CONDUITE A TENIR APRÈS LA DÉLIVRANCE

délivrance) on doit l'attribuer à la présence de membranes retenues dans l'utérus ou au décollement de quelque cotylédon placentaire resté jusqu'alors adhérent. L'expulsion ou l'extraction manuelle de ces fragments placentaires fait cesser les accidents.

La rétention de membranes ou de cotylédons à demi décollés peut donner naissance, par suite de la putréfaction de ces débris de l'arrièrefaix, à des accidents de septicémie puerpérale qui seront étudiés plus tard. (Voir Septicémie puerpérale.)

Conduite à tenir après la délivrance. — Lorsque la délivrance est terminée, l'accoucheur doit procéder à la toilette des organes génitaux externes, en les lavant avec du coton imbibé d'une solution antiseptique. Il pratique ensuite une injection vaginale avec deux litres de solution antiseptique (solution de bi-iodure ou de bicblorure de mercure à 1 pour 4 000, ou solution phéniquée à l2 pour 100); puis, lorsque cette injection est faite, on fait couler un peu de la solution antiseptique, pour débarrasser la vulve du sang, des débris de membranes qui peuvent v icster. On applique ensuite sur la vulve un gros tampon de coton borique ou d'étoupe au sublimé, que l'on maintient lixé à l'aide d'une serviette, passée sous le siège, et qui vient se fixer en avant à une petite ceinture placée au-dessus des hanches. On fait de celte manière une sorte de pansement par occlusion.

Nous avons vu (page 419) quelle était la conduite à tenir lorsqu'il y a du côté du périnée des dégâts nécessitant réparation.

Une question de pratique importante se pose ici : est-il nécessaire de faire systématiquement, après la délivrance, une injection intra-utérine? Nous ne le pensons pas. Les partisans de l'injection intra-utérine après la délivrance ont deux buts différents : les uns tiennent à débarrasser l'utérus des caillots qui peuvent se produire dans la cavité utérine après l'expulsion du placenta, et y introduisent les doigts en même temps que la sonde. Les autres estiment qu'il ne peut y avoir d'antisepsie vraie, complète, sans cette désinfection de la cavité utérine à l'aide d'un courant de liquide antiseptique.

Ces deux ordres de raisons n'entament point notre conviction, et nous rejetons d'une manière absolue l'injection intra-utérine pour des raisons multiples. Elle est inutile : l'expérience de chaque jour montre que les suites de couches sont tout à fait apyrétiques sans l'emploi de ce moyen. Elle est irrationnelle, car la cavité utérine ne renferme pas de microorganismes, et si elle en contenait, l'écoulement de sang au moment de la délivrance, le frottement causé par la descente du placenta sont au moins aussi efficaces pour nettoyer la cavité utérine qu'un courant d'eau

•'•,,) ACCOUCHEMENT

qui irrigue surtout la face postérieure de la cavité utérine. - Enfin l'injection intra-utérine n'esl pas sans danger : sans parler des accidents mortels qui ont été observés, elle peul devenir une .musc d'infection, puisque la canule traverse la cavité vaginale qui esl d'une asepsie relative, pour passer dans la cavité utérine. Enfin elle devient toul à fail dangereuse si Ton se sert d'antiseptiques puissants qui peuvenl amen. m- de l'intoxication.

On ne pratiquera donc d'injection intra-utérine après la délivrance que comme moyen hémostatique en cas d'hémorrhagie — ou bien lorsque les membranes s'étant rompues de bonne heure — le liquide amniotique aura quelque odeur — et surtout lorsque reniant est mort et macéré. — Il m sera de même toutes les l'ois que la main, un instrument, auront été introduits dans la cavité utérine; c'est ainsi qu'après la délivrance artificielle, il est de toute nécessité de pratiquer une irrigation intra-utérine avec au moins deux litres de solution antiseptique. Pinard conseille en outre de faire une injection intra-utérine chez les femmes qui accouchenl rapidement sans qu'on ait le temps de leur faire une injection vaginale.

Lorsque la toilette des organes génitaux est faite, on procède à l'enlèvement delà garniture du lit sur lequel est accouchée la femme; on retire les épingles qui la maintenaient fixée; on la roule et on l'enlève de telle sorte que la femme repose maintenant sur du linge propre. On réchauffe la femme en la recouvrant avec des linges chauds — ou en lui mettant aux pieds des boules d'eau chaude — et on lui fait donner a boire, si cible désire.

Il est utile de surveiller la femme récemment accouchée et délivrée au moins pendant une heure. On s'assure à diverses reprises que le pouls est normal, régulier, que l'utérus est bien rétracté, et qu'il ne s'écoule point de sang en trop grande quantité par les organes génitaux externes : s'il en était autrement, il faudrait exercer une pression un peu forte sur l'utérus, chasser ainsi les caillots qui sont, contenus dans l'utérus et dans le vagin — et se contenter d'une irrigation chaude à 48 degrés, ou bien recourir à l'irrigation intra-utérine.

Si tout est normal, au bout d'une heure et demie, on quitte la nouvelle accouchée en donnant les instructions nécessaires à la garde ou à l'entourage, relativement à la mère et au nouveau-né.

Lorsque la délivrance est faite, il est une précaution capitale, c'est d'examiner avec grand soin les annexes. Il va quelques années, la rapidité avec laquelle on faisait la délivrance par tractions produisait souvent une extraction incomplète des cotylédons placentaires. A l'heure actuelle, d'une manière générale, la délivrance est pratiquée avec plus de soin: on

SUITES DE COUCHES PHYSIOLOGIQUES. 557

laisse écouler entre l'expulsion du fœtus et l'extraction du placenta un temps suffisant (une demi-heure au moins), pour que celui-ci puisse être complètement décollé. Aussi la rétention partielle d'un ou de plusieurs cotylédons placentaires est-elle actuellement li és rare.

Cependant il est indispensable d'examiner le placenta par sa l'ace utérine, et de constater que le gâteau placentaire est régulier et complet. En même temps, on regarde s'il présente les caractères macroscopiques du placenta normal ou s'il présente quelques-unes des lésions que l'on rencontre dans le placenta albuminurique, syphilitique, etc.

Il est en outre très utile de peser le placenta sans les membranes ni le cordon : Pinard insiste avec raison sur l'hypertrophie placentaire dans le cas de syphilis.

L'examen des membranes doit être fait à deux points de vue : en mesurant les membranes de chaque côté de l'orifice de sortie, on peut savoir si ce placenta était inséré plus ou moins près du segment inférieur de l'utérus (voir chapitre Insertion du placenta sur le segment inférieur). — En outre, c'est d'après un examen attentif des membranes que l'on peut reconnaître si elles sont complètement expulsées ou s'il en reste des débris, des lambeaux dans la cavité utérine.

Nous rappelons qu'alors même que le placenta est complètement découronné, il ne faut pas aller à la recherche des membranes : elles sont éliminées généralement au bout de quelques heures, ou bien au bout de deux ou trois jours, sans accident aucun, si l'antisepsie est bien pratiquée.

SUITES DE COUCHES PHYSIOLOGIQUES

L'accouchement est le signal d'un travail régressif destiné h effacer presque complètement les modifications que la grossesse avait imprimées à l'organisme maternel. En même temps une fonction nouvelle, la sécrétion du lait, s'établit. L'ensemble de ces phénomènes porte le nom de couches, ou suites découches.

Les suites de couches sont physiologiques ou pathologiques.

Nous n'étudierons dans ce chapitre que les premières.

11 importe d'en bien connaître la marche, la durée, afin de s'apercevoir rapidement du moindre écart dans leur allure et d'y porter, si possible, un prompt remède.

L'étude des suites de couches comprend donc 1° les modifications qui se produisent dans les différentes fonctions de l'organisme ; 2° celles qui

■V,s ACCOUCIIKMKNT.

se passent du côté dos organes génitaux ; 5° la sécrétion lactée ; 4° les soins à donner aux femmes accouchées.

1° Modifications de l'organisme en général. Aussitôt après la délivrance, la femme présente un état général quelque peudifférent suivanl

S(M1 tempéra nt, suivant que le travail a été long, pénible, ou au

contraire assez rapide, suivant que la délivrance s'est accompagnée d'.m écoulement sanguin modéré, ou suivant qu'il y a eu hémorrhagie

Tantôt la lace est colorée, le pouls accéléré, la peau chaud,.; la femme est agitée, tout à la joie de la maternité, et ne peut rester tranquille; tantôl au contraire elle est fatiguée, accablée, éprouve une sensation de courbature profonde, accuse de la cuisson, de Pendolorissement au niveau des organes génitaux et ne demande qu'à se reposer.

Il est fréquent que la femme éprouve à ce moment une sensation de froid et qu'elle ait un frisson qui n'a rien d'inquiétant; ce frisson ne s'accompagne ni d'élévation de température, ni d'accélération du pouls. (Stoïcesco). Il est même bon de prévenir la femme de la possibilité de ee frisson physiologique, afin qu'elle ne s'en effraye pas. — Voyons d'ailleurs ce qui se passe du côté de chaque appareil de l'organisme.

Appareil circulatoire. — Le poids est parfois fréquent aussitôt après l'accouchement, mais après la délivrance il se ralentit, devient ample, plein.

Au bout d'un certain temps (douze à vingt-quatre heures), le pouls devient lent (Blot) : de 70 à 75 il tombe à 54, 56 ou 60 pulsations par minute, rarement il descend a 45; assez souvent il y a 44 ou 56 pulsations. Ce ralentissement du pouls esf surtout marqué chez les multipares; il persiste chez elles pendant cinq à six jours en moyenne.

11 est rare d'observer ce ralentissement du pouls lorsque la femme a perdu du sang en assez grande quantité. Du reste, la fréquence du pouls est très variable chez les accouchées : il est des femmes chez lesquelles la moindre émotion, l'arrivée du médecin, ou un déplacement un peu brusque, suffisent à rendre le pouls fréquent (90 à 100); aussi est-il bon de ne. point compter le pouls de la femme aussitôt après qu'on est entré dans sa chambre, mais d'attendre quelques minutes.

La cause de ce ralentissement du pouls a été diversement interprété : pour les uns (Blot et Marey) il serait dû à une augmentation de la tension artérielle- provenant de la diminution considérable de la circulation utérine; pour d'autres (L. Dumas, Perreymond), à cette cause viennent s'ajouter l'hypertrophie du ventricule gauche, et la situation horizontale que garde la femme pendant les jours qui suivent, l'accouchement.

SUITES DE COUCHES PHYSIOLOGIQUES

Le sang subit des modifications nombreuses : la fibrine et les globules blattes y sont en quantité plus considérable que pendant la grossesse; cette augmentation, qui atteint son maximum douze heures après l'accouchement, a été appelée par Peter leucocytose physiologique.

Appareil respiratoire. — Le nombre des mouvements respiratoires est moins grand que pendant la grossesse; d'ailleurs, dans la majorité des cas. la capacité pulmonaire augmente (Dorhn). Quelques auteurs pensent au contraire qu'elle reste la même ou même qu'elle diminue.

Température. — La température après l'accouchement ne doit pas dépasser la normale ; lorsque l'accouchement a été quelque peu laborieux, surtout chez les primipares, elle s'élève de 5 à 8 dixièmes de degré pendant les douze heures qui suivent l'accouchement. Généralement cette élévation existe déjà au moment de la délivrance : elle résulte du travail musculaire qui se produit pendant la période de dilatation et surtout pendant la période d'expulsion. « Cette hyperthermie dépend beaucoup de l'heure du jour ou de la nuit à laquelle s'est fait l'accouchement. L'élévation de la température pendant les douze premières heures des suites de couches est surtout évidente quand elle coïncide avec celle qui se produit chaque jour vers le soir, de quatre à huit heures par exemple. » (Tarnier et Budin.)

Pendant les jours qui suivent, la température reste normale, en présentant seulement une élévation de 2 à 5 dixièmes de degré vers le soir.

Appareil digestif. — L'appétit, quelque peu diminué chez les primipares pendant quelques jours, ne tarde pas à être aussi prononcé qu'en dehors de la gravidité. Citez les multipares, et surtout chez celles qui allaitent, l'appétit est généralement bon, la soif assez vive.

La femme qui, dans les derniers temps de la grossesse, est quelquefois reprise de troubles digestifs, les voit disparaître; elle est heureuse de pouvoir s'alimenter. Au bout de dix à quinze jours, sous l'influence du séjour au lit, l'appétit diminue momentanément pour reparaître d'une manière complète lorsque la femme commence à se lever et à reprendre son train de vie ordinaire.

La constipation est la règle chez la plupart des accouchées, surtout chez les primipares : elle tient à des causes multiples (paresse habituelle de l'intestin, défaut de contraction des muscles abdominaux, séjour au lit, etc.).

Appareil urinaire. — La nouvelle accouchée reste souvent pendant plusieurs heures sans uriner. Tantôt l'absence de miction tient à une sorte d'insensibilité de la vessie qui se laisse passivement distendre

ACCOUCNK.VIKNT.

sans provoquer le besoin d'uriner; tantôt elle est duc à une véritable rétention d'urine. Malgré ses efforts, la femme ne peut m iner, Le traumatisme subi par le col de la vessie et l'urèthre pendant le travail rend douloureux le contact de l'urine avec la muqueuse de ce canal; il en résulte une contraction spasmodique du col vésical qui met obstacle a l'émission de l'urine.

11 ne faut point se hâter de sonder les femmes en pareil cas; il esl rare, en effet, qu'au bout de 24 ou 56 heures, l'émission d'urine n'ait pas lien spontanément. Il faut ne pratiquer qu'exceptionnellement le cathétérisme chez les accouchées; c'est le meilleur moyen d'éviter la cystite puerpérale due, clans la majorité des cas, à une infection par une sonde insutfîsamment aseptique.

L'augmentation de la sécrétion urinaire est presque constante chez les accouchées, surtout pendant les premiers jours; la moyenne d'urine émise par 24 heures est de 1 600 grammes (Quinquaud). Le même auteur a constaté que la densité de l'urine (1 010 'à I 018) diminue pendant les 48 premières heures pour augmenter (1022) à partir du troisième jour. La quantité d'urée, de chlorures, de sulfates et de phosphates diminue pendant les deux ou trois premiers jours, s'élève un peu le troisième jour au moment de la montée laiteuse, pour diminuer progressivement pendant les jours qui suivent-

L'urine des accouchées contient assez souvent un peu d'albumine; la présence du sucre, signalée par Blot, s'observe surtout chez les femmes qui, ayant commencé à nourrir, cessent plus ou moins brusquement l'allaitement (de Sinéty). Celte glycosurie passagère serait due à la résorption du sucre provenant de la sécrétion lactée. Elle est surtout marquée deux ou trois jours après l'accouchement.

Les recherches de Fischel, de Biagio (de Catane), ont montré que la peptonurie est fréquente chez les accouchées; elle apparaît vers le second jour qui suit l'accouchement, augmente jusqu'au quatrième et diminue progressivement pour disparaître vers le dixième ou douzième jour. Cette peplonurie résulterait de la transformation du tissu musculaire de l'utérus en peptone.

Toutes les sécrétions sont exagérées pendant les suites de couches; c'est par elles que s'éliminent les matériaux qui s'étaient accumulés dans l'organisme pendant la grossesse. Cette déperdition amène une diminution du poids de l'accouchée. Les recherches de Gassner et de Hecker oui montré que, pendant les huit premiers jours qui suivent l'accouchement, les femmes perdent en moyenne £571 grammes,

2° Modifications de la zone génitale. — Modifications de l'utérus.

SUITES DE COUCHES PHYSIOLOGIQUES

— Elles sont très importantes et sont étudiées généralement sous le nom àHnvoîutîon ou de régression utérine.

Nous étudierons successivement celles du col et celles du corps de l'utérus.

Col. - - Le col de l'utérus se reforme peu à peu : aussitôt après l'accouchement, les parois du col sont mollasses, flasques, et en contact plus ou moins direct avec les parois de l'excavation ; souvent il est assez difficile de distinguer les bords de l'orifice des parois vaginales. Fréquemment, surtout chez les primipares, le pourtour de l'orifice utérin présente une solution de continuité plus ou moins marquée, quelquefois bilatérale ; tantôt cette solution de continuité se réunit par première intention; d'autres fois la cicatrisation a lieu sans que les lèvres de la déchirure s'affrontent; il en résulte des déformations du col.

Pendant les premiers jours qui suivent l'accouchement, le col mesure environ 7 centimètres de longueur, puis peu a peu il se raccourcit de manière à ne plus présenter qu'une longueur de 5 centimètres vers le douzième jour. C'est d'abord l'orifice interne qui se reforme peu à peif; puis le canal cervical se reconstitue, et l'orifice externe revient sur luimême. Au fur et à mesure que le col se reforme, sa consistance devient plus ferme; la muqueuse cervicale présente d'abord des plis longitudinaux, puis des plis transversaux, légèrement obliques : c'est l'arbre de vie qui se reforme.

Vers le dixième jour, l'orifice interne n'a plus guère qu'un centimètre environ de diamètre; quant à l'orifice externe, il est encore béant; son diamètre transversal l'emporte un peu sur son diamètre antéro-postérieur.

Vers le quatorzième jour, on peut encore faire pénétrer l'extrémité de l'index dans la cavité cervicale, mais on ne peut franchir l'orifice interne. Pendant quelque temps, le col reste encore volumineux avec un orifice

externe à grand diamètre transversal; ce n'est environ que dix semaines

après l'accouchement qu'il revient à son état normal.

Ces transformations du col se font en même temps que celles non

moins importantes qui ont lieu du côté du corps.

Corps. — Aussitôt après la délivrance, l'utérus prend une forme

globuleuse qu'il conserve pendant presque toute la durée de son invo-

lution : peu à peu la face antérieure devient moins convexe, les bords

moins arrondis, mais la distension qu'a subie l'utérus pendant la grossesse

bu laisse une conformation particulière qui permet de reconnaître que

c'est un utérus qui vient d'être gravide.

Pendant les premiers jours qui suivent l'accouchement, l'utérus est

généralement incliné du côté droit, quelquefois du côté gauche : cette

piikcis d'obstétrique. tc

AGCOUCIIEMK.NT.

obliquité varie suivant l'état de réplétion ou de vacuité de lu vessie, suivant le décubitus de la femme, suivant son état de primiparité ou de multiparité.

Outre cette déviation quasi physiologique, on observe des déviation- suivant le diamètre antéro-postérieur et des flexions du corps de l'utérus sur le col. Ces déviations se font surtout en avant. Plus rare est la rétroversion, lorsque les femmes gardent suffisamment le repo^ au lit : on l'observe cependant lorsque l'involution utérine est rapide, alors que les ligaments ronds n'ont pas repris aussi vite leur tonicité. Nous ne parlons point des déviations qui résultent d'adhérences lorsque les suites de couches sont pathologiques.

La consistance de l'utérus varie : très ferme aussitôt après la délivrance, l'utérus présente pendant quelques jours des alternatives de contraction et de relâchement qui sont surtout marquées chez les multipares. Chez les primipares ces différences sont moins accentuées; à mesure qu'on s'éloigne de l'accouchement, l'utérus reprend peu à peu sa consistance normale.

Le poids de l'utérus immédiatement après la délivrance varie de 800 à 1 200 grammes; au bout de quarante-huit heures, il tombe à 750 grammes (Spiegelberg) ; au bout d'une semaine, à 500 grammes; au bout de quinze jours, à 200 grammes. Ce n'est guère qu'au bout de cinq à six semaines que l'utérus revient à peu près au poids normal '(40 à 60 grammes).

Les modifications de volume que subit l'utérus pendant les suites de couches peuvent être appréciées par différentes méthodes : soit en pratiquant les mensurations directes de l'organe, soit en étudiant les rapports du fond de l'utérus avec un point de repère : symphyse du pubis ou cicatrice ombilicale.

Autefagc, en se servant d'un compas imaginé par Depaul, a mesure l'utérus en appliquant avec le doigt l'une des branches de l'instrument sur le col et l'autre sur le fond de l'utérus : il a constaté que la diminution de hauteur était en moyenne d'un demi-centimètre à un centimètre par jour pendant les douze premiers jours.

Sinclair, Charpentier en pratiquant Fhystérométrie ont constaté que chez la moitié des accouchées le diamètre vertical de la cavité utérine, du quatorzième au dix-septième jour des couches, mesure environ 9 centimètres, c'est-à-dire près de 3 centimètres de plus qu'à l'étal de vacuité.

Les dimensions transversales de l'utérus diminuent comme les dimensions verticales (Wieland, Autefage); llecker a mesuré en outre l'épaisseur

SUITES DE COUCHES PHYSIOLOGIQUES

de la paroi utérine chez des femmes ayant succombé à des époques variables après l'accouchement; mais il en est peu qui aient succombé à des maladies non puerpérales, de telle sorte qu'il est bien difficile de déduire de ses mensurations les dimensions de l'utérus en involution physiologique.

D'ailleurs, ces différentes mensurations, faites avec le compas d'épaisseur ou avec le centimètre, n'ont pas toute la précision voulue; il est en effet nombre de causes d'erreur provenant des déviations de l'utérus, de l'état de réplétion des réservoirs urinaire et rectal, etc.

Dans la pratique, il faut se contenter de suivre à l'aide du simple palper les progrès du retrait utérin. En prenant comme point de repère l'ombilic et le pubis, Depaul a trouvé que le fond de l'utérus remonte à un travers de doigt au-dessus de l'ombilic le premier jour ; Le deuxième jour il se trouve à hauteur de l'ombilic; le cinquième et le sixième jour, à deux travers de doigt au-dessous de l'ombilic; vers le neuvième jour, à trois travers de doigt au-dessus du pubis; vers le douzième jour, il se trouve au ras de la symphyse du pubis.

Rien n'est plus variable d'ailleurs que cette régression utérine, et cette diversité dans la manière dont l'utérus revient sur lui-même explique pourquoi il est difficile de savoir quelles sont les causes qui activent ou retardent cette involution. Ainsi l'on discute pour savoir si l'involution se fait plus rapidement chez les primipares que chez les multipares; il nous semble, contrairement à l'opinion de Cazeaux, de Wieland, que cette involution est plus rapide chez les multipares que chez les primipares. .

L'influence de l'allaitement n'est pas moins diversement appréciée : les uns (Depaul, Charpentier) soutiennent que l'allaitement entrave l'involution utérine, que les contractions utérines qui surviennent sous l'influence dela succion répétée du mamelon entretiennent un état congestif de l'organe qui nuit à son retrait. Les autres, et Pinard en particulier, affirment que l'allaitement, en provoquant par action réflexe des contractions répétées de l'utérus, favorise l'involution. Tarnier ne se prononce point et admet « que les conditions individuelles ont sur la marche de la régression utérine une influence beaucoup plus grande que l'allaitement ».

Chez certaines femmes elle a lieu assez vite, l'utérus diminue rapidement de volume. 11 ne faut pas toutefois oublier que, bien qu'on sente à peine le fond de l'utérus au ras du pubis, il peut présenter encore un volume assez considérable qu'on ne peut apprécier que par le toucher et le palper combinés. Quelquefois cette involution utérine dépasse les limites physiologiques : par suite d'un travail de régression trop accusé

ACCOUCHEMENT

(superinvolution), l'utérus devient plus petit qu'il ne l'était avant la fécondation.

Plus fréquemment on observe un arrêt dans l'involution utérine : l'utérus reste gros, volumineux; ses parois sont épaisses; cet état de subinvolution, qui peut persister pendant plusieurs mois, est souvent le point de départ de déviations utérines, par suite du tiraillement exercé sur les ligaments par cet utérus volumineux et lourd; de plus, le col restant entr 'ouvert permet l'infection de la cavité utérine.

Modifications anatomiques de l'utérus. — Pendant les suites de couches l'utérus subit dans sa structure des modifications importantes qui doivent être étudiées pour chacune de ses tuniques et séparément pour le corps et pour le col :

Corps de l'utérus. — 1° Tunique séreuse. C'est elle qui présente les modilications les moins accusées : elle se plisse puis revient peu à peu sur elle-même et son hypertrophie temporaire disparaît.

2° Tunique musculaire. — Une partie des fibres musculaires subit la dégénérescence graisseuse et disparaît, les autres s'atrophient, sans qu'il soit bien possible de déterminer quels sont les éléments (fibres musculaires anciennes ou nouvelles) qui subissent l'une ou l'autre dégénérescence (Kolliker). — D'après d'autres auteurs, toutes les fibres musculaires anciennes disparaîtraient et le muscle utérin se reconstituerait en entier à l'aide d'éléments embryonnaires nouveaux.

5° Tunique muqueuse. — En examinant la surface interne d'un utérus quelques jours après l'accouchement, on voit qu'elle présente deux régions d'aspects différents et de dimensions inégales.

A. Au niveau de la surface d'insertion placentaire, il existe une plaque saillante, mamelonnée, anfractueuse qui forme un relief de 5 à 7 millimètres au-dessus des parties voisines : c'est \& plaie placentaire.

B. Sur le reste de la surface de l'utérus on trouve quelques caillots peu épais; après les avoir enlevés, la surface interne de l'utérus apparaît rougeâtre et déchiquetée, parsemée de débris de caduque analogues à ceux qu'on trouve à la surface externe du chorion. A la partie inférieure du corps de l'utérus, la muqueuse présente un bord saillant, qui la distingue de la muqueuse cervicale restée complètement adhérente, nu moment de la délivrance. Voyons les modifications subies par chacune de ces parties.

A. La saillie qui existe au niveau de la plaie placentaire est formée par la caduque utéro-placentairc, qui reste en grande partie adhérente à la paroi utérine (Robin). Par suite de la rétraction de l'utérus la plaque saillante diminue d'étendue peu à peu, mais augmente d'épaisseur (15 à

DE L'INVOLUÏTON UTÉRINE. 565

18 millimètres). La surface est plissée, rugueuse, le tissu se ramollit peu ù peu et présente une consistance pultacée; on observe des phénomènes de régression qui produisent l'élimination de la muqueuse et des phénomènes de régénération qui produisent une muqueuse nouvelle. Ces phénomènes sont identiques à ceux que nous allons étudier pour la caduque pariétale.

Il se produit au niveau de la caduque utéro-placentaire des thromboses veineuses qui existent non seulement dans les vaisseaux de cette caduque, mais aussi dans la tunique musculaire. La saillie formée au niveau de la surface d'insertion placentaire est en grande partie due à ces caillots sanguins qui distendent les sinus anciens.

Les thromboses ne se produisent pas en même temps dans toutes les veines; ainsi, sept à huit jours après l'accouchement, il existe encore des vaisseaux perméables, tandis que d'autres vaisseaux sont oblitérés par des caillots récents ou par des thrombus anciens qui se sont formés cinq ou six semaines avant l'accouchement. — Les caillots récents s'organisent; la paroi du vaisseau s'épaissit par suite de la prolifération de la couche endothéliale, de petites cellules fusiformes remplissent la lumière du vaisseau. Des capillaires nouveaux pénètrent dans les thrombus qui se vascularisent et se transforment en tissu conjonctif. Au bout de six semaines, il n'y a plus d'autre trace des veines anciennes que des cristaux d'hématoïdine et quelques débris de pigment.

B. Si l'on racle la surface interne de l'utérus, en dehors de l'insertion placentaire, on enlève une couche épaisse de 1 à 2 millimètres, d'un gris rougeàtre très friable, et très vasculaire. Cette portion de caduque pariétale qui reste ainsi adhérente à la paroi utérine est composée de débris de glandes qui ne sont pourvus d'épithélium qu'au niveau des culs-de-sac et de tissu interglandulaire qui est formé de cellules de tissu conjonctif (cellules rondes et cellules fusiformes).

Los parties les plus superlicielles du tissu interglandulaire subissent des phénomènes de dégénérescence graisseuse et sont éliminées peu à peu de telle sorte que la muqueuse présente bientôt un aspect plus

uni.

A mesure que l'utérus se rétracte, la muqueuse se tasse, ses éléments se rapprochent; les culs-dc-sac des glandes s'allongent et leur épil hélium devient cubique, puis cylindrique; peu à peu les éléments épithéliaux prolifèrent dans la direction de la cavité utérine; vers la troisième semaine ils arrivent au niveau de la surface utérine de cette cavité; ce n est que vers la quatrième ou cinquième semaine que le revêtement épithélial est complet (Léopold). Les cellules de la partie profonde de

ACCOUCHEMENT

la caduque prolifèrent entre les espaces glandulaires, les rétrécissent de telle sorte que ces espaces constituent bientôt des glandes régulières.

Quant aux vaisseaux de l'utérus, les transformations qu'ils subissent ont été étudiées par Williams et par Balin. Une partie des vaisseaux s'oblitère par prolifération des cellules de tissu conjonctif de la tunique interne : la tunique moyenne disparaît par suite de la dégénérescence graisseuse des fibres musculaires. — D'autres vaisseaux ne s'oblitèrent que partiellement : la tunique moyenne disparaît en partie, mais les éléments musculaires graisseux sont remplacés par d'autres éléments nouveaux. Nombre de capillaires et de vaisseaux de petit volume sont atteints de dégénérescence graisseuse et résorbés peu à peu.

D'après Léopold, la muqueuse utérine est régénérée au bout de six semaines : elle est alors épaisse de 1 millimètre à 4 millimètre et demi et criblée à sa surface de petits points représentant les orifices des glandes; le réseau capillaire superficiel est formé et le revêtement épithé: liai est complet.

Lochies. — C'est sous ce nom qu'on désigne l'écoulement qui se fait hors des organes génitaux pendant les suites de couches; cet écoulement est constitué par les débris de caduque contenue dans l'utérus, par des liquides plus ou moins épais provenant de la fonte de certaine éléments de l'utérus et par la desquamation du vagin.

L'étude des lochies s'est sensiblement modifiée depuis l'application de la méthode antiseptique : on ne décrit guère que les lochies sanguinolentes, séro-sanguinolentes et séreuses. Ce n'est que lorsqu'il y a eu infection légère qu'on observe des lochies purulentes.

Pendant les deux ou trois premiers jours qui suivent l'accouchement, les lochies sont constituées par du sang très rouge, plus ou moins épais; leur écoulement diminue un peu d'abondance au moment de la montée laiteuse, puis réapparaît après que le gonflement des seins a diminue. L'écoulement séro-sanguinolent est alors plus épais et présente une coloration plus foncée. Au bout de 7 à 8 jours l'écoulement devenu de moins en moins abondant cesse presque complètement : le coton qu'on maintient en avant de la vulve est à peine souillé. Puis, généralement vers le quinzième ou dix-septième jour, l'écoulement reparaît formé par du sang.

Les lochies n'ont pas d'odeur bien accusée lorsque les lavages sont faits d'une manière suffisante et lorsque les précautions antiseptiques sont bien prises ; 'quelquefois elles présentent une odeur fétide qui peut coïncider avec des élévations de température et constitue un signe de septicé-