VULVE
La vulve est l'ensemble des organes génitaux externes de la femme.
Elle représente un espace infundibuliforme limité extérieurement, la femme étant debout, par le mont de Vénus et les grandes lèvres, profondément par l'hymen.
La vulve se présente extérieurement sous la forme d'une fente antéropostérieure de dimensions et d'aspect variables suivant l'âge, l'état de primipaiïté ou de multiparité, etc.
Les parties constituantes de la vulve sont sur la ligne médiane et d'avant en arrière : le clitoris, le vestibule, le méat urinaire, Vhyrtu n ou les caroncules myrtif ormes, limitant l'orifice vulvaire, la fosse naviculaire.
Ces parties sont limitées de chaque côté en dedans par les petites lèvres et plus en dehors par les grandes lèvres.
Ces différentes parties forment trois plans (Sappey).
1° Un plan superficiel constitué par le pénil en avant, les grandes lèvres en arrière.
2° Un plan moyen formé par les petites lèvres et le clitoris.
5° Un plan profond où l'on trouve le vestibule, le méat urinaire. l'hymen
et l'orifice vaginal.
I" Plan superficiel. — A. Pénil ou Mont de Vénus. — C'est cett< saillie arrondie qui matelasse le corps du pubis et qui à la puberté se couvre de poils abondants.
11. Grandes lèvres. — Ce sont deux replis de la peau qui du Mont .le
ORGANES DE LA COPULATION
Vénus s'étendent au périnée. Ces deux replis en se réunissant à leurs deux extrémités forment les commissures de la vulve. ' La commissure antérieure arrondie, épaisse, abrite le clitoris qu'elle surmonte; l'inférieure en s'unissant au périnée tonne un repli mince nommé fourchette, séparé de l'entrée du vagin par un espace déprime qui porte le nom de fosse naviculaire.
Les grandes lèvres sont chez l'enfant, la jeune fille on les jeunes femmes douées d'un certain embonpoint accolées l'une à l'autre dans toute l'étendue de leur face interne qui est plane, de cou- , leur rosée. Elles masquent entièrement le reste des organes génitaux externes qui n'apparaissent que lorsque les lèvres sont écartées.
Leur face externe, séparée de la cuisse par un sillon profond, est au contraire convexe. Le bord libre qui est arrondi est légèrement convexe d'avant en arrière.
Le bord adhérent épais, comme étalé, s'insère à la branche ischio - pubienne (voy. p. 260) et se continue avec les tissus des parties voisines.
La face externe ainsi que le bord libre se couvrent à la puberté de poils nombreux. Chez les vieilles femmes, chez les sujets très amaigris ou les multipares, les grandes lèvres deviennent molles, irrégulières, et laissent dans leur entre-bâillement apercevoir l'entrée du vagin.
Structure, Les grandes lèvres sont formées par la peau, des fibres musculaires lisses ou dartos de la femme, un appareil élastique ou sac élastique, du tissu adipeux, des vaisseaux et des nerfs.
La peau est remarquable comme celle du pénil par l'existence de nombreuses glandes sébacées et de follicules pileux.
Elle présente une coloration plus foncée que le reste de la peau du corps. Chez les femmes brunes la pigmentation est quelquefois des plus marquées, surtout pendant la grossesse.
Fis. 23.
■ Vulve de vierge, dont les petites lèvres ont été écartées pour montrer l'hymen.
Sous la peau, au niveau de la face externe et du bord Libre «les grandes lèvres, existent des faisceaux minces entre-croisés de fibres musculaires lisses. Ce sont des libres analogues à celles qui, au scrotum constituent le dartos. Sappey leur donne le nom de dartos de la femme.
Au-dessous du dartos se trouve une couche de tissu adipeux, couche
Fig. — Vulve do multipare, donl les petites lèvres sont écartées.
superficielle au sein de laquelle se trouve une masse de tissu adipeux contenu dans un sac élastique bien décrit par Broca. Ce sac, piriforme, a sa grosse extrémité dirigée en arrière vers la fourchette où elle se confond avec le fascia super ficialis du périnée, sa petite extrémité dirigée vers l'anneau inguinal externe.
Ce sac est formé par des libres élastiques entre-croisées.
Le tissu adipeux qu'il contient donne aux grandes lèvres leur forme arrondie et leur fermeté. 11 disparaît presque en entier chez les vieilles lemmes.
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On trouve encore clans l'épaisseur «les grandes lèvres, à leur extrémité •ultérieure quelques libres musculaires détachées du ligament rond. ' les vaisseaux artériels sont fournis par l'artère périnéale, branche delà honteuse interne, parles honteuses externes (branches de la fémorale) et par Tarière du ligament rond (branche de V épigastrique) .
Les veines se divisent en deux goupes. Les unes suivent le trajet des artères, les autres se portent en arrière et forment un plexus qui s'anastomose' avec le bulbe et les veines vaginales.
| es lymphatiques se portent dans les ganglions internes du pli de 1 aine.
1 es nerfs proviennent du plexus lombaire qui fournit les branches génito-crurales, et du nerf honteux interne (branche du plexus sacré) qui
donne la branche périnéale.
Usa(jes, Destinées à protéger les organes génitaux externes plus profondément situés, les grandes lèvres se prêtent par leur extensibilité, leur souplesse au passage de l'enfant au moment de la parturition.
2° Plan moyen. — Petites lèvres ou nymphes. Les petites lèvres forment deux replis cutanés situés en dedans des grandes lèvres.
En avant elles se réunissent au niveau du clitoris qu'elles embrassent dans un dédoublement. En arrière elle se perdent insensiblement sur la face interne des grandes lèvres, au niveau de l'orifice vaginal. Leurs dimensions très variables d'ailleurs sont en moyenne 55 millimètres de longueur, 11 millimètres de largeur et 5 à 4 millimètres d'épaisseur.
Normalement elles sont entièrement cachées par les grandes lèvres et offrent alors une coloration rosée.
Parfois elles dépassent le niveau du bord libre des grandes lèvres et prennent une coloration brunâtre en même temps qu'elles offrent tous les caractères de la peau.
Chez les hottentotes, les petites lèvres, démesurément longues, forment une saillie considérable que l'on connaît sous le nom de tablier.
Semblables suivant l'expression de Boyer à une crête de coq, elles ont une face externe en rapport avec la face interne des grandes lèvres, une face interne qui s'applique sur celle de la petite lèvre opposée et recouvre le vestibule et le méat urinairc.
Leur bord libre convexe est irrégulièrement dentelé.
Leur bord adhérent se continue en se dédoublant en dehors avec les grandes lèvres, en dedans avec le vestibule et les bords de l'orifice vaginal.
L'extrémité antérieure large se dédouble en deux lames : la lame inférieure se continue avec celle du côté opposé en passant au-dessous de la portion libre du clitoris à laquelle elle s'unit; la lame supérieure plus
longue passe par-dessus le clitoris et s'unil à su congénère en formant le prépuce du clitoris.
L'extrémité inférieure, ayons-nous dit, ne dépasse guère le niveau de I orifice vaginal. Toutefoisen peut la voir se prolonger presque jusqu'à la fourchette et même s'unir en arrière sur h ligne médiane avec l'extrémité de la petite lèvre opposée.
Structure, Simple repli cutané entre les deux feuillets duquel se trouve une petite quantité de fibres élastiques ainsi que des vaisseaux el des nerfs, les petites lèvres sont remarquables par la présence de papilles par le nombre et le volume des glandes sébacées qu'elles possèdent. Les papilles sont plus nombreuses et plus régulièrement rangées sur la face interne des nymphes1.
Les artères ont la même origine que celles des grandes lèvres, Les veines, très abondantes et volumineuses, forment un réseau plexiforme et s'unissent en arrière à celles du bulbe et du clitoris.
Les lymphatiques se portent aux ganglions de l'aine.
Les nerfs sont fournis par le rameau périnéal du honteux interne.
Usages. Les petites lèvres sont le siège d'une sensibilité spéciale due à la présence de leurs nombreuses papilles.
Au moment de l'accouchement elles s'effacent et servent à l'ampliation de la vulve (Tarnier et Chantreuil). Elles subissent quelquefois à ce moment des déchirures plus ou moins profondes.
Clitoris. — Le clitoris est un organe érectile analogue aux corps caverneux de l'homme. 11 naît par deux racines longues et effilées qui s'insèrent à la face interne des branches ischio-pubiennes. Ces deux branches se renflent et se portent obliquement en avant à la rencontre l'une de l'autre.
Elles se réunissent au devant de la symphyse du pubis et constituent un corps caverneux cloisonné aplati t ransversalement et qui se porte parallèle nent à la symphyse jusqu'à la commissure antérieure des grandes lèvres; là il se recourbe en offrant une convexité supérieure, s'amincit et se termine après un court trajet par une extrémité arrondie imperforée qui a été comparée au gland de l'homme et qui se trouve à 1 centimètre et demi environ de la commissure antérieure de la vulve. Cette extrémité est coiffée par le prépuce que lui forme le dédoublement des petites lèvres.
Le clitoris est maintenu accolé au pubis par un ligament suspenseur composé de fibres élastiques insérées sur la partie médiane de la symphyse et qui, après avoir entouré comme d'un collier le corps du clitoris, des-
1 Les anciens donnaienl aux petites lèvres le nom de nymphes (gardiennes des eaux ou du temple):
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cendenl en bifurquant sur la vulve et le vagin el en recouvrant la face externe du bulbe et du constricteur du vagin.
La structure du clitoris est identique à celle des corps caverneux, c'est-àdire est celle du tissu érectile, Elle comprend une enveloppe fibreuse, des trabécules de tissu musculaire contient des artères hélicines qui se continuent avec les veines à l'aidé de capillaires dilatés et anastomosés.
Les artères du clitoris sont fournies par la honteuse interne et par la vaginale.
Les veines sont nombreuses ; les supérieures ou dorsales forment un un plan sous-cutané qui va se jeter clans les veines saphènes internes et un plan profond, représenté par la veine dorsale profonde qui se réunit aux veines vésicales antérieures. Les veines inférieures se rendent aux plexus vestibulaire qui unit les deux bulbes, le clitoris et la gaîne érectile de l'urèthre. Les veines antérieures et postérieures s'unissent aux veines bulbaires.
Les nerfs proviennent des nerfs honteux internes et, après avoir fourni quelques ramifications aux corps caverneux, se rendent au prépuce qui est surtout le siège de la sensibilité du clitoris.
5° Plan profond. — Vestibule. — Limité en haut parle clitoris, en bas par le méat urinaire, latéralement par le bord adhérent des petites lèvres, le vestibule a la forme d'une surface triangulaire. Sa muqueuse est lisse et recouvre la portion ascendante du corps du clitoris.
La muqueuse à ce niveau possède des glandes et des papilles.
Méat urinaire. — L'urèthre, qui commence au col de la vessie, se termine entre le vestibule et le tubercule antérieur du vagin par un orifice arrondi entouré souvent d'un petit bourrelet circulaire : cet orifice est le méat urinaire.
11 faut bien connaître cette situation du méat, lorsque l'on veut introduire une sonde dans la vessie, surtout si l'on opère sans découvrir la femme.
Hymen et orifice du vagin. — L'orifice du vagin est chez la femme vierge rétréci par la présence de l'hymen (6g. 25), membrane formée par un repli, ou mieux, parmi prolongement de la muqueuse vaginale.
Budin n'a voulu voir dans l'hymen que l'extrémité inférieure du vagin faisant saillie entre les petites lèvres. Cette conception n'est pas absolument exacte, car tous les éléments du vagin ne se retrouvent pas dans l'hymen; les fibres musculaires y font défaut.
Profondément situé chez les petites filles il est plus superficiel chez [les adultes.
Sa foi nie est très variable : on peut la rapporter à trois types principaux.
I" Type. L'orifice hyménéal se présente sous forme d'une fente médiane antéro-postérieure. L'hymen l'orme deux lèvres qui limitent cel orifice. (Hymen bilabié, fig. 25.)
2° Type. L'hymen l'orme un repli semi-lunaire en forme de croissant (fig. 26), dont le bord convexe répond à l:i partie postérieure de
Firr.|25. —LL, Petites lèvres. C, Clitoris. V, Yesii- Fig. 25 bis.— H, Hijmensemirlunaire,P L,Pettie* bule. M, Méat urinaire. //, Hymen bilabié. lèvres.C,Cliloris.V,Vestibule.M, Méat 'unitaire.
l'orifice vaginal, dont le bord concave est plus ou moins échancré, et dont les pointes se perdent soit dans les petites lèvres, soit au niveau de la
partie antérieure de l'orifice vaginal au-dessous du méat urinaire. (Hymen semi-lunaire. )
5e Type. La membrane forme un diaphragme complet (fig. 26) perforé d'un orifice dont la situation variable et les dimensions donnent naissance à des variétés de formes.
L'orifice peut être situé : (a) au tiers antérieur du diaphragme et sur la ligne médiane; au tiers antérieur du diaphragme, mais à côté de la ligne médiane (Rose), (Y) au centre. Dans ce dernier - cas il peut s'élarl au. dépens du diaphragme hyménéal qui est rédmt (S) a un sunp bourrelet mince, ou a un rebord à peine saillant, disposition qui n es, pas très rare et a pu faire croire à l'absence de 1 hymen. Les 2e et 5e types sont les plus communs.
26. — PL, Petites lèvres. C, Clitoris. V. Vestibule. M, Méat. //, Hymen perforé à son centre.
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Les bords do l'orifice hyménéal sont d'ordinaire irrégulièrement déchiquetés.
Anomalies. — Elles sont nombreuses. L'hymen peut être imperforé ; lorifice qui existe est imperceptible ; il peut y avoir deux orifices étroits séparés par une languette médiane et antéro-postérieure ou transversale fDelens); l'hymen peut être criblé de nombreux et lins orifices. Il peut être double.
Les bords de l'orifice hyménéal peuvent être profondément déchiquetés et prendre un aspect foliacé qui l'a fait comparer à la corolle d'uni; fleur.
Après l'accouchement l'hymen disparait en tant que membrane continue. La distension à laquelle il est soumis n'est pas sans s'accompagner de ruptures multiples et profondes qui l'intéressent dans toute son étendue et même souvent dépassent ses limites.
La cicatrisation isolée des lambeaux qui en résultent, et qui restent écartés les uns des autres, les pertes de substance qui suivent parfois la mortification de quelques points isolés de l'ancien hymen modifient complètement son aspect. On ne le retrouve que sous forme de tubercules, de languettes, de petits mamelons irréguliers au nombre de 2 à 5 et qui sont connus sous le nom de caroncules myrti formes (fig. 24).
On a cru pendant longtemps à tort que ces caroncules résultaient des lésions produites pendant les premiers rapprochements sexuels. Après le premier coït, les déchirures, lorsqu'il s'en produit, sont peut-être nombreuses, mais superficielles. Les lambeaux qui en résultent restent au contact , de sorte que la forme générale de l'hymen n'en est pas modifiée et que ce dernier existe toujours, en tant que membrane (Schrôder, Budin).
Glakdes vulvo-vaginales. — Les glandes vulvo-yaginales ou glandes de Bartholin, sont deux glandes en grappe situées sur les parties latérales de l'orifice du vagin vers son tiers postérieur à 1 millimètre au-dessus de l'hymen.
Aplaties, en forme d'amandes longues de 15 à 20 millimètres, elles sont unies en dedans au vagin par un tissu cellulaire dense et recouvertes en dehors par le constricteur du vagin.
Ces glandes en grappe se composent de nombreux grains glandulaires disséminés irrégulièrement, et séparés par du tissu conjonctif et quelques fibres du muscle bulbo-cavcrneux. Les lobules qu'ils constituent se réunissent en un canal commun, long de 15 à 18 millimètres qui vient l'ouvrir au-devant de la partie postérieure de l'hymen dans l'angle formé par celte membrane et la muqueuse de la vulve.
Les artères viennent de la clitoridienne, branche de la honteuse interne.
Les veines se jettent, les unes dans la veine honteuse interne, les autres dans le plexus du vagin et du bulbe.
Les lymphatiques se jettenl dans les ganglions pelviens.
Les nerfs viennentde labranche périnéale du houleux interne.
Les culs-de-sac glandulaires tapissés par un épithéliurn prismatique sécrètent un liquide onctueux, incolore, destiné à lubrélier la vulve cl l'entrée du vagin.
