EXTRACTION ARTIFICIELLE DES ANNEXES DU FŒTUS

bile pendant l'introduction de l'autre main. Celle-ci sera en outre pendant le décollement un guide précieux et un aide indispensable.

La seconde main préalablement enduite, ainsi que l'avant-bras, de vaseline au sublimé, est introduite les doigts réunis en cône dans le vagin. Elle traverse le col de l'utérus, qui l'orme un long conduit séparé par un léger reliel' du canal également long formé par le segment inférieur de l'utérus. Celui-ci traversé, la main arrive enfin dans la cavité utérine. Dans ce parcours elle a suivi comme guide le cordon qui va la conduire au placenta.

Tantôt ce dernier est en partie déjà décollé, tantôt au contraire il adhère par toute sa surface.

Dans le premier cas il faut saisir la partie décollée entre le pouce et la paume de la main, insinuer l'extrémité des doigts réunis (fig. 290). dans l'angle rentrant formé par la portion décollée et par l'utérus; par des pressions exercées à petits coups sur le placenta, au voisinage du sommet de cet angle, on déchire de proche en proche, peu à peu, toutes les adhérences.

On pourrait être tenté, pour se débarrasser des cotylédons déjà décollés, de les arracher et de les extraire. C'est là une mauvaise façon d'opérer. Les cotylédons décollés, loin de gêner l'opérateur, lui sont d'un réel secours et facilitent son œuvre. Aussi ne doit-on retirer la main de l'utérus que lorsque toute la surface utérine du placenta a été libérée. Il n'est fait exception à cette règle que si l'on éprouve une résistance trop grande à décoller quelques cotylédons.

Quand le. placenta est adhérent par toute sa face utérine, il faut l'attaquer par un point de sa périphérie en prenant bien soin de ménager le tissu utérin dont la minceur est plus grande au niveau de l'insertion placentaire qu'ailleurs. La 'main- qui maintient le fond de l'utérus est alors fort utile pour faire apprécier l'épaisseur des tissus maternels et le relief formé par le placenta.

Si l'on parvient a décoller un point quelconque du bord placentaire, on continue le décollement comme dans le premier cas.

Le décollement achevé, on saisit le placenta à pleine main et on l'amène au dehors par des tractions douces de façon à permettre aux membranes de se décoller à leur tour.

Il faut sans retard examiner attentivement 1.' arrière-faix par sa face utérine afin de voir s'il est bien complet. S'il semble qu'un ou plusieurs cotylédons fassent défaut, on doit de suite réintroduire la main dans l'utérus et aller à la recherche des cotylédons isolés; sauf, bien entendu, pour les cas où c'est volontairement et par prudence qu'on a laissé

dt- ACCOUCHEMENT.

quelque partie du placenta fortemenl adhérente à l'utérus. C'est qu'il arrive, rarement à la vérité, que les adhérences son! tellemenl intimes que sur la table d'autopsie il esl impossible, même avec le scalpel, de séparer le placenta sans intéresser quelque peu le tissu utérin.

En pareil cas on déterminerait fatalement une déchirure de l'utérus, on le sphacèle de la paroi utérine, suivie de perforation lors de la chute de l'escharre, en voulant quand même avec le bout des doigts détacher le tissu placentaire.

Mieux vaut alors laisser en place la partie adhérente après l'avoir

Pig. 291. — Le placenta est formé de deux tuasses dont l'une est un peu plus volumineuse que l'autre. Les vaisseaux du cordon se dissocient en abordant les membranes de manière que les vaisseaux se rendent isolément à chaque nia»o placentaire.

autant que possible écrasée avec l'extrémité des doigts et le pouce de façon à en faciliter l'élimination ultérieure.

Le placenta maternel après le décollement du placenta fœtal forme un certain relief à l'intérieur de l'utérus. Oublier cette disposition, croire qu'il s'agit encore d'une couche de placenta fœtal et chercher à l'enlever, c'est exposer la femme à une rupture utérine.

Placentas multiples. — La division de la masse placentaire en plusieurs lobes de volume égal ou très différent n'est pas seulement, comme l'a écrit l'un de nous1, une curiosité anatomique, et pour les placentas bi-discoïdaux peut-être un exemple intéressant de retour à un type inférieur d'organisation; elle peut devenir l'origine d'accidents au moment

1 Ridemont-Dessaigxks. Des placentas multiples dans les r/rossesses simples. Annales de Gynécologie. 1887.