PHYSIOLOGIE

La sécrétion du lait se fait par une véritable fonte cellulaire; d'après Cl. Bernard « il y a une sorte de bourgeonnement de cellules superposées, dans lesquelles se préparent successivement les matériaux du lait,

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la caséine, le beurre, etc.; ensuite la paroi de la cellule ladre se dissoudrait dans un liquide alcalin et le lait en résulterait ».

Le modo de production du lait serait un peu différent, d'après Ch. Robin: les culs-de-sac dé la mamelle, tapissés d'épithélium tant que la glande no fonctionne pas, perdraient cet épithélium lorsque se fait la sécrétion : c'est donc dans la paroi des culs-de-sac qu'auraient lieu les phénomènes de la sécrétion.

En réalité, la sécrétion lactée résulte de la fonte des cellules des conduits et des acini glandulaires; le sérum du sang transsude et dissout les cellules épithéliales des acini. Au début de la sécrétion, on trouve des globules qui, ayant subi la dégénérescence graisseuse, ne sont pas encore fondus et représentent des cellules contenant des gouttelettes de graisse; ce sont les globules du colostrum, qui sont formés par des masses arrondies, mamelonnées, muriformes, provenant de l'agglomération de ces cellules.

Le colostrum « est donc le résultat d'une sécrétion non encore établie ou bien dérangée par une cause intercurrente, comme le retour des règles ou la grossesse chez une nourrice » (M. Duval). Le colostrum apparaît dans le sein pendant les derniers mois de la grossesse et surtout pendant les deux ou trois jours qui suivent la naissance. Le liquide qui s'échappe alors par la pression du mamelon est de couleur jaunâtre ; les globules qu'il contient ne sont point suffisamment fondus.

Lorsque la sécrétion lactée est établie, la fonte cellulaire est complète : le lait représente une véritable émulsion dans laquelle on trouve seulement au microscope de petites sphères réfringentes, les globules du lait, qui contiennent des matières grasses (oléine, margarine, stéarine). Ce qui différencie le colostrum du lait, c'est que dans le premier liquide les éléments figurés ne sont pas intimement mélangés au sérum du sang, tandis que dans le lait, c'est une véritable émulsion dans laquelle se trouvent les gouttelettes graisseuses dissociées.

La sécrétion lactée est évidemment un phénomène réflexe, mais il est encore difficile, malgré les expériences faites sur les nerfs intercostaux et sur les branches du sympathique, de déterminer par quelle voie nerveuse se produit ce réflexe. Ce que l'on sait, c'est que la sécrétion du lait s'établit d'une manière habituelle dans les jours qui suivent l'accouchement. La grossesse prépare la glande à cette l'onction en l'hypertrophiant, en lui faisant subir différentes modifications qui la rendent apte à la sécrétion du lait.

La sécrétion laiteuse apparaît généralement quarante OU soixante heures après l'accouchement; elle est habituellement un peu plus tardive chez

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les primipares que chez les multipares, <lf se montre plus rapidement chez les femmes qui allaitent que chez celles qui n'allaitent pas.

Au moment de la moulée laiteuse les seins qui étaient jusque-là de consistance et de volume à peu près normaux, deviennent plus gros et plus durs, douloureux an palper; par suite de la distension de la glande, le mamelon est moins saillant et plus difficile à saisir par le nouveau-né. Aussi est-il nécessaire de mettre l'enfant plusieurs fois au sein avant la montée du lait, alors que le mamelon est plus facile à saisir. Il existe parfois au niveau de l'aréole et même au pourtour de la glande un léger œdème sous-cutané dû à l'afflux sanguin considérable qui se produit au niveau de la glande.

Les signes généraux que l'on observe du côté des différents appareils de l'économie sont plus ou moins marqués suivant les femmes : c'est ainsi qu'on observe de la céphalée, des poussées de chaleur suivies de sueurs profuses, de soif vive; la face est rouge et animée, le pouls est même accéléré et il peut y avoir même une légère élévation de la température.

On faisait autrefois de tous ces phénomènes un état pathologique spécial que l'on désignait du nom de fièvre de lait : il est bien certain que sous cette étiquette on rangeait bon nombre de septicémies atténuées qui étaient simplement dues à un défaut de propreté et de soins antiseptiques au moment de l'accouchement.

Au fur et à mesure des progrès de l'antisepsie, on a montré que les suites de couches devaient être apyrétiques et l'on a rayé du cadre nosologiquc la lièvre de lait.

Si l'expression doit disparaître, s'il est dangereux de mettre simplement sur le compte de la montée laiteuse des accidents qui sont en réalité imputables à de l'infection, il n'en est pas moins vrai que chez cerlaines femmes la fluxion mammaire s'accompagne de céphalée, d'accélération du pouls et même exceptionnellement d'une légère élévation de température. C'est surtout lorsque les femmes ne donnent pas le sein ou lorsqu'elles le donnent d'une manière insuffisante qu'on observe ces phénomènes qui peuvent inquiéter beaucoup la famille et le médecin.

Composition du lait. — Le lait de femme a une réaction alcaline, lorsqu'on l'examine au moment où il sort de la mamelle; lorsqu'il est abandonné à l'air, il présente assez rapidement une réaction neutre, puis acide.

Le lait est formé de deux parties : une soliile et l'autre liquide. I" ha partie solide est constituée par des globules graisseux qui représentent un mélange de nombreuses matières grasses et par des granu-

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lations fines de caséine insoluble. Les globules graisseux sont sphériques et n'ont pas de membrane d'enveloppe. Leurs dimensions varient de 2 a 10 millièmes de millimètre.

2° La partie liquide est surtout constituée par de l'eau qui contient en dissolution différentes substances : sucre de lait, substances azotées, substances inorganiques.

a. Le sucre de lait ou lactose se transforme en acide lactique, sous l'influence du ferment lactique, lorsque le lait reste exposé à l'air.

b. Les substances azotées sont : la caséine, qui ne reste dissoute que si le milieu reste alcalin et Yalbumine, qui est peu abondante.

La caséine se coagule dans l'estomac du nouveau-né sous l'action du suc gastrique.

c. Les substances inorganiques sont surtout des sels (phosphate de chaux, chlorures de sodium, de potassium, phospbate de soude, de magnésie, de 1er, etc.).

Le lait renferme en outre des gaz libres : acide carbonique, azote, oxygène.

Le microscope sert à constater dans le lait l'existence des corpuscules graisseux : on peut môme en pratiquer la numération à l aide du micromètre. — Le microscope permet en outre de constater si le lait ne renferme pas de globules de pus, de sang, si l'on n'y a pas ajouté de corps étrangers (farine, amidon, etc.).

Nous ne pouvons entrer dans tous les détails concernant les procédés employés pour contrôler la bonne composition du lait, pourrecbercher les falsifications qu'on lui fait subir, non plus que les différents appareils (lacto-butyromètre, crémomètre, etc.) destinés à apprécier la qualité du lait, sa richesse en globules graisseux, en beurre, etc.; dans la pratique on n'a que rarement recours à ces analyses. Dans certains cas il est utile cependant de constater que le lait de telle nourrice est peu riche en beurre : c'est une indication de faire d'assez bonne heure de l'allaitement mixte.

Le lait de femme se coagule dans l'estomac du nouveau-né en petits grains très fins, en flocons peu consistants ; il en est à peu près de même pour le lait d'cànessc, tandis que les laits de vache et de chèvre forment des caillots épais, assez volumineux, insolubles dans l'eau. On ne peut augmenter la digestihilité de la caséine ni par le coupage, ni par l'addition d'aucune substance.

La quantité de lait produite en vingt-quatre heures est variable pour chaque femme, et chez la même femme elle diffère suivant l'époque de l'allaitement. La quantité moyenne est de 1000 à 1200 grammes.

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L'analyse chimique seule peut renseigner sur la composition du lait, et indiquer quelle est la proportion de caséine, de matières grasses qu'il renferme, etc. D'ailleurs, au point de vue pratique, on peut dire qu'une femme a de bon lait, c'est-à-dire du lait de bonne qualité et en quantité suffisante, si son nourrisson augmente d'une façon régulière et présente tous les signes extérieurs d'une bonne santé.

Variations dans la composition du lait. — 11 est un certain nombre de conditions qui peuvent faire varier la composition du lait, mais qui n'ont guère été étudiées que chez les animaux et dont nous ne parlerons pas (influence de la race, de la taille, des saisons, de la température, de l'état hygrométrique, de l'exercice, de la fatigue, etc.).

On a remarqué que des vaches, soumises au même régime alimentaire, fournissaient non seulement du lait en quantité bien différente, mais encore de qualité bien diverse : ainsi distingue-t-on les vaches à beurre et les vaches à fromage. Vernois et Becquerel ont fait les mêmes constatations pour la femme et pensent qu'il y a des femmes beurrières et des femmes fromagières.

Vâge a une action manifeste sur la composition du lait : c'est entre vingt et trente ans que la femme aie lait le plus nutritif; au delà de trente ans, le lait renferme moins de principes solides.

La multiparité a une influence très manifeste sur l'abondance et sur la qualité du lait à la condition que la femme ait déjà nourri lors des accouchements antérieurs. Il est d'observation vulgaire que chez la primipare il faut un certain temps pour que la sécrétion laiteuse s'établisse d'une façon régulière, tandis qu'à un second ou à un troisième allaitement, la femme aura plus rapidement du lait de bonne qualité et en quantité suffisante.

Chez une femme qui nourrit, la menstruation amène habituellement une diminution dans la quantité du lait et une augmentation notable dans la proportion des matériaux solides, ainsi que l'ont établi les recherches de Becquerel et Vernois. Ces modifications sont surtout marquées à l'époque même des règles. D'une manière générale, une bonne nourrice n'est pas réglée ; c'est surtout chez les primipares qu'on voit ainsi la menstruation réapparaître au cours de l'allaitement. « On remarque que pendant l'écoulement des règles l'enfant a des digestions plus difficiles, des garderobes moins jaunes, moins homogènes, il est plus agité et crie plus souvent, son accroissement se ralentit.... Puis la période menstruelle passée, tout rentre dans l'ordre. Le lait revient avec la même abondance el reprend une composition normale. En résumé, le retour des règles est un phénomène fâcheux lorsqu'il apparaît dans le cours de l'allaitement

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surtout au début, mais il ne sulïil pas généralement pour qu'on l'interrompe. » (Tarniér et Budin.)

La grossesse survenant pendant l'allaitement agit d'une, manière différenie suivant les femmes : chez les unes elle amène assez rapidement une diminution dans la quantité du lait telle que reniant n'augmente plus ou n'augmente que d'une manière insuffisante. Chez d'autres le lait, bien que diminué en quantité, est plus riche en matériaux solides et L'enfant continue à augmenter de poids.

Il est cependant nécessaire de faire suspendre l'allaitement dès que le diagnostic de grossesse est posé; fournir ainsi les éléments nécessaires à l'accroissement d'un enfant et au développement d'un fœtus est en effet pour la mère une cause d'épuisement ; en outre les succions exercées sur le mamelon peuvent avant l'heure éveiller la contraction utérine et amener, chez une femme prédisposée, l'avortement ou l'accouchement prématuré.

Une alimentation abondante et substantielle augmente la quantité du lait ainsi que sa qualité, mais il est à l'heure actuelle bien difficile de déterminer quels sont les aliments (azotés, amylacés, etc.), qui améliorent la sécrétion laiteuse. Les expériences faites sur les femelles animales (vache, chienne, ànesse, etc.) ne sont pas concordantes.

Ce qu'on peut dire d'une manière générale, c'est que plus l'alimentation est complète, plus la sécrétion laiteuse sera suffisante pour le fœtus. « Du reste le lait emprunte ses matériaux, non pas directement aux aliments, mais à l'économie, de sorte que si certains principes font défaut dans les aliments, le lait n'en est pas pour cela dépourvu, il les prend dans l'organisme et l'animal maigrit ; inversement, si l'animal se met à engraisse]1, la sécrétion lactée diminue chez lui. » (Tarnier et Budin.)

Les boissons augmentent la quantité du lait, mais en diminuent peutêtre la qualité; cependant il est légitime d'admettre que les nourrices doivent absorber une plus grande quantité de liquides, puisque leur alimentation est plus abondante. Le lait n'est pas une boisson utile aux nourrices parce qu'elle provoque la diurèse aux dépens de la sécrétion lactée. La bière est généralement conseillée de même qu'un peu de vin pur; toutefois il ne faut pas en abuser non plus que des boissons alcooliques, dont la trop grande absorption amène une inflammation de la muqueuse stomacale et devient souvent la cause d'agitation et d'insomnies chez le nourrisson.

Des substances qui passent dans le lait. Nombre de substances ingérées par la mère passent dans le lait et peuvent en modifier les caractères physiques ou les propriétés physiologiques.

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Chez les animaux, on a constaté que nombre de plantes donnaient au lait une coloration particulière (rouge avec la garance, jaune avec le safran, etc.), ou une odeur spéciale (anis, alliacée, etc.). Le lait de chèvres ayant brouté du colchique a pu produire des nausées, des vomissements, chez les personnes qui en avaient bu.

D'après Cazeaux, la rhubarbe, administrée aux nourrices, produirait un effet purgatif sur l'enfant.

L'alcool absorbé en trop grande quantité amènerait à la longue des phénomènes d'agitation, d'insomnie, des convulsions et un amaigrissement progressif.

Quant aux substances médicamenteuses, elles passent presque toutes dans le lait : tels sont la scammonée, les sels de soude et de magnésie, l'arsenic, les préparations solubles d'antimoine, le zinc, le bismuth, le plomb, l'iode, l'iodoformc, etc. Le mercure y passe sûrement, et c'est une excellente manière de traiter le nouveau-né suspect de syphilis que d'administrer le traitement spécifique à la mère.

Le fer passe non seulement dans le lait en se fixant sur la caséine, mais il en augmente la quantité.

Différents auteurs (Lewald, Burdel (de Vierzon), Lediberder, Saint- Vel) ont recherché si le sulfate de quinine administré à une nourrice passait dans le lait et si ce médicament n'avait quelque action fâcheuse sur le nourrisson; dans un travail récent1, Oui (de Bordeaux) conclut que le sulfate de quinine, bien que passant dans le lait, ne s'y retrouve pas d'une manière suffisante pour agir défavorablement sur la santé des nourrissons, tout au moins à la suite de l'administration de doses très considérables. « Ce serait, ajoute-t-il, un grand tort de renoncer dans la pratique à employer chez les nourrices un médicament aussi actif et aussi utile que le sulfate de quinine, et de céder h des craintes absolument imaginaires, qui ne sont basées sur aucune observation précise. »

Les opiacés sont généralement sans action sur le lait; ainsi, d'après Fchling, les nourrissons n'auraient jamais été influencés par des doses d'opium ou de chloral assez fortes administrées aux nourrices. Baumgartner aurait cependant retrouvé dans le lait les éléments de l'opium administré à la mère.

Quant à -l'action des médicaments sur le lait, elle est peu connue; la digitaline, In caféine, le jaborandi, augmenteraient la quantité du lait; d après Rohrig, on peut dire que la quantité du lait augmente ou diminue en même temps que la tension dans les vaisseaux.

Influence des troubles du système nerveux. — Cette influence du

1 Ann. de Gynéc, novembre 1892.

PRÉCIS d'obstétmque. ,"9

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système nerveux est manifeste : les femmes qui se tourmentent à tout propos, qui sont impressionnables à l'excès, sont généralement de mauvaises nourrices, à ['encontre des femmes calmes, que rien ne trouble.

Les émotions vives, les chagrins, amènent des modifications qui portent soit sur la quantité, soit sur la qualité du lait.

Influence des maladies aiguës ou chroniques. — Les maladies aiguës diminuent la quantité du lait et amènent des modifications profondes dans sa composition : l'eau et le sucre y diminuent souvent de quantité, tandis que les matériaux solides (caséine, beurre, sel) augmentent; dans La majorité des cas l'existence d'une maladie aiguë oblige à cesser l'allaitement pour des raisons multiples.

Alors même que le lait n'est pas tari du fait de la pyrexie, il est nécessaire dans la plupart des cas de suspendre l'allaitement : c'est ce qu'il faut faire dans les fièvres éruptives, l'érysipèlc, la pneumonie, les bronchites graves avec fièvre, la pleurésie, le rhumatisme articulaire aigu, la fièvre typhoïde, etc.

Dans les cas d'abcès du sein, il faut tout au moins suspendre l'allaitement du côté du sein malade, puisqu'on a trouvé des globules de pus mélangés au lait; mais la femme peut continuer à allaiter avec l'autre sein.

Le Gendre fait remarquer que dans certaines maladies fébriles de courte durée, telles qu'amygdalites peu intenses, poussées d'herpès, il n'est pas nécessaire de suspendre l'allaitement.

Quant aux maladies chroniques, « la plupart contre-indiquent l'allaitement, soit à cause de leur nature infectieuse, soit parce qu'une malade est toujours une mauvaise nourrice » (Le Gendre). Il va de soi que toute femme atteinte de tuberculose, de cancer, etc., ne doit pas nourrir; ce n'est point tant par crainte de la contamination par le lait que parce que l'allaitement débilite la femme, qui ne saurait y suffire. 11 semble démontré aujourd'hui que le lait n'est susceptible de transmettre la tuberculose que dans les cas exceptionnels où il existe des manifestations mammaires tuberculeuses.

Les femmes syphilitiques doivent nourrir leurs enfants, mais ne jamais donner le sein à d'autres enfants qu'elles risqueraient de contaminer, non par l'intermédiaire du lait, mais par quelque excoriation simple ou

spécifique du mamelon.

Quant aux maladies « chroniques non infectieuses, ditLe Gendre, celles qui affectent assez profondément la nutrition, directement par les troubles digestifs (dyspepsie, gastrite, dilatation trop invétérée de l'estomac) ou indirect» ment parla douleur ou le défaut d'exercice (affections utérines, névralgies, neurasthénie grave, etc.) contre-indiquent évidemment l'allaitement ».

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Allaitement maternel. — Sans reproduire ici les nombreux arguments invoqués en laveur de l'allaitement maternel disons que ce mode d'allaitement doit être la règle, tandis que l'allaitement par une nourrice mercenaire doit être l'exception.

L'allaitement ne fait-il pas partie de ce grand acte physiologique de la parturition ? Mère et nouveau-né y trouvent généralement profit : la mère se rétablit plus vite; l'involution utérine est plus rapide et plus complète; les organes génitaux se trouvent dans un repos relatif par suite de la cessation de la fonction menstruelle, qui disparaît habituellement pendant la durée de l'allaitement.

Il est fréquent de voir des jeunes filles qui présentent des troubles divers qu'on peut rattacher à la chloro-anémie ; après le mariage, leur santé générale s'améliore un peu ; les règles apparaissent avec plus de régularité, deviennent moins douloureuses. Une grossesse survient pendant laquelle, malgré les malaises inhérents à cet état particulier, la santé générale est bonne; si cette femme allaite, il est probable que les fonctions digestives vont s'exercer avec plus d'activité ; pour fournir les matériaux nécessaires à la nutrition de son nourrisson, la mère va se suralimenter et son état général n'en deviendra que meilleur.

Ceci est la règle; il est des exceptions, c'est-à-dire des femmes que fatigue l'allaitement. Ces exceptions deviennent de plus en plus rares à deux conditions : la première, c'est qu'on ne conseille l'allaitement qu'après un examen minutieux de la femme; la seconde, c'est que cet allaitement soit dirigé d'une manière rationnelle.

Toute femme qui présente une affection organique du cœur, des poumons, du cerveau, etc., ne doit point nourrir : l'auscultation pulmonaire doit être pratiquée avec le plus grand soin et à diverses reprises pendant la grossesse et au moment de l'accouchement. S'il y a le moindre soupçon de tuberculose ancienne ou récente, si l'on constate des déformations thoraciques liées à une pleurésie ancienne, l'allaitement doit être proscrit; il en est de même s'il y a eu quelque cas de tuberculose du côté des ascendants ou du côté des collatéraux.

Le danger en pareil cas est double : si la mère présente une prédisposition quelconque à la tuberculose, les fatigues de l'allaitement suffiront à la mettre en état de susceptibilité morbide, et la tuberculose germera volontiers sur ce terrain affaibli ; si la mère se tuberculise au cours de l'allaitement et si le diagnostic n'est pas rapidement fait, l'enfant pourra être assez vile bacillisé.

1 Voir le livre récent de lioissard cl Uarbézieux sur Mères et nourrissons, Paris. G. Slcinhcil, 1892.

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La femme qui présente de l'albumine au cours de sa grossesse, peut-elle nourrir? La question est controversée : Pinard est partisan de l'allaitement en pareil cas, parce que cette albuminurie est transitoire, disparaît rapidement, sinon complètement après l'accouchement; il en est de même pour les femmes qui ont des corps fibreux de l'utérus. L'allaitement s'impose lorsque la mère est depuis longtemps syphilitique ou lorsque le père a présenté des manifestations spécifiques peu de temps avant la conception : l'enfant pourrait en effet présenter des accidents et contaminer sa nourrice (voy. Syphilis et Grossesse).

Est-il possible de savoir à l'avance si une femme sera bonne nourrice ? La question est délicate ; elle est simple chez les femmes qui ont déjà nourri avec succès. Chez celles qui doivent nourrir pour la première fois, le jugement doit résulter de l'examen local et général : si les seins sont volumineux ou plutôt si les glandes mammaires sont bien développées, si les mamelons sont bien conformés, saillants, ni trop gros ni trop petits, si les fonctions digestives s'accomplissent bien, il est vraisemblable que la femme sera bonne nourrice ; dans les conditions inverses, il faut faire quelques réserves au point de vue du succès de l'allaitement, mais se rappeler qu'avec de la persévérance et une bonne direction il n'est guère de femme qui ne puisse être une nourrice suffisante.

Trousseau attachait quelque importance à l'état habituel de la menstruation et pensait que chez les femmes dont les règles sont peu abondantes, irrégulières, la sécrétion lactée était moindre que chez les autres.

D'après Donné, il existerait un rapport entre les qualités, l'abondance du co/os/rmn qu'on fait sourdre du sein pendant la grossesse et les qualités, l'abondance du lait après l'accouchement : lorsqu'au cours de la grossesse, on peut à peine faire sourdre une goutte de colostrum, le lait sera peu abondant et de médiocre qualité; si le colostrum est assez abondant, mais peu coloré, aqueux, le lait sera lui-même peu nutritif, même s'il est abondant. Lorsqu'au contraire le colostrum est sécrété en assez grande quantité, lorsqu'il forme une matière présentant une coloration jaunâtre, plus ou moins prononcée, la femme fera une bonne nourrice, ayant un lait abondant et nourrissant. Ces rapports, formulés par Donné, sont loin d'être constants : aussi ne faut-il y attacher que peu d'importance.

Dès les premiers jours, l'enfant doit être mis régulièrement au sein toutes les deux heures : le mamelon s'étire, se forme et l'enfant n'a plus de difficultés lorsque la montée laiteuse se produit, bien qu'à ce moment, par suite de la distension du sein, le mamelon soit peu saillant. De plus, la meilleure manière d'amener la montée laiteuse est de faire exercer par l'enfant des mouvements de succion réguliers.

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Faut-il donner les deux seins à chaque tétée? Pendant les deux ou trois premiers jours la tétée double n'a que des avantages, surtout si l'enfant est vigoureux : les deux mamelons sont plus fréquemment étirés, l'enfant avale une plus grande quantité de colostrum ; mais lorsque la sécrétion lactée est établie, mieux vaut ne donner qu'un sein à la fois. Le lait contient plus de parties solides lorsqu'on le laisse pendant quatre ou cinq heures dans le sein; il est plus, substantiel, plus nourrissant, sans compter que le traumatisme exercé sur le mamelon est moins fréquemment répété.

Combien de temps après la naissance l'enfant doit-il être mis au sein? C'est une question qui se pose immédiatement après l'accouchement : la réponse varie un peu suivant les circonstances, suivant l'heure de la journée ou de la nuit à laquelle se fait l'accouchement, suivant que la femme est plus ou moins fatiguée, suivant que le travail a été plus ou moins pénible.

Le nouveau-né peut rester pendant six, huit, dix heures et même plus sans prendre aucun liquide ; la plupart du temps il sommeille, lorsqu'il est chaudement couvert dans son lit, pendant les heures qui suivent sa naissance.

Il est mauvais de donner à boire au nouveau-né de l'eau sucrée additionnée ou non d'eau de Heurs d'oranger ; cette ingestion prématurée de liquide provoque assez souvent des nausées, quelquefois même des vomissements ; d'autre part, lorsque l'enfant est ainsi désaltéré, il prend le sein avec moins d'entrain ; ce qui peut avoir des inconvénients chez les primipares, dont les bouts de sein ne sont pas bien saillants.

Il est préférable de ne donner à boire au nouveau-né que dans les cas où la mère a besoin de vingt-quatre ou de trente-six heures de repos complet ou lorsque la nourrice mercenaire n'est pas encore arrivée. On veille à ce que l'eau qui est ainsi administrée soit bouillie ; on peut ajouter à cette eau du lait de vache dans la proportion de la moitié ou du tiers ou donner du lait d'ânesse pur.

Manière de faire téter l'enfant. - - Pour mettre l'enfant au sein, on le place parallèlement au corps de la femme qui se penche du côté où elle veut donner le sein. Le mamelon a été préalablement nettoyé avec un peu de colon imbibé d'eau bouillie ou d'eau boriquée; si l'enfant est vigoureux, il ouvre instinctivement la bouche et tâche de saisir le mamelon qu'on lui présente. La plupart du temps, le nouveau-nô se met ainsi d'emblée au sein et exécute de forts mouvements de succion; sons l'influence de ces premiers pincements, la femme fait une légère gri-

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mace, due à la douleur locale et à une douleur réflexe produite par la contraction du muscle utérin.

Si l'enfant a saisi le mamelon à pleine bouche, si surtout le scia est volumineux, l'orifice antérieur des narines peut être obstrué par les parties molles ; l'enfant, ne pouvant plus respirer, làclie le sein ; pour éviter ce petit inconvénient, il suffit que la mère ou la personne qui l'assiste, déprime avec les doigts les parties molles ; l'enfant peut ainsi respirer librement tout en tétant.

Quelquefois l'enfant est inhabile; il ouvre la bouche, mais ne sait ni prendre le mamelon, ni exercer les mouvements de succion. Il faut user de patience : on saisit le mamelon à sa base entre l'index et le pouce, on le rend aussi saillant que possible, et lorsqu'il est ainsi en état d'érection, on tâche de le faire pénétrer dans la bouche du fœtus, qu'on lient ouverte en abaissant le maxillaire inférieur.

Il est parfois utile, lorsque l'enfant tient ainsi le mamelon, mais qu'il n'exerce que de faibles mouvements de succion, de presser sur la mamelle de manière à faire sourdre ou jaillir quelques gouttes de colostrum : instinctivement, l'enfant fait alors quelques mouvements réflexes de succion.

Nombre des tétées. — Quel intervalle doit-on laisser entre les tétées ? D'une manière générale, deux heures suffisent pour que la digestion précédente soit complète et pour que le besoin de la faim se fasse sentir à nouveau chez l'enfant. 11 est donc utile que toutes les deux heures pendant la journée, l'enfant soit mis au sein; la nuit il est préférable pour la mère et l'enfant de le laisser pendant cinq heures environ sans téter ; la mère goûte un sommeil réparateur et ininterrompu; l'estomac de l'enfant se repos*'.

Avec de la persévérance il est facile de régler de cette manière l'hygiène alimentaire du nouveau-né ; au bout d'un temps variable l'enfant est, habitué aux tétées laites à la même heure. Ce système est préférable à celui qui consiste à ne donner le sein à l'enfant que lorsqu'il pleure : on court alors un double écueil ; on rapproche beaucoup trop les tétées ou on laisse entre elles un trop long intervalle. Dans le premier cas la mère se fatigue vite; le lait est moins abondant et surtout moins nutritif; lorsque les tétées sont trop espacées, l'enfant avale une trop grande quantité de liquide : d'où distension et dilatation de l'estomac avec toutes ses conséquences.

De la durée des tétées. — Quelle doit être en moyenne la durée de chaque tétée? Elle ne doit guère dépasser quinze à vingt minutes; elle varie d'ailleurs suivant que le lait est plus ou moins abondant et surtout.

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suivant la vitalité plus ou moins grande des enfants. 11 en est qui tettent avec entrain et sont vite rassasiés ; d'autres au contraire prennent le sein mollement, mettent un intervalle assez long entre chaque mouvement de succion, s'endorment, lâchent le mamelon pour le reprendre au bout de quelques instants. Il est important de ne point laisser trop longtemps ces derniers enfants au sein et surtout de ne pas les y remettre quelques instants après, sous prétexte qu'ils pleurent.

Régime de la femme qui allaite. — Les femmes qui allaitent doiventelles suivre un régime alimentaire particulier? On a beaucoup exagéré l'influence des aliments et des boissons sur la qualité et la quantité du lait; d'une manière générale on peut dire que l'alimentation doit être variée, suffisante. La nourrice ne doit guère proscrire de son alimentation que certaines substances dont les principes odorants passent dans le lait : asperge, ail, oignon, etc. ; elle devra volontiers manger, outre la viande, les œufs, le poisson, des purées de lentilles, de haricots, de marrons, etc.

Le vin coupé d'eau, la bière constituent de bonnes boissons pour les nourrices ; le lait doit être proscrit parce qu'il est diurétique. L'allaitement occasionne une soif assez vive que la femme doit satisfaire en prenant du vin, de la bière ; si ces boissons ne suffisaient pas, elle prendrait un peu de tisane ou d'eau pure. La nourrice doit éviter de prendre trop d'alcool; il est d'observation que l'insomnie, l'état d'agitation de certains nourrissons ne reconnaissent pas d'autre cause que les excès alcooliques de leurs nourrices. Le café, le thé peuvent être pris en quantités modérées, dans le but de favoriser les digestions.

Du pansement des mamelons. Prophylaxie des abcès du sein. — Lorsque la femme allaite son enfant, sous l'influence des mouvements de succion répétés, l'épiderme du mamelon peut présenter des éraillures, des crevasses dont il va falloir s'occuper avec soin : elles sont douloureuses et ont besoin d'être pansées avec beaucoup de propreté. On les observe un peu plus souvent chez les blondes à peau très fine que chez les brunes, plus souvent chez les primipares que chez les multipares.

De nombreux topiques ont été employés pour panser ces plaies du mamelon : un certain nombre de médicaments et de pansements ne peuvent être utilisés, parce qu'ils ont une odeur plus ou moins désagréable qui empêche le nouveau-né de téter. Le gros inconvénient des pommades, des onguents, qui jouissent d'une certaine vogue, c'est de ne point être préparés d'une manière aseptique, ou de ne pas se conserver sans fermenter.

Depuis plusieurs années, Pinard emploie un pansement qui donne de

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bons résultats ; il fait appliquer on permanence sur le sein un linge avant ete préalablement bouilli pendant une dizaine de minutes dans l'eau bonquée saturée : ce linge appliqué sur le sein est recouvert d'un can e d imperméable (taffetas gommé, gutta-pereha laminée), par-dessus lequel on met un peu d'ouate pour maintenir le pansement en place à l'aide d'une ceinture de flanelle.

Lorsque la femme donne à téter, on retire le pansement du sein malade; on le nettoie avec un petit tampon de coton aseptique imbibé de liquide antiseptique. 11 est également bon de nettoyer la partie antérieure de la bouclie de l'enfant qui pourrait inoculer le sein avec lequel elle se trouve en contact. Après la tétée, il suffit de nettoyer avec grand soin le mamelon et l'aréole de manière h enlever le lait coagulé, la salive qui se trouvent déposés au voisinage de la plaie; puis on applique le pansement boriqué. Au bout d'un temps variable, les crevasses, les fissures se cicatrisent et la femme peut continuer à allaiter. Lorsque cependant ces lésions sont étendues et profondes, la guérison à l'aide du simple pansement humide est assez longue à se faire.

Nous avons obtenu de bons résultats en appliquant au niveau du mamelon et de l'aréole un petit rond de linge aseptique imbibé d'un mélange à parties égales de glycérine et de liqueur de van Swietcn. Sous l'influence de ce pansement, Je mamelon se cicatrise plus rapidement : la liqueur de van Swieten n'est point absorbée par le nouveau-né, puisqu'on a le soin de nettoyer la région avant chaque tétée. Ce pansement des seins constitue la véritable prophylaxie des lymphangites et par suite des abcès du sein.

Il est une précaution également indispensable à prendre dans le même but: c'est que les doigts qui se mettent en contact avec le mamelon soient chirurgicalement propres. Nous n'avons point à répéter ce que nous avons dit, au sujet de la propreté des mains des personnes (médecin, garde) qui soignent la femme ; mais il importe également que la femme qui est obligée de toucher plus ou moins le mamelon avec ses doigts pour le mettre dans la bouclie de son enfant au moment des tétées, fasse h chaque fois un lavage soigneux des mains et des ongles. Nombre d'abcès du sein ne reconnaissent pas d'autre origine : il importe de vulgariser la connaissance de cette cause, au lieu d'invoquer l'action aussi banale que douteuse du froid.

Si l'on prend ces précautions, si Ton note avec soin la température matin et soir, on est averti de la moindre infection qui se produit par cette voie et l'on redouble de soins antiseptiques; s'il y a un commencement de lymphangite, on suspend pendant quelques heures l'allaitement

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du côté malade, en faisant par-dessus le pansement un peu de compression ouatée. 11 est rare qu'avec ces précautions un abcès puisse se développer.

L'allaitement au sein de la mère peut présenter en outre quelques difficultés : le mamelon est court, ne fait, à la surface du sein qu'une saillie insuffisante. On a préconisé l'usage d'un certain nombre de bouts de sein, de téterelles qui ne rencontrent guère leur application ; ce n'est que dans les cas où par suite de faiblesse congénitale, le nouveau-né ne fait pas de mouvements de succion suffisamment énergiques qu'on peut avoir recours à ces appareils qui doivent être rigoureusement propres.

Lorsque le mamelon présente des solutions de continuité assez étendues, facilement saignantes, et que l'enfant absorbe du sang en même temps que le lait, il y a avantage à recourir temporairement à un bout de sein artificiel qu'il faut maintenir en permanence, dans l'intervalle des tétées, dans de l'eau boriquée saturée ou dans une solution alcaline (eau de Vichy) par exemple.

Allaitement par une nourrice mercenaire. — Dans certains cas la mère ne peut ou le plus souvent ne veut pas allaiter son enfant : il faut avoir recours à une nourrice mercenaire qui, malgré ses multiples inconvénients, est encore préférable à l'allaitement artificiel, si l'on n'envisage que l'intérêt de l'enfant qu'elle va allaiter.

Du choix d'une nourrice. — C'est une question fort délicate, qui nécessite de la part du médecin une grande attention ; car sa responsabilité s'y trouve jusqu'à un certain point engagée.

P. Le Gendre, dans un travail rempli de détails pratiques1, a fort judicieusement écrit : « La quantité de points qu'il faut éclaircir, lorsqu'on procède à l'examen d'une femme afin de savoir si elle remplit les conditions nécessaires pour être nourrice, est telle qu'on aurait déjà chance d'en omettre un, si l'on examinait tout à loisir une seule nourrice déshabillée dans les conditions d'un examen clinique ordinaire. Or combien la difficulté est plus grande et les chances d'omission plus nombreuses, quand on est obligé de se décider dans un bureau de placement, où une douzaine de nourrices au moins défilent successivement devant nous, habillées, attifées, la plupart ayant préparé d'avance les réponses qu'elles doivent faire à des questions qu'elles ont prévues. Il est bien inutile de leur demander si elles digèrent bien, si elles toussent, si elles ont eu quelque maladie de peau; elles vous répondront invariablement qu'elles jouissent d'une santé excellente et n'ont jamais fait un jour de maladie. 1 Revue pratique d'obstétrique cl d'hygiène de l'enfance, 1888.

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Le meilleur parti est donc de ne faire que peu de questions et surtout de les faire très précises relativement à l'existence de tel ou tel symptôme, dont la valeur ne peut être qu'imparfaitement appréciée par la nourrice ; ainsi telle qui n'avouera pas un rhume, vous dira bien qu'elle a eu une pleurésie. Mais il faut surtout voir et toucher autant qu'on le peut et avec méthode, pour ne pas omettre, s'il est possible, l'examen d'un appareil important. »

Le premier examen qui doit être fait est celui du bébé de la nourrice ; en règle générale, ne point conseiller de prendre une nourrice qu'autant qu'on voit le nourrisson, qu'on s'assure qu'il est en bonne santé et qu'il ne présente aucune manifestation spécifique. Il faut donc examiner avec soin l'état des muqueuses buccale, anale, rechercher s'il n'y a point de manifestations syphilitiques au niveau de la plante des pieds ou de la face palmaire des mains. Gomme ces accidents peuvent survenir pendant les cinq ou six premiers mois qui suivent la naissance, il ne faut prendre autant que possible, qu'une nourrice accouchée depuis au moins quatre ou cinq mois.

Si l'enfant est malingre, chétif, s'il présente une certaine maigreur qu'on constate surtout bien au niveau des membres inférieurs, il est inutile d'examiner la nourrice. L'état de santé de l'enfant traduit en effet d'une manière nette les qualités de la mère comme nourrice. 11 faut bien entendu être certain que l'enfant qui est présenté est bien celui de la femme qui veut se placer nourrice — et ce qui est plus difficile à contrôler — s'assurer que l'enfant a été exclusivement élevé au sein et non pas par l'allaitement mixte.

Lorsque l'enfant paraît en bonne santé, il faut procéder à l'examen de la mère et tenir compte de son habitas extérieur, de la manière dont elle répond aux questions qui lui sont posées et qui témoignent de son caractère.

« La taille et l'embonpoint de la nourrice n'ont pas grande importance ; on voit de petites Berrichonnes trapues qui sont excellentes nourrices et qui par leur activité rendent plus de services dans une famille que certaines grandes, grosses et encombrantes Flamandes. — Plus important est l'air de propreté et de soin de sa personne;. Mais par ce côté la mère sera aussi bon juge que nous. » (P. Le Gendre.)

L'examen médical doit porter sur différents points. 1° Etat des seins. 11 faut apprécier non pas tant le volume total des seins, que celui de la glande mammaire qu'on reconnaît aux nodosités formées par le tissu glandulaire. Les meilleures nourrices sont celles qui ont

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des veines nombreuses sillonnant la surface du sein, dont le mamelon est bien conformé et chez lesquelles la glande ait un développement normal. Il faut que les mamelons soient longs, souples et qu'ils ne soient pas le siège d'excoriations, de fissures pouvant être le point de départ de lymphangites et d'abcès au sein. Il est utile que le mamelon présente un assez grand nombre d'orifices qui permettent l'issue facile du lait.

L'examen du lait n'a réellement d'intérêt que lorsqu'on est appelé à se prononcer sur le choix d'une nourrice dont l'enfant est éloigné ; il ne peut en aucun cas donner les mêmes garanties que l'examen de l'enfant. Tout au plus peut-on supposer qu'une nourrice est bonne lorsque le lait jaillit abondamment de chaque sein, lorsqu'il présente une coloration bien blanche et une certaine consistance ; ce n'est que dans des cas rares et plutôt pour s'assurer de la valeur d'une nourrice déjà placée, qu'on doit pratiquer l'examen du lait avec des instruments spéciaux qui permettent d'en apprécier la composition, la richesse en certains éléments (lactoscope, crémomètre, microscope).

2° Examen médical. — Un examen général permet de rechercher s'il n'y a point de manifestations anciennes ou récentes de scrofule (blépharite chronique, kératites, adénites cervicales, cicatrices d'écrouelles, otorrhée, ozène, etc). Il faut s'assurer également qu'il n'existe pas de cicatrices ni de manifestation quelconque de syphilis ancienne ou récente.

La dentition doit être en bon état ; on attache généralement une grande importance à l'état des dents ; mais il faut bien avouer qu'une bonne part des recommandations faites par les familles à ce sujet sont inspirées au moins autant par le désir d'avoir une belle qu'une bonne nourrice. L'un de nous a observé une nourrice qui, refusée dans plusieurs maisons à cause de sa dentition défectueuse, n'en a pas moins fait une nourrice excellente à tous points de vue. Cependant il ne faut pas oublier qu'avec une dentition en mauvais état, il est rare d'avoir un bon estomac et des digestions faciles; d'ailleurs l'existence d'une carie dentaire réserve à la nourrice des fluxions et des névralgies, très capables de troubler de temps en temps son appétit et son sommeil, ce qui est préjudiciable à l'enfant ». (P. Le Gendre.)

Les amygdales ne doivent pas être très développées : hypertrophiées, elles sont souvent le siège d'une inflammation chronique et d'angines aiguës à répétition qui obligent la nourrice à se soigner à intervalles plus nu moins rapprochés.

L'auscultation des poumons est autrement importante : l'examen de la poitrine doit montrer qu'il n'y a pas eu de pleurésie ancienne ni d'affee-

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tion subaiguë de la poitrine ayant nécessité une révulsion prolongée. L'auscultation doit être pratiquée avec grand soin; car toute Cérame suspecte de tuberculose ne doit pas nourrir. 11 y aurait danger pour elle, puisque les fatigues de l'allaitement ne pourront qu'aggraver son état, et danger pour le nourrisson.

L*exainen du cœur doit faire constater l'absence de toute affection organique.

L'appareil digestif doit être également exploré pour savoir s'il n'y a pas d'bypertropbie du foie, de dilatation de l'estomac, etc.

La palpation de la région hypogastrique permet jusqu'à un certain point de constater qu'il n'y a pas de tumeur de la zone génitale non plus que d'affection douloureuse de ces organes.

Il devrait être usuel de pratiquer l'examen des organes génitaux pour s'assurer qu'il n'y a point de lésion suspecte des organes génitaux externes, pas de déebirure trop étendue du périnée, pas d'abaissement de l'utérus ni de lésions inflammatoires des annexes. Cet examen est trop souvent négligé dans la pratique; et cependant combien de ces pauvres femmes, accouchées dans de mauvaises conditions à la campagne, sont obligées de cesser l'allaitement parce qu'elles souffrent du bas-ventre, parce qu'elles ne peuvent porter l'enfant en raison d'un déplacement de l'utérus, ou parce qu'elles ont des métrorrhagies continuelles?

Pour être complet, l'examen d'une nourrice doit comprendre celui des urines.

Il faut s'assurer également que la nourrice ne présente pas les stigmates de l'hystérie; qu'elle n'est pas sujette aux crises convulsives (épilepsie par exemple). Elle doit être, enfin, minutieusement interrogée au point de vue de ses antécédents héréditaires.

En résumé, pour qu'une femme soit une bonne nourrice mercenaire, il est préférable qu'âgée de vingt à trente ans, elle ait déjà allaité un enfant lors de grossesses antérieures, que son enfant soit en bon état de santé et qu'elle ne présente aucune tare diathésique.

<'. La nourrice, dont on fait choix, a dit Baudelocque, doit être d'un âge moyen, d'une bonne constitution, exempte de tout virus et de toute espèce de maladie. On préfère celle qui est brune à celle qui est blonde; celle qui est d'un embonpoint médiocre à celle qui est très grasse ou très maigre; la nourrice qui a de belles dents à celle dont la bouche en est dégarnie, ou qui en a de gâtées; enfin celle qui a les mamelles d'une moyenne grosseur parsemées de veines bleuâtres, dont l'aréole est un peu monticuleux, le mamelon bien percé cl d'une

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longueur convenable. On doit aussi avoir beaucoup d'égard aux qualités morales. »

Allaitement artificiel. — Dans quelques circonstances la femme ne peut allaiter son enfant et ne peut ou ne veut pas recourir aux soins d'une autre femme pour nourrir sou enfant : on alimente alors le nouveau-né avec du lait d'animal (vache, chèvre, ànesse).

Saint-Yves Ménard, dans un rapport fort intéressant présenté à la Société de médecine pratique, donne, d'après Gautrelet, le tableau comparatif des différents laits qui peuvent être employés à la place de celui de la femme dans l'alimentation du nouveau-né :

tableau I. (Gautrelet).