CHAPITRE III

Lorsque l'extrémité céphalique est défléchie, au point que l'occiput arrive en contact avec la région du dos (fig. 226), et que, par suite, \\

tige occipito- mentonnière s'ena l'once dans le bassin par son extrémité mentonnière, on dit qu'il y a présentation de la face.

Fréquence. — C'est la plus rare de toutes les présentations :

elle s'observe, en moyenne, une fois sur 250 accouchements.

Certains auteurs allemands admettent une fréquence un peu plus grande (1 face sur 150 accouchements environ). — La statistique de Depaul donne 1 face sur 175 accouchements.

Pinard, dans une première statistique faite à la Maternité, a trouvé 550 présentations de la face sur 81 711 accouchements: tlins une seconde statistique portant sur les accouchements faits à Lariboisière de 1885 à 1888, il a observé 44 présentations de la face su| Fig. 226. -Attitude^dutetus dans la présentation 10315 accouchements ; en réunissant ces deux statistiques, on trouve la proportion d'wwe présentation de la face sur 247 accouchements. Une statistique faite à la Clinique Baudelocque ne donne qu'une présentation de la face sur 480 accouchements.

Nœgele a montré que la variété «le position la plus commune était la

foento-iliaque droite postérieure. Vient ensuite la mento-iliaque gauche Intérieure. Les autres variétés : M IDA et MI GP, sont extrêmement rares. Donc, comme pour la présentation du sommet, la lace met le plus souvent son plus grand diamètre en rapport avec le diamètre oblique gauche du bassin.

Causes. — La présentation de la face est primitive ou secondaire, suivant que la déflexion de la tète existe dans les derniers temps de la grossesse ou qu'elle se produit au cours du travail.

Tarnier et Ghantreuil admettent les présentations primitives en s'appuyant sur les observations de Mme Lachapelle qui, sur deux femmes mortes à la fin de la grossesse, trouva la face à l'entrée du bassin, et sur les affirmations de II. -F. Niegele et Spiegelberg, qui ont reconnu la face à travers le segment inférieur plusieurs jours avant l'accouchement.

Pinard discute ces faits et déclare n'avoir jamais rencontré la face se présentant franchement au détroit supérieur, chez une femme qui n'a pas eu de contractions utérines douloureuses. Avec Baudelocque, Chailly, M. Duncan et d'autres accoucheurs, il admet que la présentation de la face est une présentation secondaire qui ne se produit que pendant le travail.

La présentation de la face pendant la grossesse, bien qu'exceptionnelle, existe réellement; Ribemont-Dessaigncs en a observé un cas bien net, un mois avant l'accouchement, chez une multipare : la perméabilité du col lui permit d'arriver plusieurs jours de suite à travers les membranes sur le nez et les orifices des narines du fœtus.

Il n'en est pas moins certain que presque toujours la présentation de la face résulte d'une transformation d'une présentation du sommet au début du travail. Les mento-iliaques droites postérieures ne sont les plus fréquentes des variétés de positions de la face que parce qu'elles proviennent d'une occipito-iliaque gauche antérieure ; cette transformation exige que la tige occipito-mentonnière (15 centim. 5) passe par un mouvement de bascule étendu de la flexion a la déflexion; elle ne peut, a cause des dimensions de l'excavation pelvienne (12 centim.), se produire qu'avant la pénétration de la tète fœtale dans le bassin.

Cette mutation peut à la rigueur s'observer dans l'excavation même, c'est-à-dire avec une tête engagée. Mais elle constitue une exception et n'est possible qu'avec une tête petite, dont le diamètre 0 M ne dépasse pas 12 centimètres. C'est donc au niveau du détroit supérieur seulement ou au-dessus de lui que la transformation est possible pour une tète de fœtus à terme et normalement développée : c'est dire « que toutes les

causes actives ou passives qui feront stationner l'extrémité céphalique au niveau de l'ouverture supérieure de l'excavation prédisposeront à h présentation de la l'ace » (Pinard).

Donc toutes les causes qui entravent l'accommodation pelvienne favoi lisent la présentation de la l'ace.

C'est ainsi qu'agit d'une manière évidente la multiparité : Winckel, sur 420 femmes ayant des présentations de la lace, a trouvé 100 primipares et 260 multipares. Cette influence est un peu inoins accusée dans la statistique de Pinard qui, sur 574 femmes ayant des présentations de la face, a trouvé 153 primipares et 221 multipares. Chez certaines multipares, cette présentation anormale se reproduit à plusieurs accou] chements successifs (Frcund) ; ces faits s'observeraient dans une proportion de 9 pour 100, d'après Winckel. Ribemont-Dcssaigncs l'a observée deux fois de suite chez la même femme.

L'influence des rétrécissements du bassin sur la production des présentations de la face, surtout de la variété frontale, a été exagérée par différents auteurs, en particulier par Winckel.

L'obliquité utérine a été signalée pour la première fois par Deventer, comme cause principale de présentation de la face ; elle a été acceptée comme telle par Baudelocquc, Michâclis, Mme Lachapclle, Winckel, M. Duncan, Barnes, etc. Tantôt elle agit en poussant obliquement la tète de l'enfant vers le détroit supérieur : l'occiput vient buter contre le rebord du détroit et se relève sur la nuque; tantôt c'est l'inclinaison du tronc fœtal qui vicie la direction des forces transmises par la colonne vertébrale à la base du crâne, et qui change la longueur respective des deux bras de levier que représente cette base.

Hecker a montré que dans les présentations de la face, le poids moyen des enfants est de 100 grammes plus considérable que celui des enfants qui naissent par le sommet ; aussi trouve-t-on plus de garçons que de filles, puisqu'en règle générale le poids moyen des garçons dépasse celui des filles.

De plus, Hecker attache une grande importance à une conformation spéciale du crâne, la dolichocéphalie, caractérisée par un allongement du crâne, par un développement plus accusé de l'occiput et par une augmentation du diamètre transverse maximum; en outre les diamètres verticaux sont diminués. Le crâne est bas et présente un enfoncement au voisinagé de la grande fontanelle.

La saillie de l'occiput allonge le bras de levier postérieur de la tète: il en résulte que la pression exercée par la contraction utérine sur la colonne vertébrale du fœtus abaisse la face, pour peu que l'occiput rencontre quelque résistance au pourtour du bassin.

Reste à savoir si cette dolichocéphalie que Ton observe en réalité chez le fœtus né par la face est primitive ou secondaire, si elle est cause ou effet. Tarnier et Chantreuil n'hésitent pas à considérer la dolichocéphalie comme produite par le passage du crâne à travers la filière pelvienne, lorsque la face y descend la première ; c'est l'opinion d'ailleurs soutenue par Winckel, Helly, Stadtfeldt, Depaul et Budin qui a montré que cette

V\g. — Présentation de la face en position gauche, variété antérieure (Ml G A).

déformation disparaît plus ou moins rapidement après l'accouchement ; elle persiste rarement.

• Dans des cas assez rares, la cause de la présentation de la face est manifeste : certaines tumeurs du cou et de la partie supérieure du thorax peuvent refouler la tête. en arrière; de même dans les cas de monstres, d'acrânie, le fœtus a de la tendance à se présenter par la face.

Vhydramnios favorise la production des présentations de la face : ce