ACCOUCHE M KM
supérieur tandis que la tôle pénètre seule et librement dans l'excavation et descend sur le bassin mou.
Ce mouvement de rotation est d'autant plus long à se produire que |,. menton est situé plus en arrière et qu'il nécessite des contractions utérine! très énergiques : aussi met-il toujours un certain temps à se l'aire.
C'est ce qui rend l'accouchement par la face laborieux, pénible : tant que ce mouvement de rotation n'a pas lieu, la terminaison de l'accouchement est impossible.
4e Temps. — Dégagement par flexion. — La face est alors située, le
Fig. 239. — La tèle en présentation de la face apparaît à la vulve au début du dégagement. Le menton est sous la symphyse, le Iront appuie sur la commissure postérieure.
menton en avant, sous la symphyse pubienne (lig. 259); elle progresse, c'est-à-dire que la région sous-mentale, l'os hyoïde, le cou, viennent successivement se mettre en rapport avec le bord inférieur de la symphyse! ainsi qu'il est facile de le comprendre en regardant la figure 255, où l'on voit la face en trois attitudes différentes au moment où elle se dégage.
La tête fœtale, poussée par les contractions maternelles, distend le périnée et dilate peu à peu le bassin mou ; puis tout d'un coup la région pariéto-occipitale repousse et franchit définitivement le coccyx.
Farabeuf et Varnier1 ont fort bien décrit ce temps de l'accouchement
1. Introduction à l'étude clinique et à la pratique des accouchement?, p. 80.
par la face : « à ce moment, après le premier degré de flexion, la tête entière est dans le bassin mou; le sommet, qui était dans la concavité du Sacrum, a franchi l'arc coccy-pubicn et repose maintenant dans l'excavation du périnée postérieur, qu'il distend; le front chasse en avant la fourchette, allonge le périnée antérieur, paraît à la vulve.
« Le détroit a subi rengagement de la face, puis le dégagement de l'occiput. Reste à franchir l'anneau vulvaire. La région hyoïdienne, toujours sous la symphyse, est à peine capable d'une faible progression.
Fig. 240. — Le dégagement de la face est un peu plus accentué que sur la fig. 259 ; le front apparaît même au niveau de la commissure postérieure.
« Le 2e degré de la flexion se prononçant peu cà peu, le front distend la vulve, applique au sous-menton la commissure clitoridienne et sort assez vite ; la circonférence sous-mento-bregmatique est alors engagée ; le bregma se dégage, puis plus péniblement la région rétro-bregma tique, si saillante et si large.
« Tout à coup les bosses pariétales étant sorties, le 5e degré de la flexion s'accomplit sous l'action du périnée qui, en se retirant, expulse brusquement l'occiput et martèle le clitoris entre la symphyse et le menton. »
Les figures 239, 240 et 241 montrent bien comment la face se dégage. Au fur et à mesure que la tête fœtale fait des progrès en augmentant l'ampliation du périnée, elle apparaît à la vulve sur une plus grande
ACCOUCHEMENT
étendue, par des circonférences sous-mentales : SMFr., SMBr., S MO.
Lorsque toute la région de la tète fœtale comprise entre le front et l'occiput s'est dégagée au niveau de la commissure postérieure, la tête finit de se dégager par déflexion, c'est-à-dire que le menton s'abaisse el le dégagement est achevé.
5e Temps. — Rolalion inlru-pelvienne des épaules (rotation extra* pelvienne de la tête. — A partir de ce moment, lorsque l'occiput a franl chi la commissure postérieure (fig. 241), le mécanisme de l'accouchement par la face ne diffère en rien de l'accouchement par le sommet. La
Fig. 241. — Le dégagement de la tête en présentation de la face est achevé.
tète étant hors la vulve, subit un mouvement de rotation qui ramène le \ menton du côté où il se trouvait avant le troisième temps de l'accou- \ chement (fig. 242); cette rotation externe de la tète est commandée par l'orientation des épaules qui viennent se placer suivant le diamètre coccy- j pubien, l'une en avant, l'autre en arrière, après s'être engagées et tassées.
6e Temps. — Dégagement des épaules et du tronc. — Lorsque la rotation des épaules est accomplie, on les voit se dégager l'une après l'autre au niveau de l'orifice vulvaire absolument comme dans les présentations du sommet (voy. p. 592). Le dégagement du reste du corps ne présente rien de particulier.
Nous venons d'étudier le mécanisme normal de l'accouchement dans la
présentation de la face; il serait fastidieux de voir le mécanisme de l'accouchement pour chaque position en particulier. Il suffit d'appliquer à chacune d'elles les règles générales. Voyons les anomalies, les irrégularités de ce mécanisme pour chacun des différents temps.
Anomalies du mécanisme de l'accouchement. — lur Temps. (Déflexion.) — Les anomalies du premier temps sont surtout constituées par un défaut ou par une exagération de déflexion de la tète fœtale. Si la tête n'est pas suffisamment défléchie, c'est le front qui occupe le centre du bassin et descend le premier : ce qui constituerait pour certains auteurs une véritable présentation du front, intermédiaire à la présentation du
Fig\ 242. — Tête fœtale s'élant dégagée par la l'ace et ayant accompli son mouvement
de rotation externe.
: sommet et à la présentation de la face ; nous considérons cette attitude de la tète comme une variété frontale de la présentation de la face I (voy. p. 442).
Parfois le front ne descend pas, remonte même tandis que l'occiput : s'abaisse : la face est transformée en sommet.
Le plus habituellement la tête se défléchit peu à peu et le mécanisme (de l'accouchement redevient normal. Quelquefois cependant le front ( descend le premier, l'engagement est difficile, la déflexion ne se complète ique lorsque le front appuie sur le périnée.
Lorsque la face se défléchit trop, le menton occupe le centre du bassin (variété mentale); si elle s'incline sur le côté, la joue et l'oreille devienment accessibles (variété malaire). Ces variétés disparaissent généralement sous l'influence des contractions utérines du travail; elles peuvent cepen- • t int créer une véritable dystocie.
ACCOUCHEMENT
2° Temps. (Engagement.) — La descente, l'engagement du fœtus, toujours lent dans La présentation de la face, peut ne se produire que hv, tardivement et même manquer : il suffi! pour cela que le fœtus soil vulumineux ou que la tête fœtale soit insuffisamment défléchie.
5e Temps. (Rotation mtra-pelvienne de la face.) — C'est dans ce trot sième temps que se présentent les anomalies les plus fréquentes et les plus graves : il faut de toute nécessité, connue nous l'avons vu, que le mouvement de rotation ramène le menton sous la symphyse pubienne. Or dans certains cas la rotation ne se fait pas du tout, par exemple dans les mento-postérieures, où elle ne se produit qu'incomplètement : l'accouchement est alors impossible. Il y a donc entre l'accouchement par la face et l'accouchement par le sommet une très grande différence, puisque le sommet, lui, peut se dégager spontanément en occipito-sacréc] L'orientation du menton en arrière, point de repère de la présentation de la face, nécessite au contraire l'intervention de l'accoucheur.
Certains auteurs ont cependant rapporté quelques rares observations dans lesquelles l'accouchement par la face s'est terminé spontanément, bien que la rotation ne se soit pas exécutée. Mme Lachapelle a vu trois fois la face se dégager de la vulve presque transversalement, mais les fœtus étaient très petits. Le menton ne peut se dégager directement en arrière qu'autant que le fœtus est incomplètement développé ou macéré.
Dans certains cas très rares, l'accouchement d'un fœtus vivant de volume ordinaire peut se terminer spontanément, malgré un défaut de rotation, par suite d'un mécanisme signalé par P. Dubois, Cazeaux et que Tarnier et Chantreuil décrivent ainsi : « Après l'extension complète de la tète, la face descend dans l'excavation autant que le permet la longueur du cou et le menton arrive par conséquent jusqu'au niveau de la grande échancrure sciatique; le menton trouve là des parties molles qu'il peut déprimer. Cette dépression augmente notamment le diamètre oblique de l'excavation, ce qui permet au diamètre occipito-mentonnier d'y basculer et à la tête d'exécuter un mouvement de flexion qui convertit la présentation de la face en présentation du sommet ; après quoi l'occiput vient se loger sous la symphyse pubienne. On peut encore expliques l'accouchement spontané, bien que la rotation ait manqué, en supposant que le menton arrive sous le ligament sacro-sciatique, déprime le périnée en ce point et s'y creuse une loge; car alors la présentation de la faca se convertit, comme dans le cas précédent, en présentation du sommet. »
4e Temps. (Dégagement de la face.) — Le dégagement de la face coin-
Ml
mence toujours par le menton ; quelquefois cependant c'est le front qui apparaît le premier, puis successivement les différentes parties de la face, le menton, puis enfin l'occiput se dégage.
Les anomalies du cinquième et du sixième temps de l'accouchement par la face sont les mêmes que pour la présentation du sommet.
Variété frontale de la présentation de la face. — Il est une variété de présentation de la face qu'un certain nombre d'accoucheurs des plus autorisés considèrent comme une présentation spéciale, ayant un mécanisme particulier et qu'ils veulent nettement distinguer des présentations du sommet et de la face : c'est la variété frontale, ou présentation du front, admise autrefois par Mme Lachapelle et qui avait été peu à peu abandonnée.
Malgré le nombre et l'importance des travaux parus dans ces vingt dernières années sur cette question, il ne nous paraît pas utile, au point de vue pratique, de créer ainsi une troisième présentation de l'extrémité céphalique, intermédiaire à la présentation du sommet et à la présentation de la face.
Nous ne nions point la réalité des faits observés : il est certain que, dans quelques cas, la tête descend de telle manière que le front est toujours la partie la plus accessible, celle qui se trouve la plus près du centre de l'excavation et qui vient se dégager la première sous la symphyse pubienne. Faut-il pour cela décrire les différentes attitudes de la présentation du front pendant le travail et un mécanisme spécial d'après lequel c'est le front, au lieu du menton, qui vient se dégager sous la symphyse, de telle sorte qu'en prenant avec Blanc la racine du nez comme point de repère de la présentation du front, la tète se dégage par des diamètres naso-bregmatique, naso-occipital, etc.?
Mais dans la présentation du front, l'attitude de la tête fœtale n'est point toujours la même, si bien que les auteurs qui l'admettent ne sont pas d'accord pour savoir quel est le centre de cette présentation : pour les uns c'est la grande fontanelle, pour les autres c'est le front, de telle sorte que, pour être logique, il faudrait non seulement décrire à part la présentation du front, mais indiquer les variétés de cette présentation. N'est-ce pas retourner peu à peu aux classifications compliquées des présentations qui étaient admises au commencement du siècle ?
La lecture d'un des derniers travaux 1 parus sur la question est d'ailleurs fort instructive à cet égard. Étudiant le mécanisme d'engagement de la tète en présentation du front, Pollosson démontre que c'est h tort
1 Du mécanisme de l'accouchement dans les présentations du front par A. Pollosson. Annales de gynécologie, mars 1892.
ACCOUCIIOl.NT.
que Mangiagalli, Devars, Blanc, ont admis la descente oblique du diamètre occipito-mentonnier avec l'extrémité mentonnière en bas, c'est-à-dire avec le menton situé plus bas que l'occiput; s'il en était ainsi, le dégagé ment observé dans les présentations du front ne pourrait s'effectuer une bascule du diamètre occipito-mentonnier dans l'excavation, ce qûj n'est pas possible dans les cas ordinaires. De telte sorte que si ce mode, de descente était réel, il n'y aurait guère de raison de distinguer la pré* sentation du Iront de celle de la face.
Aussi Pollosson chcrche-t-il à démontrer qu'au contraire, dan-* les présentations du front, le diamètre occipito-mentonnier, ou plutôt le diamètre maximum partant du menton pour aboutir à un point variable compris entre la fontanelle postérieure et le bregl ma, s'engage obliquement dans l'excavation, de telle façon que l'es trémité occipitale du diamètre occipito-mentonnier pénètre avant l'extrémité mentonnière de ce même diamètre. Il prévoit immédiatement l'objection qui peut être faite à cette manière de
voir : c'est que la présentation du front n'est plus alors nettement séparée de la présentation du sommet; il cherche à établir une différence qui consiste en ce que, dans la présentation du front, les diamètres qui relient le front à l'occiput « pénètrent obliquement dans le bassin en engageant leur extrémité frontale la première, tandis que, dans la j>résenlation du sommet, c'est leur extrémité occipitale qui descend tout d'abord. Pour passer de la présentation du front à celle du sommet, il faudrait donc que le plus grand des diamètres occipito-frontaux basculât dans l'excavation, ce qu'il peut faire à la rigueur, mais avec difficulté* — Si l'on considère la tète au début du travail en présentation du front, on voit donc que sa transformation en sommet ne serait pas mécaniques ment impossible; mais la tête subit rapidement des phénomènes de défor-s
Fig. 245.— Tèlede fœlus vue de profil, s'étant présentée parle front.
niation et de modelage qui modifient plus ou moins quelques-uns de ses diamètres » .
Ces déformations plastiques de la tête fœtale en présentation du front sont très importantes ('6g. 245) : elles permettent même, d'après Pollosson, de distinguer l'accouchement par le front de l'accouchement en occipitosacrée. Dans l'accouchement par le front l'ovoïde crânien présente primitivement un pôle moutonnier et un pôle occipital ; par suite des phénomènes plastiques qui la déforment, le menton se rapproche de l'oc-
Fig. — Tèlo de fœtus s'eiant présenté par la face.
ciput et la forme de la tète est représentée par un nouvel ovoïde dont les pôles seront le front et le sous-occiput (fig. 245). Dans la présentation en occipito-sacrée, la descente se fait en flexion exagérée ; la diminution de certains diamètres causée par la résistance du bassin a pour résultat d'allonger le diamètre longitudinal de la présentation, c'està-dire l'occipito-mentonnier.
En un mot, il semble que l'on peut considérer la présentation du front ou bien comme une face mal défléchie ou bien comme une présentation du sommet avec occiput en arrière, mais dont la flexion ne se fait pas.
Pollosson signale une particularité assez curieuse, entrevue avant lui par Budin et Fochier, dans les présentations du front : c'est l'ouverture de la bouche du fœtus dont le maxillaire supérieur reste, pendant le dégagement, au-dessus de la symphyse, de telle sorte que, comme dans un cas observé par Fochier, « le point fixe, le point autour duquel se lit,
piiÉcis l'obstétrique. on
ACCOL'CIIKMI.M.
la rotation caractéristiq in dégagemenl se trouva intra-buccal ; l'enfaid
semblait mordre la symphyse du pubis..., le menton se dégagea le dernier ». 1
Pronostic. — Le pronostic de l'accouchement dans la présentation de la l'ace est évidemment un peu plus sérieux pour la mère et surtout pour le fœtus (pie dans la présentation du sommet.
Si l'accouchement est spontané, la mère ne court aucun risque; mais, s'il est difficultùeux, l'introduction répétée des doigts ou même de la main dans les organes génitaux crée un danger renouvelé d'infection. Il faut bien dire cependant qu'avec une antisepsie sévère et une conduite rationnelle le pronostic n'a guère plus de gravité pour la femme que dans la présentation du sommet.
11 n'en est pas de même pour le fœtus, qui se trouve plus exposé : la présentation de la face n'obturant pas bien l'aire du détroit supérieur, favorise la procidence des membres et surtout la procidence du cordon avec son grave pronostic. Dans certains cas la déflexion de la tète est telle que s'il existe un circulaire du cordon autour du cou, le cordon va se trouver comprimé entre la partie supérieure de la colonne cervicale cl la partie postérieure de l'occipital.
Cette déflexion très accusée de l'extrémité céphalique crée un autre danger, c'est la distension des vaisseaux et des nerfs du cou, qui sont en outre comprimés derrière la face postérieure de la symphyse.
Est-il besoin d'ajouter qu'en raison des difficultés que peut présenter l'accouchement, le fœtus se trouve exposé par suite des interventions rendues nécessaires ?
Lorsque le fœtus nait vivant, sa face présente un aspect assez repoussant, ainsi qu'on en peut juger par les fig. 245 et 244; la face est gonflée, violacée, la peau est recouverte par places de phlyetènes: les paupières ■sont boursouflées. Les lèvres sont tuméfiées au point de rendre difficiles et douloureux les mouvements de succion pendant les jours qui suivront la naissance. — En un mot, c'est sur la face que s'est formée la bosse séro-sanguine.
Cet aspect particulier des enfants qui naissent par la face avait beaucoup frappé Mauriceau; il raconte qu'il accoucha « une femme dont l'enfant, qui s'étoit présenté la face devant, vint au inonde si livide et si contrefait (comme c'est toujours l'ordinaire en telles occasions) que son visage en paroissoit tout semblable à celui d'un Éthiopien, nonobstant quoi je ne laissai pas que de l'amener vivant. Aussitôt que la mère s'en fut aperçue, elle me dit qu'elle s'étoit toujours bien doutée que son enfant seroit aussi hideux, à cause qu'au commencement de sa gros-
sesse elle avoit regarde fixement, et avec grande attention, un Maure ou Éthiopien, d'entre ceux dont Monsieur de Guise avoit toujours grand nombre à sa suite; pour lequel sujet elle soufaaitoit, ou du moins ne se soucioit aucunement qu'il mourût, afin de ne pas voir un enfant si défiguré qu'il paroissoit pour lors. »
Toutes ces déformations rétrocèdent peu à peu et, au bout d'un nombre de jours variable, la face reprend un aspect ordinaire; mais il ne faut pas oublier que les plaies de la face peuvent s'enflammer et se compliquer d'érysipèle; aussi faut-il les panser avec autant de soin que possible.
Les déformations subies par la tête fœtale sont importantes et assez caractéristiques : il se produit une sorte d'aplatissement de la voûte du crâne ; la portion écailleuse de l'occipital est rejetée en arrière ; la convexité de P n 0iK c , . . . , , , .
Fig- 215. — Schéma montrant les déformations de la tête subies l'occipital et du frontal dans la présentation de la face. (La ligne grasse indique le , , i . h contour de la tète normale ; la ligne moins épaisse indique le est augmentée, de telle contour de la tête après l'accouchement par la face.)
sorte que les diamètres
occipito-frontal et occipito-mentonnier sont augmentés (fig. 245). Le diamètre sous-occipito-bregmatique est peu modifié.
On a noté dans certains cas une ecchymose à la partie supérieure du dos, causée par la pression exercée en ce point par l'occiput.
Enfin, si la déflexion a été très marquée et le travail un peu long, le cri de l'enfant peut présenter de la raucité, due à l'aplatissement temporaire de la trachée.
De la conduite à tenir dans la présentation de la face. — Les préparatifs a faire sont les mêmes que pour la présentation du sommet ; il faut prendre des précautions antiseptiques d'autant plus minutieuses que le travail sera plus long.
Si l'on est appelé à une période peu avancée du travail, alors que l'extrémité céphalique est encore élevée et qu'elle commence seulement à se défléchir, il faut tenter de transformer cette présentation vicieuse en présentation du sommet, surtout s'il s'agit d'une mento-postérieure.
ACCOliCHKMK.Vr.
Tarnier coud; ! la pratique des anciens accoucheurs qui, ,-ivanl
Mme Lachapelle, redoutant trop la présentation de La faee, s'efforçaient d'obtenir cette transformation à une époque trop tardive, alors que la
lace était déjà engagée; mais il considère c< te indiquées les tentatives
laites à la fin de la grossesse OU au débul du travail.
Pinard1 recommande également d'intervenir « au début du travail, lorsque la présentation de la face a été reconnue, si l'engagement n'est pas assez prononcé pour empêcher la bascule du diamètre occipito-men* tonnier; si reniant est volumineux comme cela arrive le plus souvent. <>t si surtout le menton est en arrière, on devra tenter de transformer la présentation de la face en présentation du sommet ».
A quelles manœuvres faut-il avoir recours? Schatz, Welponer ont réussi cette transformation à l'aide de manœuvres externes complexes, qu'on peut diviser en trois mouvements : 1° on soulève les épaules et la partie supérieure du thorax du fœtus, de manière que la tête soit mobile; 2° une main presse sur la tête du fœtus de manière à la diriger vers le plan antérieur du fœtus; 5° un aide repousse le siège du fœtus du même côté que la tête, de manière à faire engager la tète fléchie. On peut synthétiser ces trois mouvements « en remarquant, dit Tarnier2, qu'ils ont pour résultat unique de faire prendre au fœtus son attitude naturelle en forçant la tète à se fléchir; pour cela, on agit aux deux extrémités de l'ovoïde fœtal, de manière à lui faire prendre la forme d'un arc de cercle dont la concavité répondra au plan antérieur de l'enfant. Le mouvement le plus difficile à exécuter est le premier, celui qui consiste à porter suffisamment en haut les épaules et la partie supérieure du thorax ».
(lette manœuvre, appelée généralement manœuvre de Schatz, se pratique sans difficulté sur le mannequin, mais réussit rarement sur le vivant; elle est compliquée et comprend un temps difficile à exécuter, celui du soulèvement des épaules : il est facile de concevoir combien l'épaule postérieure doit être difficile à saisir, en admettant même que la paroi abdominale ne soit pas trop résistante et qu'elle permette de saisir facilement l'épaule antérieure.
Pinard, qui a échoué plusieurs fois dans cette manœuvre, a réussi au contraire à diverses reprises à transformer la face en sommet au début du travail : il emploie un procédé qui n'est qu'une variante de la vieille mê* thode française qui consistait à introduire la main à travers l'orifice utérin pour agir directement sur la tête fœtale.
Voici le manuel opératoire indiqué pur Pinard : « Le diagnostic de la
1 Dit palper, 2e édition, p. 578.
- Tarsier cl Chantreuil, p. 710.
présentation étant établi, après avoir constaté que la région fœtale n'est pas assez engagée pour (pie la bascule ne puisse se faire, il faut introduire deux doigts ou la main dans Le vagin et les appliquer sur la fontanelle antérieure généralement accessible, car elle se trouve au centre du bassin ou en est liés rapprochée. Cela étant fait, l'autre main restée libre va à l'extérieur à la recherche de l'occiput. Lorsque la main est bien appliquée sur cette région, des pressions simultanées seront exercées de la façon suivante : tandis que les doigts presseront de bas en haut sur les portions du frontal, les doigts appliqués sur l'occiput à travers la paroi abdominale presseront de haut en bas
« Pour réussir plus facilement il est nécessaire que les pressions soient dirigées non seulement de haut en lias et de bas en haut, mais encore latéralement et en sens inverse. Je m'explique. Dans la mento-iliaque droite postérieure, les doigts devront diriger le front de gauche à droite et d'avant en arrière, tandis que la main appliquée sur l'occiput exerce des pressions de droite à gauche et d'arrière en avant. Il est donc absolument nécessaire d'introduire les doigts de la main gauche dans les mentodroites postérieures et les doigts de la main droite dans les mento-gauches postérieures. — Doit-on intervenir au moment de la contraction ou dans l'intervalle des contractions?... J'ai réussi tantôt en agissant au moment de la contraction, tantôt dans l'intervalle. Toutes mes opérées ont conservé la situation obstétricale, c'est-à-dire le décubitus dorsal1. »
Ainsi donc, lorsque l'extrémité céphalique n'est pas trop engagée, surtout lorsque le menton est situé en arrière du diamètre transverse, il faut tenter de transformer la présentation de la face en présentation du sommet; si l'on éeboue dans cette manœuvre, il faut se rappeler que l'accouchement est long, laborieux dans la présentation de la face.
11 est important de ne pas pratiquer le toucher trop souvent et surtout de prévenir la famille que l'enfant naîtra très défiguré, la face bouffie, violacée, et présentera même quelques phlyetènes au niveau des paupières ou des joues ; ces phlyetènes en se rompant pourront, les jours suivants, donner lieu à de petites plaies qu'on ne manquerait pas d'attribuer aux touchers répétés.
Dans nombre de cas, la tète s'engage peu à peu, descend dans l'excavation, puis l'expulsion se fait sans trop de difficulté. La femme doit être mise dans la même position que pour la présentation du sommet : lorsque la face apparait à la vulve, le siège de la femme est soulevé à l'aide d'un drap replié; puis, au fur et à mesure que les régions frontale, bregmatique et occipitale, se présentent à la commissure posté-
1 Traité du palper, 2° éd., p. 582.
ACCOUCHEMENT
rieure, la main droite prend point d'appui sur elles, un peu en avanl dj La commissure postérieure, el en empêche le dégagemenl trop brusque] Lorsque la tête fœtale est sortie «les organes génitaux, le reste dd l'accouchement ne diffère en rien du mécanisme habituel dans l'accoul chemenl par le sommet : aussi la conduite doit-elle être la même. Dèl que reniant est né, on a soin de nettoyer la face avec de l'eau boriqué] et du coton, puis d'appliquer un peu de vaseline, boriquéeau niveau deJ phlyctènes.
Les choses ne vont pas toujours aussi facilement, et la tète fœtale, défléchie au détroit supérieur, peut ne pas descendre, surtout lorsque le menton est dirigé en arrière. Que convient-il de faire? Ne pas trop se hâter d'intervenir et se rappeler que, dans la présentation de la face, les différent? temps de l'accouchement peuvent être longs à s'accomplir.
Ainsi, tant que le fœtus ne soutire pas, ne pas intervenir; si cependant les contractions utérines s'espacent et diminuent d'intensité, ou bien si, malgré des contractions énergiques et répétées, la tète reste élevée, et si le menton reste en arrière sans progresser, il faut essayer de terminer l'extraction.
Une méthode simple, mais qui ne réussit pas toujours, consiste à introduire une main dans les organes génitaux, au besoin après anesthésie; chloroformiquc ; on essaie de ramener le menton en avant, en exerçant des pressions sur la partie de la face qui se trouve en arrière; lorsqu'on réussit, il faut avoir soin, pendant quelques contractions, de bien maintenir ainsi en avant le menton, de crainte que la tète ne revienne en arrière. — Si cette manœuvre réussit et si le muscle utérin n'est pas trop fatigué, on laisse l'accouchement se terminer spontanément; si l'utérus ne se contracte plus suffisamment, une simple application de forceps permet d'extraire le fœtus.
Lorsque cette manœuvre échoue, c'est-à-dire lorsqu'avec la main il est impossible de ramener le menton en avant ou de l'y maintenir, que convient-il de faire? La version pelvienne et l'application de forcepd peuvent être mises en parallèle. Si les conditions requises pour la version existent (voy. chap. Version), on y peut avoir recours : cette opération donne ici de bons résultats, à la condition de s'être assuré qu'il n'y a pas! de rétrécissement du bassin pouvant empêcher l'extraction rapide de la tète dernière; le forceps est d'application délicate, lorsque la tête esî ainsi élevée et peut déraper, surtout lorsqu'on n'a pas une certaine habitude de l'instrument.
Si la tète en présentation de la face est engagée, le forceps seul esî indiqué, à la condition que l'enfant soit vivant : rien n'est plus dange-^
PRÉSENTATIONS DU SIÈGE
peux que de tenter dans ces conditions de refouler la tête fœtale et d'essayer la version. C'est exposer la femme à une rupture de l'utérus, jusqu'en ces dernières années, lorsque plusieurs tentatives infructueuses d'applications de forceps avaient été faites et lorsque le fœtus avait cependant résiste à ces tentatives, la seule ressource était de pratiquer la basiotripsie. Actuellement la symphyséotomie pourra sans doute dans ces circonstances rendre des services.
Il va de soi que si le fœtus est mort et si l'accouchement ne se termine pas, ni le forceps ni la version ne doivent être employés : c'est au basiotribe qu'il faut recourir.
