupe après congélation d'un fœtus à terme contenu dans l'utérus (Ribemont-Dessaigncs) L'utérus a été coupé suivant un plan latéral et transversal.

I, Os iliaque. GR, Rectum. L, Liquide amniotique. Po, Poumon. C, Cœur. Pe, Péricarde- Mi, Maxillaire inférieur. L, Langue. Ms, Maxillaire supérieur. Go, Gordon. Ce, Cervelet Fa, Fontanelle antérieure. Fc, Faux du cerveau. 0,OEil. M, Membre. F, Foie. Go, Cordon près de son insertion ombilicale. Ve, Vessie. P, Pieds. Pl. Placenta.

Sous quelles influences le fœtus, ainsi pelotonné, se dispose-t-il presque toujours de la même manière dans la cavité utérine, la tête en bas et le siège en haut pendant les derniers temps de la grossesse? Ce fait observé depuis longtemps a été diversement interprété par les auteurs.

D'après l'hypothèse bippocratique, jusqu'au septième mois de la gros-

ACCOUCHEMENT

sesse la tête fœtale est au fond de l'utérus, maintenue dans cette position par des liens venanl de l'ombilic. A ce momenl les liens se déchirent, le fœtus ou/lbute et met sa tête en lias.

Celte théorie de la culbute régna pendant longtemps : elle fui un peu battue en brèche par Ainbroisè Paré qui admil que la fréquence de la présentation du sommet était due à des mouvements instinctifs du fœtus qui choisit l'attitude la plus favorable pour se loger dans la cavité utérine.

Cette idée fut soutenue à nouveau par Dubois qui s'appuyait sur la fréquence plus grande de la présentation du siège dans le cas d'avortementj de fœtus morts, de monstruosités : les mouvements instinctifs faisantalora défaut, le fœtus n'aurait aucune tendance à évoluer, à mettre sa téte en bas!

La théorie de la culbute, celle d'A. Parc, furent combattues par de la Motte, Sinellie, Solayrès de Renhac et Baudeloequè, qui étudièrent les changements de présentation du fœtus pendant la grossesse.

La théorie de la pesanteur, émise autrefois pas Aristote, fut reprise par différents auteurs, par Maihews Duncan, Sclirœder, mais combattue par Dubois, Simpson; elle est abandonnée aujourd'hui.

Cazeaux explique la fréquence des présentations du sommet par la forme du fœtus, et surtout par la forme de l'utérus et son mode de développement aux diverses époques de la grossesse : « Si Ton réfléchit, dit-il, que l'utérus se développant dans les six premiers mois aux dépens de son fond, est très évasé à la partie supérieure, très étroit au contraire dans son segment inférieur, ne voit-on pas que l'extrémité pelvienne qui, dans l'état de pelotonneraient où se trouvent les membres inférieurs, constitue une masse beaucoup plus volumineuse que la tète, doit se loger tout naturellement dans le point le plus éloigné de l'organe, c'est-à-dire vers le fond, et par conséquent la tête se porter vers le col? Sans aucun doute, dans les trois derniers mois, la partie inférieure s'évase presque autant que le fond de la matrice, mais alors la longueur verticale est trop considérable pour qu'il puisse traverser le diamètre transversal de l'utérus et à inoins de circonstances exceptionnelles, il reste forcément dans la position qu'il avait d'abord prise.... En un mot, le fœtus renfermé dans un vase clos sans cesse agité par des mouvements doit, non pas mstinctivemontj mais mécaniquement, être placé dans la position où les parties les plus volumineuses correspondent aux points les plus spacieux de l'organe. »

Tarnier, qui admet que le fœtus s'accommode à la cavité utérine pendant la grossesse, pense que c'est aux mouvements actifs qu est duc la fréquence des présentations de l'extrémité céphalique : « Le fœtus placé obliquement ou transversalement dans un utérus de forme ovale se trouve pressé par les parois utérines; il réagit contre cette pression qui le gcnl

DU FŒTUS DANS LA CAVITÉ UTÉRINE. 303 et cherche une situation plus commode, où il ne soit plus soumis qu'à une

loi1. — Coupe faite sur un plan passant par le diamètre oblique sur une femme enceinte de 8 mois 1/2 environ. Fœtus en OIDP. Tête engagée.

Ig, Intestin grêle. B, Rectum.. PI, Placenta. Cœ, Cœur. Md, Muscles du dos. T, Thymus. 0, Omoplate. Cl, Clavicule. Mn, Muscles de la nuque. U, Paroi utérine. Ep, Épiglolte. Co, Cordon. Ce, Cervelet. E, Encéphale. Ca. Cavité du col. Csp, Cul-de-sac vaginal postérieur. Va, Vagin. Csa. Cnl-de-sac vaginal antérieur. V. Vessie. C. Partie antéro-latérale gauche du col. Pa, Poche amniotique. Cch, Cuir chevelu. Si, Segment inférieur. Cr, Os du crâne. U, Paroi, de l'utérus. Oe, Œil. Ms, Maxillaire supérieur. B, Bras. Mi, Maxillaire inférieur. Co, Cordon. La, Liquide amniotique. G, Genou. J>. Diaphragme. F, Foie Me, Muscles de la cuisse. Ve, Vessie remplie par de l'urine. Fe. Fémur. Pu,Pubis. I, Ischion. Gi, Gros intestin.

pression moyenne, et par ses mouvements inconscients, relativement au

1 C est grâce à l'obligeance de Josias, dans le service duquel celte femme est morte de choléra, que l'un de nous a pu faire celte coupe après congélation.

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but qu'ils doivent atteindre, il adapte la forme de l'ovoïde qu'il représenta à celle de l'ovoïde utérin. La cavité utérine est une sorte de moule dans lequel le fœtus évolue jusqu'à ce que sa forme soit adaptée à celle de si

cavité. »

Dans son traité du palper. Pinard a démontré que la loi de l'accommodation qui a été si bien formulée par Pajot pour les phénomènes mécaniques du travail, pouvait s'appliquer a l'attitude du fœtus dans la cavité utérine pendant la grossesse. « Quand un corps solide est contenu dans un autre, si le contenant est le siège; d'alternatives de mouvement et de repos, si les surfaces sont glissantes et peu anguleuses, le contenu tendra sans cesse à accommoder sa forme et ses dimensions aux formes et à la capacité du contenant. »

Voyons, avec Pinard, comment s'applique cette loi : « pendant toute la durée de la grossesse, il existe des contractions indolores de l'utérus, et il est prouve que quand l'utérus se contracte, il rétrécit ses diamètre! transversaux et augmente ses diamètres longitudinaux. De plus, aucune femme ne reste immobile pendant la durée de la gestation, et ces mouvements de la mère retentissent tous plus ou moins sur le fœtus. — Voila les alternatives de mouvements et de repos.

« La paroi la plus interne de l'œuf, celle qui est en rapport avec le fœtus, est l'amnios, dont la face interne est unie cl glissante: entre le fœtus et la paroi utérine existe le liquide amniotique dont la quantité varie; le fœtus a des parties plutôt arrondies qu'anguleuses ; on trouve, à partir du cinquième mois, sur la peau, l'enduit sébacé qui ne peut que favoriser les glissements; donc, si la loi est vraie, la forme de l'utérus et du fœtus rendent l'accommodation possible; le poli de l'amnios. le liquide amniotique, le pelotonnement du fœtus, la lubréfaction de sa peau la favorisent, les contractions utérines cl les mouvements de la mère et aussi ceux du fœtus l'exécutent.

« Pendant les deux premiers tiers de la grossesse, grâce au liquide amniotique, le fœtus jouit d'une certaine mobilité et il est facile de le faire évoluer, comme cela nous est arrivé bien souvent; mais après quelque temps il reprend sa situation. C'est qu'à ce moment le volume total de l'utérus l'emporte beaucoup sur celui du fœtus, de sorte que la sollicitation à l'accommodation n'est pas impérieuse, nécessaire, comme elle le deviendra plus tard. »

La clinique montre combien cette loi est fondée : pendant les six ou sept premiers mois de la grossesse, la tète se loge dans la partie large de l'utérus, c'est-à-dire vers son fond, tandis que pendant les deux derniers mois c'est le siège qui, plus volumineux, occupe le fond de l'utérus.

l'UKSENTATIONS DU FŒTUS

Nous verrons, à propos de chacune des présentations, quelles sont 1rs variétés d'attitude du fœtus pendant les dernières semaines de I grossesse. Il y aurait lieu d'étudier ici le mécanisme do l'engage- Kent de la tête l'octale qui se fait, surtout chez les primipares, en Irande partie pendant la grossesse; mais, suivant l'usage, nous décrirons cet engagement avec le mécanisme de l'accouchement; c'est, en Iffet, à ce moment que se complète ou que, parfois, commence seulement l'engagement.