LÉSIONS DES ORGANES GÉNITAUX PRODUITES PAR L'ACCOUCHEMENT

Pendant le passage du fœtus à travers la filière pelvi-génitale, ou plutôt à travers le canal cervico-vagino-vulvaire, il se produit, surtout chez les primipares, des lésions multiples.

Nous ne parlerons pas ici des solutions de continuité de l'utérus, des ruptures utérines, qui sont tout à fait exceptionnelles dans un accouchement normal et qui résultent le plus habituellement d'interventions intempestives ou maladroites; alors même qu'elles siègent sur le segment inférieur, ces lésions diffèrent complètement au point de vue du pronostic et du traitement des lésions du col.

Déchirures du col. — Les déchirures du col et surtout de la portion vaginale du col sont fréquentes au cours de travail; elles reconnaissent différentes causes : ainsi dans les positions postérieures, l'œdème qui se produit au niveau de la région antérieure de l'orifice modifie la consistance du tissu utérin à ce niveau et en diminue la résistance ; la déchirure se produit ici d'autant plus facilement que souvent lorsque les femmes souffrent beaucoup, elles l'ont des efforts prématurés et poussent avant que la dilatation soit complète.

La rupture des membranes, soit avant tout début de travail, soit a une époque peu avancée du travail, favorise la production de ces déchirant, puisqu'il n'y a plus interposition de la couche élastique formée par la poche des eaux entre l'orifice utérin et la partie fœtale. Dans les présent talions du siège, lorsque l'extraction est faite un peu trop tôt, avant que la dilatation soit complète, les tractions exercées un pou brutalement sur la tète dernière, peuvent amener des déchirures du col assez étendues:

PRÉSENTATION DU SOMMET

dans certains cas des cicatrices siégeant au niveau de déchirures anciennes diminuent la facilité d'expansion, de dilatabilité de l'orifice utérin et le tissu sain se déchire au voisinage de la cicatrice, si celle-ci n'est pas suffisamment ramollie par la grossesse pour se rompre elle-même.

Toute intervention pratiquée alors que la dilatation de l'orifice n'est pas suffisante peut produire une déchirure du col.

Ces lésions siègent souvent du côté gauche; souvent elles sont bilatérales, de telle sorte que le col se trouve séparé en deux parties, en deux

Fig. 216. — Déchirure du périnée.

valves, l'une antérieure, l'autre postérieure; ces lésions du col peuvent varier depuis la simple fissure de l'orifice utérin jusqu'à la déchirure profonde remontant sur toute la hauteur de la portion vaginale du col ; elles se traduisent le plus habituellement par un écoulement sanguin d'abondance moyenne qui se produit avant la sortie de la tète, et qui peut être plus considérable après l'expulsion du fœtus. Lorsque les épaules passent ainsi à travers un orifice utérin rompu et saignant, elles sont souvent recouvertes de sang. Pour se rendre compte du siège et de l'étendue des lésions, il suffit de pratiquer avec soin le toucher'après l'accouchement ou après la délivrance.

Dans la pluralité des cas les déchirures du col ne donnent point lieu à un écoulement sanguin suffisant pour nécessiter un traitement particulier ;

ACCOUCHEMENT

mais lorsque l'hémorrhagie est trop abondante, lorsqu'elle persiste malgré l'usage dos injections vaginales très chaudes, il faut assurer l'hémostasq soil en appliquant des pinces sur les lèvres de la déchirure, soit mieux encore en suturant les deux lèvres de ïa solution de continuité. En France, on ne s'occupe peut-être pas, à l'heure actuelle, d'une manière suffisante de la réparation immédiate de ces déchirures du col, qui se réunissent rarement par première intention et se cicatrisent isolément. Ajoutons ([n'en sachant attendre que la dilatation soit complète avant de pratiques

Fig. il'. — ■ Déchirure centrale du périnée. A travers la vulve très antérieure, on aperçoit le cuir chevelu de la région occipitale. Une partie de la face apparaît au niveau de la déchirure. (Dessiné d'après nature par Ribemonl-Dessaignes.)

toute intervention, en empêchant la femme de faire des efforts prématurés d'expulsion, les déchirures du col notables sont assez rares.

Signalons seulement ces faits exceptionnels dans lesquels une certaine zone, voisine de l'orifice utérin en voie de dilatation, se détache de l'utérus (fig. 210); on observe ces faits dans les cas mal définis de rigidité anatomique du col. Dans un cas, Wallich a pu examiner la calotte de tissu utérin ainsi détachée, mais n'a point trouvé de lésion particulière, mais simplement de l'infiltration œdémateuse.

PRÉSENTATION DU SOMMET

Déchirures vaginales. — Les déchirures du vagin isolées sont rares; elles accompagnent habituellement les déchirures de la vulve ou du col. L'application de forceps, au détroit supérieur ou dans l'excavation en raison même de la propulsion des branches en arrière, amène fréquemnient des solutions de continuité plus ou moins profondes de la paroi vaginale postérieure. Dans d'autres cas, c'est sur les parties latérales que siègent les lésions. Lorsque le vagin est petit, on peut observer sur une certaine étendue de la paroi vaginale une solution de continuité qui l'intéresse plus ou moins complètement.

Les déchirures du tiers inférieur du vagin siègent rarement sur la ligne médiane; elles sont situées habituellement d'un côté ou de l'autre de la colonne postérieure du vagin, qui est résistante (Freund, Bar).

Déchirures vulvo-périnéales. — Ce sont les plus fréquentes et celles qu'il est souvent le plus difficile d'éviter1.

Elles varient beaucoup; tantôt il n'y a qu'une simple „.

J \ 1 Fig. 218. — Femme accouchée a la Maternité en 1879.

lésion de l'orifice Vlllvaire, Fœtus et placenta ont passé à travers la déchirure.—

. . Vulve intacte. Aspect de la plaie le lendemain de l'ac-

qui Siège Surtout au niveau couchement. (D'après nature.)

de la commissure postérieure : la peau et la muqueuse cèdent au niveau de la fourchette.

Le plus habituellement le périnée, c'est-à-dire la région comprise entre la commissure postérieure et l'anus est intéressée ; tant que le sphincter externe de l'anus n'est pas lésé, la déchirure est incomplète; elle est au contraire complète, si le sphincter est lésé et surtout si la cloison rectovaginale est déchirée sur une certaine hauteur.

Plus rarement les lésions surtout sont marquées à la partie supérieure de la vulve où l'on observe des déchirures plus ou moins profondes des grandes ou des petites lèvres.

La déchirure centrale du périnée est une variété assez rare : c'est une

1. Voy. E. Bonnairc. Du périnée obstétrical (Amplia lion physiologique et effractions). Paris, 1891.

ACCOUCHEMENT

solution de continuité, qui se produit entre la commissure postérieure à l'anus. Elle se produit sous diverses influences dans certains cas où [à périnée est long ou mieux dans les cas où la commissure vulvaire éà reportée en avant. La distension du périnée se fait en une zone limitée ej les tissus se déchirent soit de dedans en dehors, soit de dehors en dedans. C'est-à-dire qu'on voit : le périnée s'amincir, et ne plus êtr] constitué que par la peau qui cède à son tour; ou bien c'est la peau qui cède d'abord, puis peu à peu les tissus sous-jacents se déchirent,

Fig. 219. — Déchirure centrale du périnée, dessinée en 1881 par Ribemont-Dessaigncs, dans le sen il é

du professeur Potain, à Necker.

laissant à nu la partie fœtale, ainsi qu'on peut le voir sur la figure L2ll où la face apparaît ainsi à travers une déchirure centrale. Dans certains cas la déchirure centrale est causée par la présence d'une petite partie fœtale qui exerce en ce point une pression localisée : s'il s'agit d'une main par exemple, Pavant-bras peut sortir complètement au dehors; la tète] sortant par la vulve, on voit a un moment donné le bras rentrer dans les organes génitaux et se dégager également par la vulve. Plus fréquemment peut-être le bras se dégage sur place, c'est le pont périnéaj existant entre la commissure postérieure et la déchirure centrale qui cède. Il est assez exceptionnel que la déchirure centrale se prolonge en arrière et amène une déchirure complète du périnée, intéressant plus ou moins le sphincter anal et la cloison recto-vaginale.

PRÉSENTATION DU SOMMET. 417

Lorsqu'on assiste à la production d'une déchirure centrale, il ne faut point s'en effrayer outre mesure; ces déchirures guérissent généralement bien en produisant seulement des cicatrices insignifiantes. Si la distension du périnée est très forte et fait craindre une déchirure complète du périnée, on peut recourir à la section du pont périnéal antérieur avec des ciseaux ; mais dans un certain nombre de cas cette section est inutile et l'accouchement peut se terminer sans qu'il y ait de dégâts plus étendus.

Dans les cas où l'expulsion du fœtus a lieu par la perforation centrale, les

iL^™/^™" Ceiî'raIC d,U Périnée' dessinée Par Ribemonl-Dessaignes à la Charité en 1884 ^Z:eTeTC°UChe SeUle d3nS UD SCrWce de "lédecine- % du Péri^ quinze jou" S

degats sont naturellement plus étendus : la figure 218 représente l'état du pennée d'une femme chez laquelle le fœtus et ses annexes ont été expulses par la perforation centrale. La commissure antérieure est intacte.

Chez la femme dont les parties génitales sont représentées (fig. 219), la déchirure s'est faite presque complètement à droite de la ligne médiane.

Habituellement ces déchirures guérissent bien; la cicatrisation se fait spontanément, surtout dans les cas les plus nombreux où la perforation centrale n a ete pour ainsi dire que temporaire et où le fœtus a été expulsé par les voies naturelles. L'on de nous a observé trois de ces déchirures centra es dont il était bien difficile de reconnaître les traces une quinzaine de jours après l'accouchement. Parfois cependant la cicatrisation se

rniicis d'obstétiiique.

il8

ACCOI CllliMËNT.

fait mal : l'un de nous a observé une femme chez laquelle la solution de continuité duc à la perforation centrale avait persisté (fig. 220).

Beaucoup plus importantes que les déchirures centrales sonl les lésions multiples que Ton observe du côté de l'orifice vulvaire et surtout du côté du périnée proprement dit. Elles se produisent sous des causes diverses ; les unes, prédisposantes, jouent le rôle capital dans la patbogénic de ces lésions. Ainsi, c'est surtout chez les primipares âgées, chez celles quj n'ont eu que peu de rapports que se produisent ces déchirures; on 1rs observe aussi chez les albuminuriques dont, les tissus infiltrés ont une résistance minime, chez les blondes dont la peau présente de nombreuses vergetures et dont les tissus manquent de tonicité et d'élasticité. Certaines dispositions anatomiques, telles que l'orientation de la vulve en avant, exposent particulièrement le périnée.

Il faut tenir le plus grand compte de la qualité des tissus, qui souvint rendent les déchirures inévitables; cependant il est facile de concevoir que l'excès de volume du fœtus, l'accouchement rapide, le dégagement trop brusque des épaules, etc., sont autant de causes qui viennent causer, déterminer la solution de continuité périnéalc.

Nous avons vu comment l'accoucheur devait agir pour empêcher autant que possible les déchirures du périnée ou pour que tout au moins elles soient aussi peu étendues que possible. Pour éviter les déchirures coma plètes, différents auteurs (Michaelis, Ritgen, Tarnier) ont conseille de pratiquer des incisions (médianes, latérales, médio-latérales) sur le périnée commençant à se rompre; ces incisions prophylactiques sont de plus en plus abandonnées. Elles ne remplissent pas toujours le but qu'elles visent et sont souvent faites trop profondes. Pinard y a complètement renoncé dans sa pratique.

Si l'on y doit recourir, nous recommandons d'employer le procède indiqué par Tarnier. Une lame de ciseaux bien propres est glissée à plat entre la tête et le périnée, d'autant plus profondément qu'on veut donne! plus d'étendue à l'incision. Les ciseaux sont dirigés de telle sorte que leur pointe soit en dehors de la ligne médiane, tandis que l'incision commence h. la commissure sur cette ligne médiane. Si loin que s'étende l'incision ou qu'une déchirure l'agrandisse, l'anus reste intact.

Lorsque l'ampliation du périnée se fait d'une façon trop brusque — c'est le cas pour les présentations autres que celles de l'extrémité céphaj liqUe — le périnée se trouve pour ainsi dire forcé avant que l'élasticité dj ses parties constituantes ait été mise en jeu. C'est une des nombreuse! raisons qui militent en faveur de la supériorité de la présentation de l'extrémité céphalique sur les autres.

PRÉSENTATION DU SOMMET

Aussitôt après l'accouchement, il est utile de faire mettre la femme dans le décubitus latéral pour se rendre compte de l'étendue des dégâts causés par le passage du fœtus et juger de l'opportunité de restaurer immédiatement les solutions de continuité. La femme est mise dans le décubitus latéral; le membre inférieur qui repose sur le plan du lit est allongé, l'autre membre inférieur est modérément fléchi. D'une main on soulève la fesse supérieure, et de l'autre on essuie avec une boulette de coton antiseptique la, solution de continuité. La plaie vulvo-périnéale apparaît aloïs cà nu.

Ces plaies ne doivent pas être abandonnées à ellesmêmes : elles créent des portes d'entrée pour les micro-organismes du dehors et se réunissent rarement par première intention, lorsque leurs bords ne sont pas immédiatement accolés. Lorsqu'elles se réunissent par seconde intention, il se forme à leur niveau du tissu de cicatrice qui est parfois douloureux et se prête mal à l'ampliation du périnée lors d'un nouvel accouchement.

Aussi est-il nécessaire de pratiquer de suite après l'accouchement la suture du périnée : le procédé le plus simple consiste à faire mettre la femme en travers du lit et, après lavage minutieux du vagin et de la plaie, d'affronter les bords de cette dernière avec du crin de Florence, de la soie ou mieux du catgut. On se sert pour passer le fil de l'aiguille de Reverdin ou d'une aiguille courbe d'Emmet (fig. 221).

C'est là une petite opération courante que - doit savoir pratiquer tout médecin qui fait des accouchements : elle est d'une importance grande au point de vue de l'apyrexie des suites de couches et de la solidité du périnée.

Ce n'est que dans des cas où la déchirure est très minime que l'on peut se contenter de faire maintenir les jambes rapprochées ou d'appliquer des serre-fines. Celles-ci maintiennent bien au contact les lèvres de la solution de continuité, mais elles sont difficiles à placer et restent surtout mal en place; leur application est d'ailleurs presque aussi douloureuse que la suture du périnée.

Lorsque la plaie périnéale est suturée, on la saupoudre avec un peu d'iodoforme ou de salol et l'on maintient appliqué sur la vulve du coton îodoformé. Lorsqu'on s'est servi de fils de soie ou de crin de Florence, on

Fig-. 221.— Aiguille à perinéorrhaphie d'Emmet.

ACCOUCHEMENT

les enlève au bout de sept à huit jours ; les lils de catgut peuvent être laisi ses à demeure : ils se résorbent ou se détachent spontanément.

Lorsque la déchirure du périnée a Intéressé le sphincter anal, il faut pratiquer avec soin la suture de ce sphincter et même de la cloison rectoJ vaginale qui est intéressée.

Déformations de la tête fœtale. — La tète fœtale se trouve plus ou moins déformée par la présence de la bosse séro-sanguine et par les modi

Fig. 222. — Bosse séro-sanguine siégeant sur le pariétal droit après un accouchement en OIGA.

fications des diamètres de la tète qui résultent du chevauchement des os du crâne.

La bosse séro-sanguine est plus ou moins volumineuse suivant la longueur et la difficulté des différents temps du travail.

La bosse séro-sanguine est une tumeur séro-sanguine, circonscrite, qui se forme pendant le travail sur la partie fœtale qui se présente au niveau de l'orifice utérin. Elle est surtout marquée lorsqu'il y a présentation «lu sommet. Elle est alors constituée par une saillie plus ou moins volumineuse, de forme irrégulière et de dimensions variables. Tantôt elle a \m dimensions d'une grosse noix, tantôt elle est plus volumineuse qu'un œufl dans certains cas elle atteint le volume du poing; mais il est bien exceffl

BOSSE SÉRO-SANGUINE.

tionnel que, suivant l'expression de De La Motte, elle soit assez grosse pour « qu'il semble que ce soit une tête postiche ou une seconde tête »

Sa consistance est pâteuse, plus ou moins ferme: elle conserve pendant quelque temps l'empreinte du doigt. Elle ne présente ni fluctuation ni pulsations. A son niveau, la peau est tendue et présente une coloration rouge foncé, quelquefois violacée et noirâtre.

Au point de vue anatomique, elle est constituée par de l'infiltration séro-sanguine qui siège surtout au niveau du tissu cellulaire sous-cutané, se montre aussi au niveau du périoste, de l'os et même dans les tissus intra-eràniens. Cette infiltration est formée par de la sérosité sanguine et du sang épanché.

Comment se forme la bosse séro-sanguine ? Bien que dans certains cas exceptionnels elle puisse être observée avant la rupture des membranes (voy. fig. 165), c'est généralement après cette rupture qu'elle se produit.- Sous l'influence de la contraction utérine, le sang s'épanche dans la partie déclive, c'est-à-dire au niveau de la région qui ne subit pas de contrepression ; ainsi la bosse séro-sanguine résulte du refoulement du sang vers la région fœtale qui ne subit pas la pression de l'utérus.

La bosse séro-sanguine peut se former aux différents niveaux de la filière pelvi-génitale : tant que la dilatation n'est pas complète, elle se développe généralement sur la région fœtale qui répond à l'orifice utérin, dont elle prend la forme et les dimensions ; dans certains cas de rétrécissement du bassin, la bosse séro-sanguine peut se former sur une partie fœtale qui ne répond pas à l'orifice utérin, mais sur laquelle le segment inférieur s'applique mal.

Sur la même tête, il peut se produire au cours du travail des bosses séro-sanguines de forme et de situation variables, de telle sorte qu'il est difficile dans certains cas de reconstituer l'attitude de la tête d'après le siège de la bosse. C'est ainsi que si la période d'expulsion est longue,

; après rotation faite, la bosse séro-sanguine qui se forme autour de la suture sagittale séro-sanguine est très accusée.

Dans la pluralité des cas il est cependant possible de reconnaître, d'après

I la situation de la bosse séro-sanguine, si la tête était en position droite ou

j gauche : dans le premier cas, la bosse séro-sanguine siège sur le pariétal gauche ; dans le second cas, elle se développe sur le pariétal droit (fig. 222).

Il est bien difficile de déterminer s'il s'agit d'une variété antérieure ou d'une variété postérieure déposition; cependant lorsque, dans les positions

i postérieures, la tête est restée pendant un long temps sans accomplir le mouvement de rotation, la bosse séro-sanguine est tellement volumineuse

i qu'elle permet de faire le diagnostic rétrospectif de la position; elle siège

ACCOUCHEMENT

sur l'angle supérieur et antérieur : dm pariétal gauche pour les positions droites, du pariétal droit pour les positions gauches.

La bosse séro-sanguine donne lieu à des erreurs de diagnostic : lorsqu'elle est très volumineuse, elle peut, en raison de sa consistance pâteuse, l'aire croire à une présentation du siège alors qu'il s'agit d'un sommet. I erreur plus difficile à expliquer et en même temps plus grave au point de vue des conséquences consiste à prendre la bosse séro-sanguine pour la poche des eaux.

Dans certains cas où la bosse séro-sanguine es1 volumineuse, il est difficile de déterminer si les membranes sont ou non intactes; il faut observer avec soin ce qui se passe au moment de la contraction utérine : on constate alors que la bosse sérosanguine devient dure tendue, et présente surtout « une sorte d'élasticité qui n'échappe jamais au doigt de l'accoucheur » (Baudelocque), que ses bords ne sont pas nets.

La bosse séro-sanguine diffère du céphalématome,

Fig. 225. — Tête de fœtus s'élant dégagée en occipito-sacrée. , , >

Bosse séro-sanguine volumineuse. (Dessinée d'après nature.) dont nous parierons plUS

loin, en ce qu'elle se montre pendant l'accouchement, qu'elle empiète souvent au delà de la suture sagittale, et qu'elle est dépressible, mollasse et conserve l'empreinte du doigt. Le céphalématome, au contraire, n'apparaît que dans les jours qui suivent l'accouchement, siège toujours sur un pariétal sans dépasser la suture sagittale ; la tumeur qu'il forme est circonscrite par un rebord osseux; elle est fluctuante, se laisse déprimer, mais reprend aussitôt sa forme. — Le diagnostic avec l'encéphalocèlc est facile, puisque cette tumeur est située sur la ligne médiane, qu'elle est habituellement réductible et que la peau ne présente pas a son niveau de changement de coloration.

La bosse séro-sanguine disparait habituellement dans les vingt-quatre, trente-six ou quarante-huit heures qui suivent l'accouchement; elle perd peu à peu de sa consistance, devient plus molle et diminue. L'infiltration

ROSSE SÉRO-SANGUINE.

se résorbe peu à peu et bientôt il ne reste plus de trace de cette tuméfaction qui inquiète si souvent les parents du nouveau-né;

Il ne faut point partager leurs craintes, car la bosse séro-sanguine abandonnée à elle-même disparaît sans laisser de trace; il faut donc s'abstenir de toute manœuvre ayant pour but de bâter sa disparition. 11 y a longtemps déjà que Levret disait qu'il serait « très souvent plus avantageux d'abandonner ces légères indispositions aux soins de la nature que de s'exposer, en cherchant à la seconder, aux risques de troubler ses opérations ». Cette abstention, conseillée jadis par Levret, est devenue aujourd'hui une règle.

Modifications des diamètres DE LA TÈTE. Les

diamètres de la tète se modifient sous l'influence du travail; ainsi que Budin l'a démontré, les diamètres antéro-postérieurs se réduisent : par suite de l'enfoncement de la pointe de l'occipital •

1 ( \ Fig. 22i. — Profil de la tête fœtale.

SOUS le bord postérieur SQ ^ Sous-occiput. 0, occipital. Fp, Fontanelle poster ieur e. P,Pades pariétaux, et de l'en- riétal, Br, Bregma. Fr, Front. M, Menton.

frmrpmpnt rlp<s frnrttuiY Le contour de la tète et les diamètres marqués d'un trait gras

luiiLcniLiH ul,3 iiuiiuiu.Y indiquent les dimensions de la tête ayant repris sa forme et ses

SOUS les DariétauX les dimensions. Le contour de la tête et les diamètres marqués

' ' ' d'un trait léger indiquent les dimensions de la tête à la sortie

diamètres OF et OM des organes génitaux. Sous l'influence du travail le diamètre

y . t i sous-occipito-frontal SoFr diminue pour devenir SoFr'; le dia-

pminuent (le longueur mèire mento-maximum MMA s'allonge et devient MMa'.

(fig. 224) ; seul le diamètre sus-occipito-mentonnier MaM s'allonge pour devenir MMa'; la diminution du SOBr est également marquée.

De plus, la réduction se fait suivant les diamètres transverses : par suite du rapprochement des deux pariétaux, le diamètre bi-pariétal diminue ; la diminution est encore plus marquée sur le diamètre bi-temporal .

Dans les occipito-postérieurcs, la déformation de la tête est plus considérable, surtout lorsqu'elles ne se transforment pas en occipito-pubiennes ou lorsque le mouvement de rotation n'a lieu que très tardivement, ou encore lorsque le travail a été particulièrement long. La tête est allongée presque verticalement de bas en haut, en pain de sucre. L'occiput est

aplati et fait un angle très obtus avec la région occipitale ; les frontaux sonj profondément déprimés et semblent se continuer presque verticalement avec les pariétaux. Le diamètre SOB est donc très réduit, tandis que lé sus-occipito-mentonnier est très allongé.

Ces déformations disparaissent généralement «Lins les quarante-huit heures qui suivent l'accouchement, sans nécessiter aucune manipulation

La diminution des différents diamètres de la tête se produit grâce au

Fig. 225. — Tète de fœtus dépouillée de ses parties molles et vue par sa partie postérieure.

L'angle de l'occipital est enfoncé sous le bord postérieur des pariétaux; Le pariétal gauche chevauche très fortement sur le pariétal droit, c'est-à-dire que son bord passe au-dessus du bord correspondant du pariétal droit.

rapprochement des os qui chevauchent plus ou moins les uns sur les autres, suivant le degré de réduction nécessaire: ce chevauchement peut se produire, comme la bosse séro- sanguine, à des hauteurs différentes de la filière pelvi-génitale.

La réduction des diamètres antéro-postérieurs a lieu par suite de renfoncement des frontaux sous le bord antérieur des pariétaux et de] l'occipital sous le bord postérieur des pariétaux: la réduction des diamètres transj verses se produit surtout par le rapprochement des deux pariétaux dont l'un chevauche sur l'autre.

CÉPHALÉMATOME.

En touchant la tète du fœtus avec l'index soit pendant le travail, soit après l'accouchement, il est facile de se rendre compte de ces différentes variétés de chevauchement. — Si chez un enfant qui succombe pendant [e travail ou pendant les jours qui suivent la naissance, on enlève le cuir chevelu, il est facile de constater directement le rapprochement des os (fig. 225). Nous retrouverons d'ailleurs cette question à propos de l'accouchement dans les bassins rétrécis.

Céphalématome. — Le céphalématome 1 est une tumeur constituée par un épanchement sanguin qui se fait entre le périoste et la surface externe d'un os du crâne. Il existe parfois une tumeur distincte sur chacun des pariétaux.

C'est généralement au voisinage de l'une des bosses pariétales que siège le céphalématome; les recherches deFéré ont montré que ce siège était en rapport avec le développement de l'os. Les vaisseaux présentent à ce niveau une certaine friabilité et se laissent déchirer facilement.

De nombreuses causes ont été invoquées pour expliquer le développement du céphalématome : il est bien certain que c'est au cours du travail que se produit ce décollement périostique. Il se produit sur des têtes peu ossifiées, vulnérables ou bien sur des têtes volumineuses, assez dures. Pinard attache une certaine importance comme cause à la longueur des cheveux : il croit que pendant le travail le cuir chevelu se trouve tiraillé par les cheveux et que de ce tiraillement résulte le décollement.

La tumeur formée par le céphalématome est saillante, tendue, fluctuante ; elle se laisse déprimer; le bord est arrondi et régulier. Au bout de quelques jours la sécrétion du périoste détermine la production d'un bourrelet osseux qui limite la tumeur. Ce bourrelet devient assez saillant pour faire croire à une perforation du crâne. Elle apparaît deux ou trois jours après l'accouchement, reste stationnaire pendant quelque temps, puis diminue peu à peu. Bientôt on ne sent plus à son niveau qu'une légère saillie duc à l'épaississement du périoste.

Abandonné à lui-même, le céphalématome guérit sans complication ; i dans les cas où le traumatisme qui produit le céphalématome a causé en même temps une plaie contuse du cuir chevelu, on peut observer des phénomènes inflammatoires de cette plaie ; aussi faut-il la panser avec soin. — Sauf ce cas exceptionnel, il ne faut appliquer aucun pansement, résolutif ou autre sur le céphalématome, qui guérit spontanément. — Il faut surtout bien se garder de faire des ponctions ou des incisions de cette ' tumeur.

1 Voir Thhc Hamon, Paris 4888.