CONDUITE A TENIR DANS LA PRÉSENTATION DU SOMMET

A. Pendant la grossesse. — Lorsque la tête fœtale est engagée pendant le dernier mois de la grossesse, le pronostic de l'accouchement est habituellement favorable. On se contente donc de veiller à ce que la femme suive une bonne hygiène, on fait tous les huit jours un examen des urines pour s'assurer qu'elles ne contiennent pas d'albumine.

On a soin de donner à la femme toutes les instructions pour qu'elle sé procure à l'avance ce qui est nécessaire au moment de l'accouchement : du linge en quantité suffisante, de la toile cirée ou du papier goudronne pour garantir le lit, un injecteur en tôle émaillée muni d'un tube d| caoutchouc et d'une canule en verre, une cuvette pour recevoir le liquida des injections, un bassin plat, une solution antiseptique, de la vaseline antiseptique et de l'ouate boriquée ou de Pétoupe au sublimé.

Il est utile pour la femme qu'elle fasse chaque jour une injection anti-

PRÉSENTATION DU SOMMET. 595

septique pendant les quinze jours qui précèdent le ternie présumé de

la grossesse. ,

Lorsque la tète fœtale n'est pas engagée, il faut s'assurer que ce n est point un rétrécissement du bassin qui empêche l'accommodation pelvienne ; chez les multipares il est commun de voir la tête rester élevée jusqu'au moment du travail. 11 faut alors par le palper mensurateur pratiqué de temps à autre, comme nous le verrons au chapitre des rétrécissements du bassin, s'assurer qu'il n'y a pas disproportion entre le bassin et le volume de la tète fœtale. Si la tête semble trop mobile, il faut appliquer sur le ventre de la femme une ceinture qui maintienne le fœtus dans la situation longitudinale et empêche la tète fœtale de glisser dans l'une ou l'autre fosse iliaque.

, Il est à peine besoin d'ajouter que le diagnostic de la position et de la variété de position doit être fait pendant la grossesse.

B. Pendant le travail. — Lorsqu'on est appelé auprès d'une femme, ayant des douleurs, chez laquelle le fœtus se présente par le sommet, il faut à l'aide des divers moyens d'exploration établir un diagnostic complet, ou contrôler celui qui doit avoir été fait quelques jours auparavant. Le toucher n'est pratiqué qu'après une désinfection soigneuse des mains et après leur immersion dans un liquide antiseptique (voy. p. 209) et il doit être pratiqué le plus rarement possible. Quelques accoucheurs conseillent même de ne pas pratiquer du tout le toucher : ce qui peut avoir quelques inconvénients, celui par exemple de méconnaître la procidence d'un membre ou du cordon ou même d'une tumeur siégeant dans l'excavation.

On s'assure que le lit est bien garni, ou, ce qui vaut mieux, on le fait préparer devant soi de la manière suivante : le matelas est recouvert d'une toile cirée aussi grande que possible et maintenue a chaque angle par une épingle; on met ensuite un drap propre qui restera en place pendant les huit ou dix premiers jours après l'accouchement; à la hauteur du siège de la femme on dispose un drap plié en alèze qui sert cà l'envelopper après l'accouchement.

Par-dessus ce drap on en dispose un autre plié en quatre dans lequel on glisse une toile cirée assez grande ou du papier goudronné imperméable. Ce drap ainsi disposé doit être solidement fixé à la partie supérieure par trois épingles de nourrice et latéralement par une épingle. Lorsque la femme sera accouchée et délivrée, il suffira d'enlever ce drap en le roulant pour que la femme se trouve sur du linge complètement propre.

On fait une injection vaginale antiseptique tiède à la femme avec les

Z% ACCOUCHEMENT

précautions d'usage, et l'on met un peu d'ouate antiseptique au nivj de la vulve. Il est indispensable de faire administrer un grand lavement • ce qui a le double avantage ,1,. faciliter la progression de I, tète fœtal] an desobstruant le rectum et en même temps d'éviter partiellemej 1 issue des matières fécales au moment de la sortie du fœtus.

On s'assure que les différents objets nécessaires pour nettover l'enfad et pour l'habiller sont préparés; si la température de la chambre n'attein] pas 16 à 18 degrés, on y fait faire du feu, de manière a chauflèr et a ventiler la pièce.

Lorsque la femme est seulement dans la période d'effacement surtout s'il s'agit d'une primipare, il n'est point nécessaire de reste] auprès d'elle, a moins que le fœtus ne soit très petit et que les , ,,„. tractions utérines fortes et très rapprochées ne rendent probable un accouchement rapide.

Pendant la période de dilatation, il ne faut pas quitter les multipares lorsque la dilatation a atteint les dimensions d'une pièce de cinq francs. Si, pour une raison quelconque, on reste auprès de la femme, il faut être très sobre du toucher qui peut toujours être une cause d'infection : c'est à dessein que nous répétons cette recommandation capitale.

Pendant la période de dilatation, la femme éprouve des douleurs pénibles, plus ou moins fréquentes suivant la rapidité du travail : l'accoucheur ne peut guère faire autre chose que d'encourager la femme, lui faire prendre patience, et. tout en lui affirmant que chacune de ces douleurs a son utilité, son efficacité, que le travail avance, il doit éviter avec soin d'indiquer une heure comme terme probable de ces souffrances.

Rien n'est en effet plus variable que la marche du travail : si avec un peu d'expérience on peut souvent prévoir l'heure probable à laquelle se fera l'accouchement, il ne faut pas oublier que les surprises sont fréquentes. Tantôt le travail paraît lent, les contractions utérines sont espacées, peu intenses, puis tout d'un coup, souvent à la suite d'un engagement plus profond ou d'une inclinaison plus favorable de la tète, les douleurs deviennent plus fortes, plus rapprochées, et l'accouchement se termine avec rapidité. Tantôt au contraire le travail est d'allure rapide, la dilatation progresse, la femme commencer à pousser, mais le muscle utérin se fatigue, les contractions s'espacent, diminuent d'intensité : la femme ne peut accoucher qu'avec le secours de l'art.

Ces faits surprennent d'autant moins le médecin qu'il connaît mieux le mécanisme de l'accouchement et les causes multiples qui le retardent ou l'accélèrent. Au nombre de ces causes la situation qu'occupe la femme pendant le travail a une certaine importance : le médecin est souvent

PRÉSENTATION DU SOMMET

consulté pour savoir si la femme doit rester au lit pendant la période de dilatation ou si elle peut se lever.

11 n'y a pas de discussion possible lorsque les membranes sont rompues : la femme doit garder complètement le lit, quel que soit le moment auquel a eu lieu cette rupture. Si la femme se lève, en effet, le liquide amniotique, en raison des lois de la pesanteur, s'écoule, même dans l'intervalle des contractions utérines, quel que soit l'engagement de la partie foetale. Si ce liquide est un peu abondant, la femme aura la face interne des cuisses et des jambes constamment mouillée.

Cette sensation désagréable empêche habituellement les femmes de rester debout ou assises; mais elles sont plus disposées à se lever lorsque les membranes sont intactes. Elles peuvent ainsi circuler dans la chambre, s'accrocher aux meubles, s'appuyer sur la cheminée, sur les personnes qui se trouvent dans la pièce. En général c'est instinctivement que les femmes préfèrent ne pas garder îe décubitus horizontal : elles souffrent moins parce que la tète fœtale, appuyant moins bien sur le segment inférieur de l'utérus et sur l'orifice utérin, les contractions utérines sont plus espacées et plus courtes. Quelques femmes cependant souffrent autant debout que couchées ; quelques-unes même prétendent que le travail avance plus régulièrement et plus vite lorsqu'elles marchent un peu dans leur chambre.

En règle générale, lorsque les membranes sont rompues, la femme doit rester couchée', si les membranes sont intactes, il est préférable que la femme reste couchée, puisque c'est habituellement dans le décubitus horizontal que les douleurs sont les plus fortes ; dans les cas exceptionnels où il semble au contraire cpie ce soit dans la situation verticale que les douleurs portent le mieux, la femme peut rester debout jusque vers la fin de la période de dilatation.

Utilité de pratiquer l'auscultation. — Pendant la période de dilatation, l'auscultation doit être pratiquée de temps à autre, toutes les heures par exemple ; souvent c'est la femme ou la famille, qui, désireuse de voir l'accouchement se terminer, demande comment va l'enfant, s'il ne souffre pas. Il ne faut point négliger de pratiquer l'auscultation à ce moment, sous prétexte qu'on est désarmé si l'enfant souffre, la dilatation n'étant pas suffisante pour permettre une intervention utile.

L'un de nous a eu récemment à se louer de cette pratique, dans un , cas où l'enfant a succombé au début du travail : l'auscultation avait été pratiquée vingt-quatre heures avant le début du travail et avait permis d'entendre les bruits du cœur. Elle fut négative alors que la dilatation n'était que de 50 centimètres ; si l'on avait attendu la période d'expul-

aM ACCOUCHEMENT.

sion pour pratiquer l?auscultation, es n'est qu'à ce moment qu'on aurai pu prévenir la famille de la mort de l'enfant : or, dans ces cas, il v a nu intérêt majeur — pour l'accoucheur — à cequ'il soit bien constaté qui l'enfant a succombé à mu moment du travail où les ressources de l'ai ne pouvaient être utilisées.

De la rupture artificielle des memiira^es. — Nous avons vu quoi rôle utile jouait la poche des eaux dans le mécanisme de l'accouchement! aussi faut-il habituellement la respecter pendant la période de dilatation] et si elle est un peu saillante pratiquer le toucher avec prudence, de crainïj de la rompre. Lorsqu'on effet la poche des eaux est rompue trop tôt, le travail peut se ralentir ou même s'arrêter ; la pression de la poche des eaux venant à manquer, les contractions utérines deviennent moins frj queutes, — ou bien la partie fœtale engagée comprime la paroi utérins derrière la symphyse pubienne : d'où gène de la circulation dans la paroj utérine située au-dessous, œdème au niveau de l'orifice utérin qui se dilate mal et présente ce qu'on a appelé à tort : rigidité anatomique.

11 est cependant un fait d'observation inverse : c'est que si les membranes viennent à se rompre spontanément au cours du travail, à la dilatation comme cinq francs par exemple, la partie fœtale vient appuyer davantage sur l'orifice utérin, qui se dilate liés rapidement, l'accouché] ment a été ainsi rendu plus prompt. Aussi nombre de médecins et de sages-femmes, s'appuyant sur ce fait clinique, ont-ils l'habitude d| rompre les membranes bien avant que la dilatation ne soit complète : ils agissent ainsi dans le double but de rendre moins longues les souffrances de la femme, — et d'abréger leur séjour auprès d'elle.

Une telle pratique est mauvaise, — parce qu'elle compromet la marché régulière du travail, et porte souvent atteinte à la vitalité du fœtus. On n'est autorisé à y recourir que dans les cas où la dilatation est suffisamment avancée (paume de main par exemple), pour qu'on n'ait point à craindre une rétrocession du travail, et lorsqu'on s'est assuré qu'il n'y a pas de rétrécissement du bassin, ni de disproportion entre la partie fœtald et la filière pelvi-génitale.

Quand donc est-on autorisé à rompre les membranes au cours de la période de dilatation?

Dans deux circonstances: 1° lorsque, après s'être bien assuré que la tète étant engagée, on trouve que la dilatation progresse peu, et que la poche des eaux est constamment tendue même dans l'intervalle des contractions : ou bien lorsqu'il existe une tension utérine permanente due à un excès dé liquide : il suffit alors d'évacuer en partie l'utérus, pour que cet organe, qui était distendu, recouvre sa tonicité etse contracte d'une manière régulière?

PRÉSENTATION DU SOMMET

•2° lorsque la femme perd du sang en certaine quantité et qu'il y a lieu d'attribuer cette hémorrhagie, soitàune insertion vicieuse du placenta, soit tout à l'ait exceptionnellement à un décollement prématuré du placenta.

Manière de rompre artifiqïellement les membranes. — La rupture artificielle des membranes est une petite opération des plus simples : il y a quelques aimées on rompait les membranes avec l'ongle de l'index, auquel on faisait au besoin une petite encoche.

Aujourd'hui les ongles de l'accoucheur doivent être coupés court; aussi a-t-on abandonné complètement cette manière, de faire, qui présentait d'ailleurs quelques difficultés.

Pour rompre les membranes, on se sert d'une tige de baleine arrondie,

adroite, d'une, longueur de 25 centimètres, munie à son extrémité d'une

iportion d'os ou d'ivoire taillée en pointe ; ce perce-membranes doit être très propre, puisqu'il va pénétrer dans les organes génitaux de la femme ;

i il doit être au préalable nettoyé avec une solution antiseptique. Il est

i d'usage dans les services d'accouchements de tenir le perce-membranes en permanence dans une solution antiseptique. Pinard a récemment fait

(construire un perce-membranes métallique, qui peut être flambé et

ï stérilisé.

Lorsqu'on veut rompre les membranes, on pratique avec soin le toucher, Me manière que l'extrémité de l'index, ou mieux les extrémités de l'index I et du médius accolés, soient en contact avec les membranes. De l'autre imain on saisit le perce-membranes, on le conduit parallèlement à l'axe des j deux doigts, qui protègent les tissus maternels.

La pointe du perce-membranes est en contact avec les membranes : • si les membranes bombent, si une certaine quantité de liquide est inter- I posée entre elles et la partie, fœtale, rien n'est plus simple que de I pousser un peu le perce-membranes par l'orifice ainsi pratiqué : le liquide ; amniotique s'écoule. Les doigts doivent rester dans le vagin pour s'assurer ; qu'il n'y a point d'anse de cordon entraînée par le flot du liquide amniot tique. Si les membranes sont résistantes, la ponction faite avec les mem- Ibranes ne suffit pas; il faut exercer avec la pointe de l'instrument ou i mieux avec l'extrémité de l'index une pression sur les bords de l'orifice 'des membranes, de manière à agrandir cette solution de continuité. Lorsque la poche des eaux est plate, c'est-à-dire lorsque les membranes

qui la constituent sont appliquées presque exactement sur le cuir chevelu,

il faut agir avec prudence : on attend une contraction utérine, les niera-

branes tendues étant plus faciles à percer et à rompre. On pique seulement la poche avec douceur, de manière que la pointe

n'aille pas en même temps léser le cuir chevelu du fœtus.

m ACCOUCHEMENT.

Le perce-membranes doit être dans la trousse de tout accoucheur ou de toute sage-femme; cependant, si l'on n'en a pas à sa disposition, oD peut le remplacer soit par une aiguille à tricoter (pion passe à h flamme d'une lampe à alcool, soit par «les ciseaux également désinfectés-

Lorsque la dilatation est bien complète, il est préférable de rompre artificiellement les membranes; on effet, sous l'influence des efforts de la femme, la tète fœtale, descendant de plus en plus, entraîne les membrane! au-devant d'elle; elles peuvent se rompre isolément, se dissocier, ce qui crée de mauvaises conditions pour l'expulsion complète des membrane, au moment de la délivrance. — Si les membranes ne sont pas suffisant ment souples, au lieu d'être entraînées jusqu'à la vulve, elles peuvent tirer fortement sur le placenta, le décoller, et amener ainsi de l'asphyxia fœtale. C'est donc à tort que quelques auteurs conseillent de conserver la poche des eaux le plus longtemps possible pour qu'elle produise de la dilatation praefœtale; sans même discuter la superstition d'après laquelle les enfants qui naissent coiffés, c'est-à-dire dont la téte entraîne au-devant d'elle toute la zone inférieure des membranes, ont une destinée heureuses on peut affirmer que ces faits, dus à une absence de rupture de la poche des eaux, sont loin d'être favorables pour la mère et même pour le fœtus.

Conduite à tenir dans les variétés postérieures de la présentation du sommet. — Pendant longtemps les accoucheurs, redoutant l'accouchement dans ces variétés de position, intervenaient à une époque peu avancée du travail pour produire la flexion de la tête et le mouvement de rotation ; Baudelocquc fit le premier ces tentatives de réduction de la tète fœtale; la plupart des accoucheurs qui eurent recours à ces manœuvres cherchaient à déterminer la flexion de la tète en pressant fortement sur le bregma. Mattci cherchait à agir par manœuvres externes en déplaçant les épaules.

Le procédé le meilleur est celui de Tarnier, qui opère de la manière suivante : « Dans les positions occipito-postéricurcs, l'une des oreilles du fœtus, étant en rapport avec l'éminence ilio-pectinée gauche ou droite, et par conséquent facilement accessible, peut donner au doigt un excellent point d'appui. Voici d'ailleurs comment je procède : quand la dilatation est complète ou à peu près, jamais avant, j'introduis profondément le doigt indicateur, le gauche, pour la position occipito-iliaque droite postérieure, et je l'applique sur le côté de la tète, puis je le fais glisser en avant et en haut jusqu'à ce qu'il sente le rebord postérieur de l'oreille gauche sur toute sa hauteur; j'attends alors une contraction utérine, et dès qu'elle commence, ou, pour mieux dire, dès que je la sens venir, j'appuie fortement le doigt sur la tète, en le portant en même temps et avec force, mais

PRÉSENTATION DU SOMMET

sans violence, du côté du pubis, puis derrière la symphyse et enfin jusque sur le côté gauche du bassin. Pendant tout le trajet, le doigt reste appliqué sur la tète, qu'il presse sans glisser, car il est retenu par le rebord de l'oreille, et il fait tourner la tète avec lui. L'occiput est ainsi ramené en avant. La rotation artificielle ne doit provoquer aucune souffrance quand elle est bien faite. Dans certains cas, la manœuvre est incomplète, et l'occiput s'arrête à moitié chemin; on achève alors le mouvement au moment de la contraction utérine suivante, mais, pour ne pas perdre le terrain qu'on a gagné, il est nécessaire de maintenir le doigt en place jusqu'à ce que cette contraction se produise. '

« Même manœuvre en sens inverse, avec l'index droit pour les occipitoiliaques gauches postérieures.

« Après trois ou quatre essais, si j'échoue, je n'insiste pas davantage, de peur de fatiguer les malades ; mais nombre de fois la tête a obéi à ma première tentative de rotation artificielle. »

On peut avoir recours à cette manœuvre quand la dilatation est complète; mais, dans la pluralité des cas, il est préférable de s'abstenir : on risque en effet, par des manœuvres prématurées ou mal combinées, de produire un effet inverse de celui qu'on veut obtenir, c'est-à-dire d'amener la rotation de l'occiput en arrière.

Il arrive assez souvent que la dilatation se complète péniblement par suite de la présence du bourrelet œdémateux que nous avons signalé au niveau de la partie antérieure du col ; on peut aider cette dilatation en accrochant avec l'index cette partie œdématiée au moment d'une contraction : la femme pousse; les grands diamètres de la tête franchissent l'orifice utérin; la flexion s'opère et l'accouchement ne tarde pas à se terminer.

Dans certains cas cependant la dilatation est complète et la tète reste calée en position postérieure sans progresser; la bosse séro-sanguine seule augmente. On peut alors recourir à la manœuvre de Tarnier ou mieux encore introduire la main en arrière de la tète et amener la tête en transversale, voire même en antérieure ; dans quelques cas cette réduction manuelle suffit, dans d'autres il faut y ajouter l'emploi du forceps, le muscle utérin n'ayant plus la force nécessaire pour mener à bien la fin de l'accouchement.

Que faut-il faire lorsque l'occiput tourne en arrière? Ne point s'en inquiéter, et si la femme a des contractions régulièrement énergiques, espérer que l'expulsion sera spontanée. Si la tête reste pendant plus d'une heure et demie sans progresser, après dilatation complète, inter venir à l'aide du forceps.

Conduite à tenir pendant la période d'expulsion. — Dès que la

précis d'odstétriqde. Ofj

ACCOUCHEMENT

femme commence à pousser, c'est-à-dire à joindre l'effort des muscles abdominaux à Faction du muscle utérin, il est utile de pratiquer le lunetier pour bien s'assurer que la dilatation est complète; certaines femmes, en effet, éprouvent le besoin de pousser, avant que la dilatation ne soi! complète, en raison de l'engagement profond de la partie fœtale qui appuie sur le rectum. Ces efforts prématurés ont le double inconvénient d'épuiser la femme et de produire parfois des déchirures plus ou moinl étendues de l'orifice utérin.

Il y a une autre raison pour préciser autant que possible le moment où la tète fœtale n'est plus recouverte du tout par l'orifice utérin et le ment inférieur de l'utérus ; c'est qu'à partir de ce moment la tète va < (imprimer directement les parties molles maternelles entre elle et les partiel osseuses du bassin; d'où la possibilité d'eschares par compression et dj fistules consécutives; nous verrons, à propos des indications de l'application de forceps que ces accidents sont beaucoup moins fréquents qu'autrefois.

On a en effet adopté comme règle de pratique que la tète fœtale nfl devait pas rester ainsi plus de deux heures dans l'excavation; c'est une exagération : chez nombre de primipares la période d'expulsion dure plus de deux heures. Aussi est-ce avec raison que Pinard a modifié cette formule classique en disant que la pression exercée par la tète fœtale devient dangereuse pour les parties molles lorsqu'elle dure depuis plus de deux heures sans progresser. Si au contraire la tète fœtale progresse, lentement, mais ne reste pas stationnaire, il n'y a pas lieu d'intervenir : nous avons vu des femmes rester ainsi pendant 5 à 6 heures en période d'expulsion sans que leurs fœtus ni elles en éprouvent le moindre accident immédiat ou consécutif.

Le rôle de L'accoucheur devient important pendant la période d'expulsion : ses conseils et sa présence sont utiles pour la femme et le fœtus.

L'auscultation doit être pratiquée régulièrement toutes les ring minutes; avec cette précaution, si pour une raison quelconque (compression du cordon, décollement partiel du placenta), la circulation utéro-placenj taire vient a être troublée, si le fœtus souffre, l'accoucheur s'en aperçoit ainsi immédiatement et peut extraire le fœtus à l'aide du forceps.

Il faut bien dire que les faits de mort du fœtus au cours de la période d'expulsion sont tout à fait exceptionnels; mais assez souvent, à la suite d'un travail prolongé, le fœtus souffre; c'est en pratiquant à intervalles assez rapprochés l'auscultation que l'accoucheur se rend compte dej troubles qui existent dans la circulation fœtale, et qu'il peut à un moment donné intervenir.

PRÉSENTATION DU SOMMET. 405

Lorsque les battements du cœur lui paraissent irréguliers, accélérés ou au contraire ralentis, il doit redoubler d'attention et pratiquer l'ausculta tiou d'une manière prolongée dans l'intervalle de deux contractions.

Lorsque les battements du cœur restent normaux, l'auscultation renseigne jusqu'à un certain point sur l'évolution du fœtus et dispense du toucher répété, dont on abusait autrefois : ainsi, dans une position droite, variété postérieure, on entend le foyer d'auscultation qui se déplace peu à peu d'arrière en avant et de droite en gauche jusqu'à ce qu'il se trouve un peu à gauche de la ligne médiane du niveau du foyer d'auscultation de l'occipito-pubienne.

Lorsque la dilatation est complète et que la tête fœtale commence à pénétrer dans le bassin mou, l'accoucheur doit s'attendre à ce que l'expulsion du fœtus ait lieu plus ou moins rapidement. Il prépare dans une cuvette remplie de liquide antiseptique des ciseaux aseptiques, du fil fort ou mieux de la soie plate pour la ligature du cordon; dans une autre cuvette il met des tampons de coton antiseptique baignant dans une solution tiède.

Lorsque la femme commence à faire des efforts sérieux et à pousser, on enlève les draps et couvertures qni la recouvrent; on les roule au pied du lit de manière à ce qu'ils ne soient pas souillés.

Les membres inférieurs de la femme doivent être couverts soit avec de longs bas, soit avec des jambières de flanelle qui montent jusqu'à la racine des cuisses; un drap peut servir à cet usage.

La femme est placée dans le décubitus dorsal ; rapprochée d'un des bords du lit, de manière à ce qu'elle se trouve de préférence à la droite de l'accoucheur.

La tête est basse et repose seulement sur un traversin; le siè^e est relevé à l'aide d'un drap plié de façon à former une sorte de coussin (fig. 210). Le drap ainsi plié a le double avantage de bien relever le siè^e de la femme et de garantir le lit. Lorsqu'en effet le fœtus est expulsé le drap est déroulé complètement de manière à protéger la garniture du ht; la femme repose alors sur une partie du drap qui est propre, mais qui va se trouver salie au moment de la délivrance. On relève alors la moitié du lais supérieur, puis, lorsque tout est terminé, on enlève le drap avec la garniture.

Dans quelle attitude doit être placée la femme pendant la période d expulsion? Il est d'usage en France que la femme soit mise dans le decubitus horizontal, la tête et les épaules basses, le siège modérément relevé, les membres inférieurs fléchis et un peu écartés, de telle sorte que les talons prennent un point d'appui solide sur le plan du lit et

404 ACCOUCHEMKM.

soient assez rapprochés des fesses; c'est là une bonne précaution pour éviter les crampes qui sont parfois si douloureuses et si désagréables pendant cette période d'expulsion.

Nous signalons simplement l'attitude dans le décubitus latéral que l'on fait prendre à la femme en période d'expulsion dans différents pays? notamment en Angleterre. C'est généralement sur le côté gauche qu'es] placée la femme; le siège est, approché autant que possible du bord du lit; le membre inférieur gauche étendu repose sur le plan du lit; le

Fig. 210. — La femme est placée sur le drap de siège. La tête apparaît à la vulve et fait fortement bomber le périnée antérieur et le périnée postérieur. L'anus est entr'ouvert.

membre inférieur droit est fléchi et modérément écarté de l'autre par un coussin mis entre les deux genoux. L'accoucheur se met h droite du lit, passe son avant-bras gauche devant l'abdomen : sa main va se mettre en avant du pubis et maintient la tète au moment du dégagement. Cette attitude aurait pour avantage de faciliter la surveillance du périnée.

Elle est complètement abandonnée en France et il nous paraît préférable de faire placer la femme dans le décubitus dorsal, tel que nous l'avons indiqué. Dans cette attitude on surveille tout aussi bien le dégagement des parties fœtales, on maintient mieux la femme et on pratique plus facilement l'auscultation, qui pendant la période d'expulsion doit rire pratiquée toutes les dix minutes au moins. Il faut avoir soin de n ans-

pulter que dans l'intervalle de deux contractions, alors que le muscle est à l'état de repos et ne trouble point la circulation fœto-placentaire.

Tant que les efforts de la femme n'ont point réussi à faire franchir à la tète fœtale les diamètres coccy-pubicns, tant que le coccyx n'a point été complètement forcé et que la tète, qui commence à apparaître à la vulve, rentre dans l'intervalle des contractions utérines, il faut se contenter d'encourager la femme, de l'exhorter à bien pousser par en bas, comme si elle voulait aller à la garde-robe. Quelques femmes, inquiètes des efforts involontaires qu'elles font et qui produisent la défécation, se désolent et, par un faux sentiment de pudeur, cherchent à ne point seconder la contraction utérine par un effort bien dirigé et soutenu.

Il faut leur faire comprendre que l'expulsion des matières fécales est un fait normal à cette période du travail, et qu'elles n'accoucheront pas tant que le rectum ne sera pas complètement exprimé au moins dans sa partie inférieure. On laisse les matières fécales tomber sur une serviette placée sur le drap; ce n'est que lorsque l'évacuation des matières fécales est par trop abondante, qu'on glisse pendant quelques instants sous le siège de la femme un bassin plat pour les recueillir.

Il est important de s'assurer de la vacuité de la vessie : si elle n'a pas été vidée à la fin de la période de dilatation, il est utile de la vider lorsqu'elle paraît notablement distendue par l'urine. Le cathétérisme pratiqué avec une sonde de caoutchouc aseptique, présente quelque difficulté ; il est parfois nécessaire de soulever la tête fœtale avec un doigt de manière à supprimer la compression qu'elle exerce sur l'urèthre et qui empêche la sonde de progresser.

Au moment de chaque effort, la femme est bien maintenue dans le décubitus horizontal : elle doit prendre point d'appuij solide sur le lit avec les pieds et avec les mains aux barreaux du lit ou sur une personne qui se place auprès d'elle. Il faut bien recommander à la femme, pour produire un effort réellement utile, de bien fermer la bouche et de pousser d'une manière continue par en bas.

Il n'est point utile, dans l'intervalle des contractions utérines, de faire avec le ou les doigts de la dilatation prœ-fœtale, c'est-à-dire d'essayer de dilater le périnée et la vulve. Le véritable obstacle à l'expulsion de la téte est le coccyx, amarré solidement par les fibres du releveur de l'anus.

Lorsque le coccyx a été refoulé en arrière, la tète fœtale commence à distendre le périnée antérieur, le rôle de l'accoucheur devient important, puisqu'il peut, dans une certaine mesure, empêcher des lésions trop étendues de se produire du côté du périnée : pour cela il faut modérer

ACCOUCHEMENT

la sortie trop brusque tic la tète fœtale et empêcher la pression exerci i par clic sur la commissure postérieure d'être trop forte.

Lorsque les grandes circonférences de la tête fœtale commencent à distendre l'orifice vulvaire, lorsque l'ampliation du périnée est notable] l'accoucheur doit veiller à ce que le périnée ne soit pas déchiré; pouj préserver le périnée, il n'est pas suffisant de le soutenir, c'est-à-dire d|

Fig. 211. — Femme à la période d'expulsion. La tête fœtale commence à aborder la vulve par ses grandes circonférences. L'accoucheur est à gauche de la femme; à l'aide de la main droite, qui prend point d'appui par le talon sur le pubis, il embrasse avec ses doigts loule la partie de la lêle fœtale qui est visible au moment de la contraction.

mettre une main, en travers du périnée ou d'appuyer avec les doigts Mille périnée pour en empêcher la distension. Ce moyen est illusoire.

Il est actuellement admis que pour protéger le périnée, ce n'est pas lui qu'il faut soutenir, mais bien la tète fœtale qu'il faut retenir, diriger au moment de sa sortie. Pour ce faire, au moment de chaque contraction utérine, la main s'appuie par le talon sur la région pubienne, de telle sorte que les doigts puissent se placer en avant de la tète fœtale (fig. 211). 1 doigts, plus ou moins rapprochés, englobent la région de la tète fœtale accessible; par leur extrémité, ils s'appuient sur la partie fœtale a

| centimètre au-dessus de la fourchette, de manière à ce que la commissure vulvaire ne cède point sous l'effort. En même temps cette main cherche à augmenter la déflexion de la tète et a dégager l'une après l'autre les deux bosses pariétales.

Lorsque le bregma commence à apparaître à la vulve, il faut redoubler de précautions, puisque les grandes circonférences de la tête fœtale arri-

Fig. 212. — Le dégagement de la tête fœlalc est sur le point d'être terminé. La circonférence sousoccipito-frontale va se dégager dans un instant. La main qui a retenu la tète pendant la dernière contraction va être reportée plus bas comme dans la figure 211, afin de modérer la sortie de la circonférence sous-occipit'o frontale et d'achever le dégagement de la tète.

vent à l'orifice vulvaire. Lorsque les tissus du périnée semblent sur le point de céder, il est utile de maintenir solidement la tête au moment de la contraction et de l'effort : on recommande alors à la femme de ne pas pousser, d'ouvrir la bouche et de respirer largement, puis, lorsque la contraction utérine a disparu, on engage la femme à pousser modérément et on dégage la tête avec le plus de précautions possible (fig. 212). C'est la méthode usitée dans le service de Pinard. Celle de Tarnier en diffère quelque peu, à en juger par la description qu'en donne Bonnaire1.

1 Du périnée obstétrical [amplia lion physiologique et effractions), Paris, 1891.

w* ACCOUCHEMENT.

« Vient le moment où la tête esse de rétrocéder à fond entre les contractions Utérines. A l'instant précis où l'angle postérieur inter-pariétaj de la grande fontanelle déborde le tranchant de la fourchette, le rôle adir de l'accoucheur commence.

« Il est placé à droite ou à gauche du lit et, suivant le côté où il s,, trouve, c'est la main droite ou la main gauche qu'il porte en travers swj le périnée. Le pouce vient s'appliquer sur l'un des sillons génito-cruraux, tandis que les extrémités des quatre autres doigts réunis se portent dans

Fig. 213. — La femme esl dans la période d'expulsion. La tête a exécuté son mouvement de rotation externe. L'accoucheur procède au dégagement des épaules : pour cela il saisit la tête en prenant point d'appui avec les doigts d'unemain sous le menton, avec iesdoigls de l'autre derrière l'occiput.

le sillon homologue ; la fourche formée par l'écart du pouce et de lïndex s'appuie, en la doublant, sur la commissure vulvaire. La main est ainsi disposée en forme de fer à cheval, et, à travers les tissus du périnée, elle embrasse dans sa concavité toute la région fronto-facialc du fœtus.

« L'autre main passe au-dessus du pubis et se dirige suivant le grand axe de la vulve. La pulpe des doigts, tournée en bas, s'applique à nu sur le cuir chevelu de l'enfant et vient affleurer le bord de la fourchette. Les doigts à demi fléchis s'accolent par leurs extrémités et forment au-devant de la tète une sorte de diadème qui va glisser lentement du front sur la lace pendant le progrès de la déflexion.

« Ainsi mises en place, les deux mains ne vont pas simplement sou-

PRÉSENTATION DU SOMMET. 409

tenir le périnée, comme on le dit habituellement, mais elles vont agir suivant les circonstances et suivant le moment, pour modérer ou accélérer l'évolution du temps de dégagement. Leur rôle est de cueillir la tète à travers l'orifice vulvaire et de substituer à la brusquerie d'une expulsion spontanée, la lenteur et la modération d'un dégagement artificiel. Aussi peut-on dire que la parturiente n'accouche pas d'elle-même, mais qu'elle est en réalité accouchée par le médecin ou la sage-femme qui l'assiste. « 11 importe, avant toute chose, de prévenir une issue trop rapide de

Fig. 214. - La tête, saisie entre les deux mains, est abaissée et tirée en bas pour bien dé

l'épaule antérieure.

legager

lia présentation.... La main doit immobiliser exactement le fœtus dès que Iles bosses frontales s'engagent au couronnement vulvaire. A ce moment, on attend que toute contraction de l'utérus ait cessé, et ce n'est que dans le temps où cet organe demeure au repos, que l'on énuclée la tête au dehors des parties génitales.

« Pour cela, on invite la femme à pousser et on gradue l'effort qu'elle doit développer au commandement. La main sous-périnéale qui a conservé sa disposition en fer à cheval serre la tête en travers et les doigts ramènent en arrière les parois de la gouttière d'expulsion, en faisant glisser

ACCOUCHEMENT

les tissus maternels des extrémités du diamètre bi-temporal. vers celles du diamètre bi-malaire, et enfin sur les joues et les maxillaires de l'enfant. Les doigts de l'autre main s'impriment sur le cuir chevelu, et, par une. sorte di1 reptation de leurs extrémités, attirent de bas en haut toute la région frontale. »

Nous verrons à propos des déchirures de périnée s'il est nécessaire de recourir aux incisions périnéales pour éviter les déchirures étendues du

Fig. 215. — La tête est tirée en haut, de façon à dégager l'épaule postérieure.

périnée et le traitement qu'il faut instituer lorsque la déchirure esj produite.

Certaines petites manœuvres sont utiles en ce qu'elles empêchent le périnée d'être trop distendu. 11 est d'abord nécessaire que la flexion soit bien faite, et que l'occiput soit bien dégagé sous l'arcade du pubis; au besoin, on aide avec le doigt à ce dégagement, à cet abaissement de l'occiput, de manière à ce que ce ne soit pas les diamètres occipito-frontaux bregmatiques qui se dégagent, mais les diamètres sous-occipitaux. l>e même, si les deux bosses pariétales sortent en même temps des organes génitaux, la distension sera plus forte que si elles se dégagent Tune aprëj l'autre; aussi est-il bon de recourir à une petite manœuvre qui consiste à dégager avec le doigt la bosse pariétale qui est la plus accessible.

C'est également en vue de préserver le périnée que Ritgen a conseille, pour hâter le dégagement de la tête, d'introduire le doigt dans le rectum de manière à presser, à travers la paroi rectale, sur la racine du nez : on hâte ainsi la déflexion de la tête et sa sortie des organes génitaux. Celte

manœuvre, qui donne en effet un résultat immédiat, a le double inconvénient de souiller le doigt et d'exposer la paroi rectale, déjà si distendue, à une contusion duc à la pression. Elle doit être employée exceptionnellement.

La tète est sortie des organes génitaux; il faut immédiatement s'assurer s'il n'y a point un ou plusieurs circulaires autour du cou; s'il en existe, ils produisent une brièveté naturelle du cordon qui peut causer des tiraillements sur le placenta. En outre la circulation funiculaire se trouve gênée au niveau de cet enroulement. Lorsqu'il n'y a qu'un circulaire, on arrive assez facilement à le faire glisser autour de la tête fœtale ; s'il est un peu serré, on cherche à le faire glisser au niveau des épaules et le fœtus passe à travers le cercle formé par le cordon comme le clown traverse un cerceau de bois. S'il est trop serré pour qu'on puisse effectuer ce dégagement, on le coupe entre deux pinces hémostatiques, de manière à éviter l'écoulement du sang par le bout fœtal. Dans la pratique, on a rarement sous la main ces pinces dans les cas où il est utile de s'en servir; mieux vaut dégager le fœtus le plus rapidement possible. Du reste, le cordon qui se trouve fatalement comprimé par les parties fœtales contre la paroi du bassin, donne rarement du sang en quantité suffisante pour compromettre la vie du fœtus.

Si c'est la tête, partie volumineuse et dure, qui déchire habituellement le périnée, il ne faut pas oublier que dans un certain nombre de cas, c'est au moment du dégagement des épaules et du membre supérieur qui se trouve en arrière que le périnée, jusque-là indemne, va céder. Aussi faut-il procéder avec méthode et sans précipitation au dégagement des épaules. Pour cela il faut les laisser s'orienter, s'engager dans le bassin mou : on reconnaît que cet engagement est effectué au mouvement de rotation externe de la tête. Dans la pluralité des cas, l'occiput revient du côté où il se trouvait avant le mouvement de rotation intrapelvienne.

On engage la femme à pousser : en même temps on saisit la tète fœtale entre les deux mains (fig. 215) : on tire en bas et en arrière, de manière à engager fortement l'épaule antérieure. Sous l'influence des tractions assez fortes, mais continues, les mains qui opèrent sentent bientôt un ressaut : l'épaule antérieure vient de se dégager sous l'arcade pubienne. Dans certains cas cette épaule antérieure se dégage si complètement qu'on peut avec douceur dégager complètement le membre supérieur qui se trouve en avant; quelquefois la manœuvre est d'autant plus facile que la main se trouve plus ou moins en rapport avec le menton.

Lorsque l'épaule antérieure est bien dégagée, que le membre supérieur

ACCOUCHEMENT

soit ou non sorti des organes génitaux, on procède au dégagement de l'épaule postérieure : pour cela on relève fortement la tête en haut, et le dégagement s'opère sans difûculté (fig. 215). Lorsque les deux membreg supérieurs sont dégagés, rien n'est plus simple ipie de terminer l'extractiori du tronc en continuant à tirer sur la tête du fœtus, mais on tire alors en haut.

Dans certains cas il est plus simple de commencer le dégagement par l'épaule postérieure, lorsqu'elle distend le périnée avant que l'épaule antérieure ne s'abaisse : il faut alors avoir soin de caler pour ainsi dire l'épaule antérieure derrière la symphyse pubienne de manière à ce que l'extrémité postérieure du diamètre bi-acromial se dégage avant l'autre.

La première partie de l'accouchement, l'expulsion du fœtus, est termi 1 1