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ACCOUCHEMEN1 ,

fait, admis cliniquement par Baudelocque, Mme Lachapelle, Capuron Jtfcquemier, etc., a été contrôlé par les expériences de Blanc.

Comme on le voit, les conditions qui facilitenl la présentation de il face seul multiples : lorsque plusieurs d'entre elles se trouvenl réunies] elles rendent la présentation de la face presque fatale.

Diagnostic de la présentation de la face. - L'interrogatoire J

Figr. 228. — Présentation de la l'ace en position gauche, variété transversale (MIGT).

l'inspection de l'abdomen ne fournissent ici aucun renseignement spécial. 11 Tant arriver aux autres moyens d'exploration pour reconnaître la présentation de la face, soit à la fin de la grossesse, ce que l'on aura lu en rarement l'occasion de l'aire, soit pendant le travail.

Palper. — En procédant au palper méthodique, on trouve une grosse tumeur au-dessus, au niveau ou au-dessous du détroit supérieur, suivant le moment du travail où est fait l'examen. (Test surtout lorsque la tète n'a pas encore franchi le détroit supérieur que le palper donne des sensa^

lions précises : celte tumeur que l'on sent paraît très arrondie, très volumineuse et semble n'occuper qu'un côté du petit bassin (fig. 227).

Budin a signalé la possibilité de sentir, du côté opposé à la tumeur accessible, une saillie en forme de l'or à cheval nettement caractérisée et constituée par le maxillaire inférieur et le menton.

Au fond de l'utérus, on trouve l'autre pôle fœtal qui présente les

Fig. 2-29. — Présentation de la face en position droite, variété postérieure (M I D P).

caractères de l'extrémité pelvienne, c'est-à-dire d'une tumeur volumineuse accompagnée d'un côté par les membres inférieurs : parties petites et mobiles.

L'exploration de la région dorsale du fœtus demande de l'attention ; elle est assez difficile, niais très importante. Les données qu'elle fournit, jointes à celles déjà obtenues par le palper de la tête, sont en effet caractéristiques de la présentation.

La main qui cherche à suivre le dos en allant du pôle pelvien au pôle cépbalique, ne tarde pas à perdre peu à peu la sensation de la résistance

432 ACCOUCHEMENT

qu'offre le plan postérieur du fœtus; car ce plan s'éloigne de plus en plJ fle la Paroi utérine, à cause de l'attitude particulière du fœtus : - Pou]

suivre, dit Pinard, et apprécier le plan résistant, il faul dépri r lente]

ment ('' profondément la paroi abdominale; car cette surface résistant] et continue semble s'enfoncer dans la cavité abdominale.... »

Tandis que dans la présentation du sommet, le dos, aisément suivi

Fig. 250. — Présentation de la face en position gauche, variété postérieure (M 1 G P).

entre les deux extrémités pelvienne et céphalique, est situé du côtl opposé à la partie la plus élevée (front) et par conséquent la plus accessible et paraissant la plus volumineuse de la téle, dans la présentation de la face, le dos, malaisément suivi, est situé du même côté que la partie la plus volumineuse de l'extrémité céphalique (occiput) dont le sépare un sinus profond (fig. 227 à 250).

Le plan antérieur du fœtus est par contre, surtout dans les mentoantérieures, très superficiel et les petits membres se distinguent avec

netteté (fig. 228, 229). Lefour (de Bordeaux) a même pu, dans un cas, sentir avec la pulpe du doigt les battements du cœur fœtal.

On peut, enfin, explorer assez bien l'un des plans latéraux.

Auscultation. — L'auscultation vient en aide au palper en indiquant que le foyer d'auscultation est généralement élevé. Les bruits du cœur dans les mento-antérieures s'entendent d'une manière plus nette, mieux timbrée que dans la présentation du sommet; le plan antérieur du fœtus est assez rapproché de la paroi utérine et les battements du cœur sont transmis directement à l'oreille par la région costo-sternale du fœtus.

Toucher. — Pendant la grossesse, le toucher, le plus souvent négatif, pourra cependant, comme cela est arrivé à Ribemont-Dessaignes, donner les renseignements les plus positifs.

Au début du travail, le toucher permet seulement de reconnaître que la partie fœtale est élevée et que la poche des eaux est volumineuse ; un peu plus tard le doigt arrive sur le front, sur la suture coronale et même sur la fontanelle antérieure.

Si l'on pratique cet examen rapidement, on peut croire qu'il s'agit d'une présentation du sommet, et prendre la suture coronale pour la suture sagittale; on évite l'erreur en suivant cette suture. S'il s'agit d'une face, on sent que la suture n'a point la longueur de la suture sagittale, qu'elle est plus courte et qu'au lieu d'aboutir à la fontanelle postérieure, elle mène directement d'un côté à la fontanelle antérieure, de l'autre sur la racine du nez, de chaque côté duquel on sent les arcades sourcilières.

Dans certains cas, alors même que les membranes sont intactes, il est facile d'explorer les différentes parties de la face, surtout si l'on pratique le toucher alternativement avec les deux index ; mais parfois les membranes sont tendues et la poche des eaux volumineuse gêne l'exploration.

Lorsque cette poche vient de se rompre, on explore directement la présentation : outre la fontanelle antérieure, la suture coronale, les arcades sourcilières, on peut distinguer les globes oculaires qui donnent la sensation de deux petites tumeurs arrondies, bombées et rénitentes. Entre ces deux tumeurs, et suivant la direction de Vun des diamètres obli- • ques, habituellement du gauche, le doigt rencontre une dépression qui i aboutit à une saillie pyramidale, le nez, dont une face est percée de deux ■ orifices séparés par une cloison et qui sont les orifices antérieurs des narines.

En poursuivant l'examen dans la même direction, on trouve la dépression sous-nasale, puis une fente transversale, limitée superficiellement

par les lèvres, plus profondément par les deux rebords saillants des maxillaires supérieur et inférieur. Quelquefois en introduisant le doid dans la bouehe, on sent distinctement les mouvements de succion exécutés par l'enfant. Enfin, au-dessous de la bouche, se trouve la saillie formée par le menton. De chaque côté de la ligne qu'il vient de suivi, , le doigt rencontre les joues et les os malaires.

Lorsque la face est profondément engagée et que les membranes son! rompues depuis un certain temps, elle devient le siège d'une infiltration séro-sanguine, qui la rend méconnaissable au premier abord. Les joues

Fig. 251. — Présentation de la face profondément engagée en position gauche, variété antérieurs

(Imitée de Farabeut' et Varnier.)

sont tuméfiées, presque accolées l'une à l'autre et limitent un sillon au fond duquel le nez est comme enfoui.

Il faut enfoncer le doigt au fond de ce sillon pour y trouver la saillie dû nez, avec ses deux orifices bien séparés et bien nets : le nez est en effeî la seule partie de la face qui ne se laisse pas envahir par l'infiltration œdémateuse. La bouche peut être difficile à reconnaître : la lento buccale se déforme, s'arrondit, et les lèvres tuméfiées rétrécissent cet orifice et lui donnent quelques-uns des caractères de l'anus ; souvent, de transversale qu'elle était, la fente buccale devient verticale.

On comprend que dans certains cas où l'œdème est considérable, le diagnostic présente de grosses difficutés ; si l'on touche la partie fœtalî à une période avancée du travail, on peut hésiter entre une présentation du siège et une présentation de la face. Le doigt introduit dans le vagi^ sent d'abord une tumeur mollasse, arrondie, la joue qu'il prend pour

une fesse ; le sillon inter-jugal ressemble au sillon interfessier et les petites dimensions de l'orifice buccal œdématié le font confondre avec l'anus. Les paupières tuméfiées peuvent môme être prises pour des organes génitaux externes .

C'est en explorant le fond du sillon qu'on évite l'erreur : le siège se reconnaît à la saillie formée en arrière de l'anus par le coccyx, tandis que la face est caractérisée par le nez, qui est reconnaissable à sa forme de saillie pyramidale percée sur une de ses faces de deux trous. 11

est utile de pratiquer cet examen avec attention si l'on veut éviter la mésaventure du professeur d'accouchements- Leroy, qui affirmait à ses

Fig. 232. — Présentation de la face en position gauche (variété postérieure) JI I G P. (imitée de Farabeuf et Varnier).

élèves qu'il venait de trouver la face et de pénétrer dans la bouche du fœtus, tandis qu'il étendait en gesticulant son doigt indicateur enduit de méconium, se donnant ainsi un formel démenti.

Il importe, en pratiquant le toucher dans la présentation de la face, de procéder avec douceur : la pression du doigt peut contribuer a produire des excoriations à la surface de la peau, d'autant mieux que le travail étant long, le toucher est répété plus souvent et que de petites phlyetènes peuvent apparaître spontanément sur la face. Il faut avoir soin de prévenir à l'avance la famille de leur existence possible, car on ne manquerait pas de les attribuer à un toucher brutalement pratiqué.

Diagnostic des positions et des variétés de positions de la présentation de la face. - - Les trois procédés d'exploration peuvent

ACCOUCHEMENT

contribuer a luire le diagnostic; mais ci le palper ne peut guère servir qu'à affirmer de quel côté se trouve l'occiput : le menton, point de repère, est du côté opposé. L'attitude du dos sert jusqu'à un certain point à reconnaître l'orientation de la tète.

L'auscultation n'est qu'un moyen de contrôle, et c'est à ce titre que nous allons indiquer le foyer d'auscultation pour chacune des positions.

Le toucher donne des notions précises : La position correspond au côté du bassin vers lequel est dirigée l'ouverture des narines, puisque c'est de ce côté que se trouve le menton; si l'orifice des narines regarde à droite* il s'agit d'une mento-iliaque droite; elle sera antérieure, transversale ou

Fig. 255.— Présentation de la face en position droite (variété antérieure) M IDA.

postérieure, suivant que l'orifice sera dirigé plus en avant ou plus en arrière. Dans les cas difficiles où, par suite de l'inclinaison de la tète, la position n'est pas nette, il faut parcourir avec l'index sur la plus grande étendue la ligne fronto-nasale et voir à quel diamètre du bassin elle correspond le mieux.

Dans la MI G A (fig. 227), l'index droit arrive assez facilement, vers l'éminence ilio-pectinée, sur les orifices des narines qui regardent cettd éininence, sur la bouche et même sur le menton; elle atteint difficilement la fontanelle antérieure, qui est à droite et assez en arrière. La paroi latérale gauche du fœtus étant directement en rapport en avant avec la paroi abdominale, le foyer d'auscultation très intense est situé sur la ligne médiane.

Dans la MIGT, le nez est dirigé directement à gauche; le doigt ex-

plore la ligne médiane de la face et la partie latérale gauche. Le foyer d'auscultation est toujours intense et situé un peu à gauche de la ligne médiane.

Dans la MIGP (fig. 252), l'orifice antérieur du nez regarde la symphyse sacro-iliaque gauche ; l'index droit a besoin d'être introduit profondément pour arriver sur le nez. Le foyer d'auscultation présente à peu près les mêmes caractères que pour les variétés de position précédentes.

Dans la M IDA, l'index droit explore facilement l'orifice antérieur du nez qui regarde l'éminence ilio-pectinée droite (fig. 255) ; il arrive même sur le menton. Le front et la fontanelle antérieure ne sont que pénible-

Fig. 234. — Présentation de la face en position droite (variété postérieure) M I D P.

ment atteints par cet index, tandis qu'on les trouve facilement avec l'index gauche. Le foyer d'auscultation est faible et situé à droite de la ligne médiane, en raison de l'éloignement du plan latéral gauche.

Dans la MIDP, le nez regarde en arrière; il est atteint péniblement par l'index gauche, qui explore facilement la partie latérale gauche de la face (fig. 254). Le foyer d'auscultation est faible, peu élevé et situé sur une ligne allant de l'épine iliaque antérieure et inférieure à l'ombilic.

Lorsque la face a suffisamment tourné en avant pour que le menton soit ramené sur la ligne médiane, l'index, droit ou gauche, pénétrant doucement, d'avant en arrière sur la ligne médiane, sent successivement le menton, la bouche, le nez, le front; de chaque côté de la ligne médiane il peut sentir les joues œdéinatiées et les globes oculaires. Le foyer d'aus-

ACCOUCHEMENT

cultation est particulièrement intense, à droite et un peu au-dessous ,1,. l'ombilic : le stéthoscope appliqué en ce point appuie presque directe! ment sur la partie latérale gauche du fœtus.

Du mécanisme de l'accouchement dans les présentations de la face. — Il se compose de six temps comme le mécanisme de 1'accoucb.éj ment dans la présentation du sommet : 1° amoindrissement (par dellexion); 2° descente ; 5° rotation intra-pelvienne de la face; 4° dégagement de la face

Fig. 25b. — La tète se présentant par la face est en train de se dégager par flexion qui est de plus en plus accusée à mesure que la tète fœtale sort davantage.

(par flexion); 5° rotation des épaules ; 6° dégagement des épaules et du tronc.

Pour faciliter la description, prenons pour exemple l'accouchement dans la variété la plus commune, la M I D P.

1er Temps. — Amoindrissement par déflexion. — La tête est au niveau du détroit supérieur dans un état d'extension peu marquée; le I front se trouve à gauche et en avant, vers la partie antérieure du diamètre oblique gauche du bassin; le menton est en arrière et à droite aù niveau de la symphyse sacro-iliaque. Le diamètre bi-malaire répond au diamètre oblique droit: ce diamètre fœtal est très court par rapport au

diamètre maternel et ne saurait apporter aucun obstacle à la progression de la tète.

Il n'en va pas de môme du diamètre mento-bregmatique qui répond au diamètre oblique gauche plus petit que lui. Pour que la tète puisse progresser, il faut que l'extrémité mentonnière du diamètre qui se présente s'abaisse, et qu'au diamètre mento-bregmatique se substitue le diamètre

Fig. 236. — La lête en présentation de la face est en voie de dégagement, la femme est à la période d'expulsion.

SoM, Région siis-hyoïdiennc ou mieux sous-mentonnière. Pa, Périnée antérieur qui commence à se distendre ainsi que l'anus, A. Le périnée postérieur Pp est à peine distendu par les différents diamètres dont le point fixe est la région sous-mentonnière et dont le point mobile se déplace suivant la ligne sagittale.

sous-mento-bregmatique et même encore un diamètre plus petit, le sousmento-frontal.

Le premier temps a donc pour résultat d'augmenter l'extension de la tête, en abaissant le menton et en relevant le front, de telle sorte que les diamètres de la face qui viennent successivement se mettre en rapport avec le détroit supérieur, sont de plus en plus petits. Non seulement cette substitution de diamètre facilite la descente de la tête dans l'excavation, mais en fixant la tête sur le tronc, en calant pour ainsi dire l'occiput

contre la partie supérieure du tronc, elle facilite la transmission de la force expulsive.

On reconnaît par le toucher que le premier temps de l'amoindrissement par déflexion est accompli à ce qu'on atteint facilement le menton^ la bouche, le nez, la suture inter-frontale, en suivant de droite à gauche la direction du diamètre oblique gauche.

2e Temps. — Le deuxième temps de descente ou Rengagement se

Fig. 257. — Le dégagement de la face s'accenlue.

La région sous-mentonnière SoM a légèrtment progressé. Le périnée postérieur Pp est fortement distendu; les grands diamètres anléro-postévieurs SoM occipital, franchissent le coccyx. L'A i si fortement tiraillé, le périnée antérieur PA commence à cUe distendu, le Bregma Br va se dégager ù la commissure postérieure.

fait presque toujours avec quelque lenteur; par suite de la déflexion de la téte, le menton ne peut progresser, s'abaisser qu'autant que le lui permet l'allongement maximum de la partie antérieure du cou; pour que le fœtus puisse descendre davantage, il faudrait que la partie antérieure et supérieure de la poitrine s'engageât en même temps que l'occiput, ce qui n'est pas possible quand le fœtus est normalement développé.

C'est surtout lorsque la face descend en mento-iliaque postérieure que la descente de la face est limitée en raison de la hauteur de la paroi

postéro-latérale de l'excavation; pour que la progression s'accomplisse, il faut que le menton tourne suffisamment pour cire ramené en avant.

En effet, lorsque la lace est en mento-iliaque antérieure, le menton parcourt une hauteur de bassin moins grande : il n'a qu'un petit mouvement à exécuter pour tourner complètement en avant et à se dégager, puisque la tète appuie à ce moment sur le plancher périnéal. De telle sorte que le second temps du mécanisme de l'accouchement, c'est-à-dire

Fig. 258. — Le dégagement de la face va se terminer. Le Bregma Br a franchi la commissure vulvaire; le périnée antérieur l'a est distendu au maximum par les grands diamètres sous-mento-sagitlaires. A. L'anus est entrouvert. La distension du périnée postérieur diminue, la lête fœtale ayant franchi le coccyx qui revient presque à sa situation première.

l'engagement de la face ne peut se compléter qu'après l'exécution du 3n temps (rotation). Pour que la face achève de s'engager dans l'excavation, il faut donc qu'elle soit franchement défléchie et que le menton soit ramené le plus possible en avant, près de la symphyse pubienne.

3e Temps. — Mouvement de rotation intra-pelvienne. — Pendant ce troisième temps, la face tourne, de telle sorte que le menton arrive sous la symphyse pubienne. Le cou est maintenant en contact avec la paroi antérieure du bassin et, comme cette symphyse n'est pas très élevée, le sternum et les épaules peuvent rester au niveau de l'aire du détroit