SPONTANÉE
Cette expulsion se fait en trois temps.
1er Temps. — Décollement du placenta et des membranes. — Le mécanisme du décollement a été diversement expliqué.
Baudelocque un des premiers a nettement abordé cette question. « La délivrance qui se fait naturellement comprend deux temps, celui du décollement et celui de son expulsion. La matrice est l'agent principal de cette double opération ; son action seule force le placenta à se détacher, mais ayant besoin d'être aidée pour expulser entièrement cette masse, la contraction des muscles abdominaux vient à son secours. Les efforts répétés que fait la matrice pour se délivrer de l'enfant sont ordinairement
ACCOUCHEMENT
ceux qui détruisent les adhérences du placenta.... Tantôt cette désunion commence par le centre du placenta et tantôt par un point de sa circonférence, ce qui produit des phénomènes différents. »
Lorsque le placenta se décolle par son centre ou par un point dr sa circonférence éloigné de l'orifice utérin, le placenta se renverse el se présente par sa face fœtale, en formant une poche qui se remplit de sang, de telle sorte « que la femme ne perd presque pas de sang avant de se
délivrer Mais les choses se passent différemment lorsque le placenta
se détache par en bas, surtout s'il est dans le voisinage de l'orifice ; dans ce dernier cas il se roule sur lui-même en forme de cylindre ou d'oublié et selon la longueur de la matrice de manière qu'il vient présenter au toucher ou à la vue sa surface anfractueuse et que sa sortie est toujours précédée d'un peu et quelquefois de beaucoup de sang fluide. » (Baudelocque.)
Désormeaux et P. Dubois ont fait jouer en outre comme agent de décollement un rôle au sang qui s'épanche entre la paroi utérine et le placenta dans les cas où le décollement commence par le centre.
D'après ces auteurs, qui admettent à tort que le placenta est habituellement implanté au fond de l'utérus, « il est aussi fort ordinaire que ce soit le centre du placenta qui commence à se séparer des parois utérines. 11 s'établit une cavité de forme lenticulaire, bornée circulairement par l'adhérence du bord du placenta, cavité dans laquelle s'amasse une masse de sang qui, en augmentant successivement, concourt à achever le décollement. Alors le placenta tombe sur le col de l'utérus de manière que sa face fœtale répond à l'orifice. Si le placenta avait des adhérences avec les parois du corps de l'utérus, le décollement commence parmi des bords ou du centre il se propage bientôt vers un des bords, l'autre restant plus longtemps adhérent. »
Devilliers, tout en admettant la théorie de Desormeaux, veut faire jouer un certain rôle à l'insertion du cordon sur le placenta.
La théorie de Baudelocque fut critiquée par Ritgen, Lemser, qui admirent que le placenta se présentait habituellement à l'orifice utérin par son bord.
Telle est également l'opinion de Matthews Duncan, pour qui le placenta ne se présente par sa face fœtale que parce qu'on entrave la marche naturelle de la délivrance. Les tractions exercées prématurément sur le cordon seraient, d'après l'auteur anglais, coupables de cette inversion du placenta, comme l'appelait Ramsbotham, inversion décrite comme mode naturel de la délivrance. Matth. Duncan admet que le placenta s'enroule longitudinalement sur sa face fœtale et qu'il se présente habituellement
par un bord; cette opinion a été admise par Salin (de Stockholm), Grédé, Fehling, etc.
Tel n'est point l'avis de Tarnier et Chantreuil : d'après eux l'inversion de l'œuf est habituellement spontanée et très complète. Cette inversion se produit par suite du décollement du placenta, qui « en descendant sur le col et dans le vagin tire sur les membranes, qui se décollent à leur tour, de telle sorte que l'œuf se retourne comme un doigt de gant et présente sa face amniotique en dehors ». Toutefois, les mômes auteurs, tout en admettant que c'est la face fœtale qui se présente ordinairement à l'orifice utérin, pensent que le placenta s'engage souvent par un point de sa circonférence.
Des recherches faites par Pinard et par Ribemont-Dessaignes ont montré que le plus habituellement le placenta se présentait par sa face fœtale.
Ces faits ont été plus récemment contrôlés par une statistique de Pinard et Varnier1 d'après- laquelle sur 1000 cas le placenta s'est présenté : 789 fois par sa face fœtale, 166 fois par son bord placentaire, 45 fois par sa face utérine.
Ces différentes manières dont le placenta se présente se traduisent cliniqueinent par des particularités importantes : ainsi, lorsque le placenta se présente par la face fœtale, il n'y a généralement pas d'écoulement de sang au dehors ; il s'accumule en quantité plus ou moins considérable en arrière de la face utérine du placenta dans les membranes. Lorsque au contraire le placenta se présente par un bord ou par sa face utérine, il s'écoule une certaine quantité de sang par la vulve avant que la délivrance ne s'accomplisse.
Des constatations anatomiques faites par Pinard et Varnier et par Ribemont-Dessaignes sur des pièces congelées ont montré que le décollement du placenta se fait de la périphérie au centre. : lorsque le placenta n'est qu'en partie décollé, le tissu utérin, le muscle utérin est épais au niveau de la portion décollée; il est mince au niveau de la partie qui est encore adhérente. Différentes conditions font varier la rapidité avec laquelle se fait ce décollement : siège d'implantation du placenta, adhérences plus ou moins intimes du placenta et des membranes avec la muqueuse utérine, etc.
L'influence du volume du placenta a été diversement interprétée : divers auteurs ont pensé que plus le placenta était volumineux, plus le décollement était rapide et facile; aussi, suivant la pratique de Puzos, un certain nombre d'accoucheurs ont-ils encore l'habitude de pratiquer la section du cordon entre deux ligatures de manière à empêcher la déperdition du sang placentaire.
1 Éludes d'anaiomie obstétricale normale et jiathologique.
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Il vaut mieux ne faire qu'une seule ligature du côté de l'enfant ainsi que l'ont conseillé Deleurye, Smellie, Baudelocque, Capuron. Budin e1 Ribemont-Dessaignes ont démontré expérimentalement que le sang qui s'écoule par le bout placentaire «lu cordon rend la délivrance plus facile en diminuant le volume du placenta; ce qui permet à la rétraction utérine de réduire peu à peu la surface d'insertion placentaire. ^ Le décollement du placenta n'est point tant dû à h contraction de l'utérus qu'à sa rétraction (Jacquemier, Pajot, Ribemont-Dessaignes) ; on croyait autrefois à tort que les dernières contractions de l'accouchement amenaient un commencement de décollement du placenta; Jacquemier a montré que le décollement ne commence qu'après l'expulsion du fœtus ou au plus tôt au moment où cette expulsion est sur le point d'être achevée.
Pour bien comprendre le mécanisme du décollement du placenta et des membranes, il faut se représenter quel est l'état du muscle utérin après l'expulsion du fœtus et quels sont les rapports du placenta et des membranes avec l'utérus. — Aussitôt après la sortie du fœtus, la cavité utérine diminue beaucoup : par suite du mouvement de retrait de l'utérus, la surface d'insertion du placenta diminue d'étendue.
C'est à tort qu'on représente habituellement la paroi utérine revenue sur elle-même comme ayant la même épaisseur au niveau des segments moyen et supérieur de l'organe. Les coupes de Pinard et Yarnier « démontrent qu'on s'est, jusqu'à présent, considérablement éloigné de la vérité, et qu'après l'expulsion du fœtus et du liquide amniotique, les parois utérines reviennent sur elles-mêmes en augmentant d'épaisseur d'une façon très inégale. Quel que soit le lieu d'insertion du placenta, la paroi utérine reste 'moins épaisse au niveau de cette insertion. L'onde musculaire produite par la rétraction s'arrête pour ainsi dire à la périphérie du placenta, qu'elle enchatonne. — Cet enchatonnement physiologique se montre sur toutes nos coupes. La paroi utérine en rapport avec le placenta se rétracte donc beaucoup moins que celle qui est simplement en rapport avec les membranes. D'où cette différence d'épaisseur qui est plus ou moins accusée suivant le lieu d'insertion du placenta, mais qui est constante
... Nos pièces montrent que le placenta, aussitôt après l'expulsion du fœtus, ne suit que d'une façon relative le mouvement de retrait de la portion de la paroi utérine sur laquelle il s'insère. Comme la rétraction de cette portion est peu accusée, le placenta ne se décolle pas. Il se tasse, s'épaissit, se fronce sur la face fœtale, mais ne se décolle pas encore'. »
1 hoc. cil., p. 4.
Voici comment Pinard et Varnier envisagent le mode de décollement du placenta :
« .... Quelles sont les forces qui agissent pour produire le décollement placentaire? Ces forces sont l'élasticité, la rétractilité et la contractilité des éléments musculaires de l'utérus inégalement répartis.
« Pendant et aussitôt après l'expulsion du fœtus, l'utérus tend à reprendre sa forme, c'est-à-dire que chaque point de sa paroi tend à se rapprocher du centre de la cavité.... La portion de la paroi qui correspond à l'insertion du placenta reste plus éloignée de ce centre en raison de la présence du placenta et de sa moindre force élastique, rétractile et contractile, puisque cette paroi est plus mince.
« 11 s'établit dès lors une lutte constante (élasticité et rétractilité) avec assauts (contractilité) pour faire disparaître cette inégalité. Les éléments musculaires accumulés autour du placenta vont exercer leur action sur la partie amincie et réduire sa surface par un mouvement vermiforme. On comprend très bien que cette action sera en raison directe de la masse musculaire agissante, c'est-à-dire que le décollement se fera plus vite là où la paroi utérine sera plus épaisse — On comprend très bien que les conditions seront loin d'être identiques, suivant que le placenta sera inséré sur le segment inférieur, toujours aminci par le fait du travail, ou sur les segments moyen ou supérieur; qu'elles seront loin d'être les mêmes si le placenta est inséré au niveau d'une des cornes (trompes) ou directement sur la paroi antérieure ou postérieure.
« Si l'on ajoute à toutes ces raisons que l'utérus de chaque femme possède une force élastique, rétractile et contractile différente, on se rendra compte facilement des diversités si fréquentes qu'on observe en clinique et qui font que chaque délivrance a pour ainsi dire sa physionomie particulière — » •
Ces notions permettent de comprendre que, par suite de la contraction du muscle utérin, « tout placenta est physiologiquement enchatonné aussitôt après l'expulsion du fœtus, quelle que soit sa situation dans la cavité utérine. Et l'on peut affirmer, après avoir vu nos planches, que si la contraction était permanente, jamais le placenta ne serait expulsé — Avant le décollement du placenta... l'utérus se contracte d'une façon inégale et d'une façon toujours plus faible au niveau du placenta. U ne reprend, il ne retrouve, il ne récupère sa contraction normale et régulière que quand le placenta est décollé, c'est-à-dire quand les parois ont repris leur forme et leur épaisseur régulières. » (Pinard et Vernier.)
Que se passe-t-il du côté des membranes pendant la période de délivrance? Elles sont généralement adhérentes à la paroi utérine, qu'elles
•'-,) ACCOUCHEMENT
tapissent en grande partie, sauf au niveau du segment inférieur. « Elles ne subissent que peu ou point de modifications pendant le décollemenl du placenta. Le chorioii et la caduque ne se séparent de la paroi utérine, ne se décollent qu'après le placenta. C'est ce dernier qui, par son poids et par la poussée qu'il reçoit de la contraction et de la rétraction utérine, entraîne la séparation des membranes. Et cela quel que soit le mode de
présentation du placenta La planche de Schrœder et Schatz et la
nôtre démontrent donc, de la façon la plus nette, que le placenta peut séjourner dans le segment inférieur de l'utérus et même dans le vagin, suspendu pour ainsi dire par les membranes encore retenues et adhérentes dans la cavité utérine. Les conséquences de cette constatation sont importantes au point de vue pratique. En effet, si des tractions sont exercées sur le placenta décollé et cela au moment de la contraction utérine, les membranes peuvent être emprisonnées dans la cavité utérine et surtout au niveau des cornes D'où ce précepte de ne jamais commencer ou continuer des fractions sur le cordon pendant la contraction utérine, alors môme que le placenta est déjà dans le vagin ou à la vulve » (Pinard et Vanner)1. C'est en agissant ainsi qu'on évitera dans bien des cas la rétention des membranes.
Une autre conclusion à tirer de ces constatations anatomiques, c'est que lorsque le placenta est expulsé brusquement par une forte contraction utérine, les membranes se trouvent assez facilement emprisonnées : aussi la délivrance spontanée cxpose-t-elle à la rétention des membranes.
Les membranes sont probablement décollées après le placenta : ce décollement, commencé parfois pendant le travail par le fœtus, se poursuit par la rétraction de l'utérus et par la tension des membranes due à la descente du placenta.
Lorsque le placenta est décollé, il est chassé par la contraction utérine dans le segment inférieur qu'il distend (fig. 284) ; c'est beaucoup plus à la contraction utérine qu'à la pesanteur du placenta qu'est due cette progression.
2e Temps. — Expulsion du délivre hors de Vutérus. — Après son * glissement dans le segment inférieur, de nouvelles contractions font cheminer le placenta et l'engagent à travers l'orifice utérin, qui se dilate à nouveau et se laisse distendre par la niasse placentaire. Ce passage est d'autant plus facile que le placenta est moins volumineux, et qu'il n'est point retenu par l'adhérence des membranes.
5e Temps. — Le placenta, arrivé dans le vagin, y reste un temps plus
Loc. cit.
ou moins long, lorsqu'on abandonne la délivrance à elle-même. Chez un certain nombre de femmes, dès que le placenta arrive dans le vagin, il est projeté au dehors par suite des contractions utérines, des contrac-
Fig. 285. — Coupe d'un utérus renfermant encore le placenta décollé (Ilibemont-Dessaignes).
On voit le long canal formé par le col et le segment inférieur, canal que la main qui pratique la délivrance artificielle utérine doit parcourir avant de pénétrer dans la loge utérine qui contient le placenta.
Fig. 284. — Coupe d'un utérus dans lequel le placenta complètement décollé est tombé dans le segment inférieur. Le placenta qui se présente par sa face fœtale distend le segment inférieur et commence à pénétrer dans le vagin. Les membranes sont encore adhérentes dans l'utérus.
tions du vagin et de l'effort réflexe qui survient au moment où la masse du délivre appuie sur le périnée. Chez d'autres femmes, par suite de la distension préalable du vagin par le fœtus, le placenta peut y séjourner pendant un temps plus ou moins long.
Les recherches de Depaul, de Stoltz, de Kabierske, sont instructives à cet égard. D'après Stoltz l'expulsion du placenta hors du vagin peut n'avoir
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qu'au bout de 50 heures; d'après Kabierske elle a lieu dans Les 24 heurs qui suivent l'expulsion du fœtus. Dans un quart des cas elle a lieu nu boni d'une demi-heure.
Tels sont les trois temps du mécanisme de In délivrance spontanée.
Ce mécanisme est très important à connaître: il est indispensable en outre d'en savoir distinguer 1rs différentes phases afin d'intervenir si l'un ou l'autre de ces temps tarde trop à s,- produire ou s'il survienl dans leur accomplissement une anomalie qui crée un danger pour la femme.
L'auscultation ne fournit pour cela d'autre renseignement que la perception de petits craquements au moment du décollement du placenta (bruit de Caillaut), c'est un signe qu'on ne recherche jamais dans la pratique.
Le palper et le toucher fournissent des données autrement précises et importantes. Grâce aux recherches de Schrœder, de Pinard, il est presque possible de suivre pas à pas, par le palper, le mécanisme de la délivrance, en observant avec soin les variations de situation, de volume, de l'orme de l'utérus.
Dans les cas normaux, aussitôt après l'expulsion du fœtus, le fond de l'utérus se trouve à 1 ou 2 centimètres au-dessous de l'ombilic ; si l'utérus est bien rétracté, il se présente sous la forme d'une tumeur globuleuse, dure, régulière, qui constitue le globe de sûreté de Pinard. La consistance de l'utérus est plus ferme chez les primipares que chez les multipares dans l'intervalle des contractions.
En mesurant, dans les instants qui suivent l'expulsion du fœtus, la distance qui sépare le fond de l'utérus du bord supérieur de la symphyse pubienne, on voit que peu à peu le fond de l'utérus s'élève de plusieurs centimètres ce qui tient à ce que le segment inférieur, qui, après l'expulsion du fœtus, était affaissé sur lui-même, et comme aplati, se rétracte peu à peu et soulève le corps de l'utérus qui s'était partiellement invaginé ; au bout d'un temps variable (10 à 50 minutes), le décollement du placenta s'opérant, le placenta passe de la cavité utérine proprement dite dans le segment inférieur; le fond de l'utérus s'élève à nouveau: puis, lorsque le placenta passe dans le vagin, l'utérus s'abaisse au-dessous de l'ombilic. Après la délivrance, le fond de l'utérus est généralement situé à 2 ou 5 centimètres au-dessous de l'ombilic.
Pinard et Varnier ont consacré un chapitre intéressant1 à ce mouvement ascensionnel de l'utérus pendant la période de délivrance : « Nous avons constaté, disent-ils, qucgënêralement auss ilôt api^ès l'expulsion il' un fœtus à terme et de volume normal, la vessie contenant peu ou point d'un ne.
1 Éludes d'anatomie obstétricale normale et pathologique, p. 12.
le fond de F utérus est plutôt au-dessous qu'au niveau de l'ombilic. .... La hauteur du fond de l'utérus étant connue, il est non moins important de savoir que cette hauteur varie généralement au fur et à; mesure que se produit le décollement du placenta et sa chute sur le segment
inférieur Le fond de l'utérus s'élève au lieu de descendre.il suffit en
effet pour se convaincre de ce mouvement ascensionnel de noter avec soin sur la paroi abdominale le point correspondant au fond de l'utérus aussitôt après l'expulsion du fœtus, puis de porter la main toutes les 5 minutes à ce niveau ; on constate à un moment donné l'ascension de l'organe. Cette ascension est surtout observée après l'apparition
de quelques contractions utérines Le. degré d'ascension est variable,
Dans 50 cas observés à cet effet, Schrœder a trouvé le fond de l'utérus s'élevant, immédiatement après la sortie du fœtus, à 14 centimètres au-dessus de la symphyse et après la chute du placenta sur le segment inférieur à 20 centimètres. Le fond s'était donc élevé de 6 centi* mètres.
« D'après nos recherches, l'ascension moyenne serait de 5 à 4 centimètres. Dans quelques cas on trouve des écarts en plus ou en moins, quelquefois moins; mais, exceptionnellement, l'organe reste stationnaire ou même s'abaisse....
« La cause de ce mouvement ascensionnel a été étudiée par Schrœder et mise en relief par nous dans un mémoire (Le col et le segment inférieur de V utérus à la fin de la grossesse, pendant et après le travail de V accouchement, Yarnier, in Annales de gynécologie, 1887) et dans un chapitre consacré au palper pendant la délivrance normale (in Traité du palper abdominal, Pinard, 2e édition, 1884). Immédiatement après l'expulsion du fœtus, l'utérus, représenté par son segment supérieur et moyen, s'affaisse sur le segment inférieur et le col, qui, amincis par le fait d'une élongation et d'une dilatation plus ou moins considérables et ayant perdu toute consistance et toute résistance, sont en état d'impotence fonctionnelle momentanée. Puis, lorsque le placenta est décollé et poussé à travers l'anneau de contraction, c'est-à-dire au niveau où la paroi a conservé sa rétractilité et sa contractilité, il remplit plus ou moins le
segment inférieur L'affaissement de la paroi disparaît et le fond de
l'utérus s'élève fatalement.
« D'après ce mécanisme on comprend alors facilement comment l'ascension est plus brusque et plus accentuée lorsque le placenta se présente par sa face fœtale que lorsque le placenta se présente par l'un de ses bords, la plénitude du segment inférieur étant plus accusée dans le premier cas que dans le second. On comprend aussi comment l'utérus à
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ACCOUCHEMENT
nouveau s'abaisse et s'affaisse quand le placenta a quitté définitivement l'utérus et est passé dans le vagin. »
Le toucher sera pratiqué le moins possible [tendant la délivrance, puisque par le palper on peut se rendre compte jusqu'à un certaii] point des différentes périodes de la délivrance spontanée. Lorsque celle-ci ne survient pas, le doigt introduit dans les organes génitaux permet de reconnaître non seulement comment le placenta se présente, mais s'il es! encore retenu dans l'utérus ou s'il est engagé dans le vagin.
Une erreur dont il faut être prévenu consiste à prendre pour le placenta, se présentant par sa surlace fœtale, les membranes remplies de sang liquide ou demi-coagulé. Le placenta donne au doigt qui touche une sensation de mollesse pâteuse. En outre la masse qu'il forme n'a pas une surface régulière à cause des saillies formées par les nombreuses ramifications des vaisseaux ombilicaux.
