MODIFICATIONS DE LA MUQUEUSE UTÉRINE

Le tissu interglandulaire est formé do faisceaux conjonclifs, de cellules cl de vaisseaux sanguins, situés au milieu d'une substance fondamentale amorphe. — Les cellules sont de différentes sortes; les unes sont fondes, lisifbrmes; les autres, appelées cellules déciduales (Friedlânder), sont des cellules de forme variable, de forme arrondie ou polyédrique, pourvues de plusieurs noyaux et souvent en voie de division; elles forment une sorte de gaine adventice aux vaisseaux qui sont dilatés et hypertrophiés.

Pendant le second mois les glandes s'allongent et se dilatent de plus eu plus, de telle sorte que la couche profonde de la muqueuse présente

Fig 92. — Utérus coupé en deux parties pour montrer la couche musculaire interne.

MO. Muscles orbiculaires. OU, Orifice utérin de la trompe (o&tium utérinum). FT, Fibres

transversales de l'utérus.

une texture de plus en plus alvéolaire. La couche compacte devient en core plus dense par suite de la pénétration des villosités fœtales dans son épaisseur. Au niveau de la caduque inter-utéro-placentaire, les vaisseaux se dilatent beaucoup dans la couche compacte et forment de larges espaces capillaires qui entrent en rapport direct avec les villosités choriales.

Pendant le troisième et le quatrième mois, ces différences s'accentuent entre les trois régions de la caduque : la caduque réfléchie s'amincit; son épaisseur n'est plus que d'un demi-millimètre; ses glandes disparaissent. Dans la caduque inter-utéro-placentaire, les espaces glandulaires de la couche spongieuse s'aplatissent de plus en plus, par suite delà pression exercée par le placenta : l'épithélium glandulaire se détruit et on n'en

l is GROSSESSE OU GESTATION.

retrouverai pas d'intact à la fin du quatrième mois d'après Kôlliker e1 Ruge; cependant Friedlânder, Hinz, ont trouvé dans les cavités glandulaires un revêtement continu de cellules épithéliales cylindriques.

Dans la caduque utérine, les glandes se sonl tellemenl dilatées qu'elles constituent de larges espaces et que leurs orifices ne sont plus visibles. L'épithélium conserve ses caractères principaux dans les espaces profonds, provenant des culs-de-sac, glandulaires; il est au contraire très modifié au niveau des espaces superficiels où i! est seulement constitué par une bordure de cellules plates.

Au cours du cinquième mois, par suite de la disparition des cellules épithéliales qui les revêtaient, la caduque réfléchie et la caduque vraie sont soudées l'une à l'autre.

Dans la caduque inter-utéro-placentaire, les capillaires sont très dilate- : ils forment de vastes sinus sanguins entre les villosités qui ont pénétré dans le tissu de la caduque. « Les cellules déciduales par leur prolifération ont donné naissance à des cellules géantes pourvues de dix a vingt noyaux; ces éléments sont situés de préférence au voisinage des vaisseaux et dans la couche compacte, mais disséminés aussi dan- les travées qui séparent les alvéoles de la couche spongieuse, et jusqu'entre les faisceaux de la couche musculaire. C'est à cette époque que s'ajoute au système des veines efférentes du sang maternel une veine puissante qui occupe le bord du placenta et règne sur tout son pourtour ; de là les noms de veine marginale, sinus marginal qui lui ont été donnés » (Prenant) 1 .

Pendant les sixième et septième mois, la caduque réfléchie, n'ayant plus ni glandes ni vaisseaux, est difficilement séparée de la caduque vraie; dans celle-ci la couche spongieuse est plus mince que la cou. lie compacte : elle est formée de cavités élargies horizontalement, séparées par des cloisons où rampent des artères à trajet spiroïde et où abondent les cellules déciduales.

La caduque utéro-placentaire semble s'aplatir; c'est seulement la couche profonde qui subit cette réduction. La couche superficielle au contraire devient épaisse, molle et spongieuse par suite de la transformation de ses capillaires en sinus sanguins volumineux.

Pendant le huitième et le neuvième mois, la caduque utérine s'amincit par suite de l'effacement des espaces de la couche spongieuse.

Les espaces sanguins situés dans la caduque inter-utéro-placentaire et les veines qui en partent se dilatent au maximum.

» hoc. cit., p- 437.

MODIFICATIONS DU COL

Modifications de la muqueuse du col. — Elles sonl beaucoup moins importantes que celles du corps : les modifications qui prédominent sonl surtout une hypertrophie des différents éléments et une vascularisation plus grande.

Les cellules caliciformes sécrètent une plus grande quantité de mucus : | cavité du col en est remplie; c'est cette masse gluante qu'on appelle bouchon gélatineux et qui est expulsée au début du travail.

La muqueuse du col ne devient pas caduque pendant la grossesse, elle ne tombe pas comme celle de la cavité utérine.

Il se produit donc une solution de continuité entre la muqueuse du col et du corps au moment de la délivrance : ce n'est point, comme le pensait Robin, par suite de la formation d'une nouvelle muqueuse que la caduque perd une partie de ses adhérences, et se détache; il se produit dans les derniers temps de la grossesse des transformations par suite desquelles, au moment de la délivrance, la caduque se dédouble en deux parties vers le milieu de la couche des cellules terminées en aiguilles. Ainsi l'œuf entraîne avec lui toute la caduque ovulaire ainsi que la couche la plus superficielle des caduques utérine et placentaire. — La tunique musculaire du corps de l'utérus reste donc tapissée par quelques cellules à aiguille et par toute la couche des culs-dc-sac glandulaires dont l'épithélium va servir à la régénération de la muqueuse.

Ces modifications de la muqueuse ne sont point les seules que subit le col pendant la grossesse : bien plus importantes sont celles qui ont pour but de le préparer au rôle qu'il doit jouer au moment de l'accouchement.

Ces modifications portent sur : 1° son volume, 2° sa forme, 5" sa situation et sa direction, 4° sa consistance, 5° l'état du canal et des orifices cervicaux.

1° Volume. On a soutenu tour à tour deux opinions opposées. Poulies uns le col s'hypertrophie beaucoup et s'allonge jusqu'à mesurer 6 centimètres, tandis que, pour les autres, l'accroissement de volume est peu marqué et négligeable. La vérité est entre ces deux opinions.

Des autopsies pratiquées pendant la grossesse, un certain nombre de coupes après congélation, faites avec Pinard, sur des femmes arrivées au huitième et au neuvième mois de la gestation nous ont montré que la longueur moyenne du col était alors de 4 h 5 centimètres.

2° Forme. Chez les primipares la conicité du col s'exagère dès le début de la grossesse; mais bientôt l'accumulation du mucus des glandes

du col dans le canal cervical donne à ce dernier un aspect fusiforme

Fig 93. Coupe 1 médiane antéro-postérieure de la moitié inférieure du Ironc d'une femme morte en travail et chez laquelle le col n'est pas encore complètement effacé.

/ Anses intestinales refoulées entre l'utérus et la colonne vertébrale; PI, Placenta insère sur la ' partie postéro-supérieure de l'utérus; P, Pieds du fœtus; U, Paroi postérieure de l'utérus plus épaisse qu'au niveau de l'insertion </a placenta située au-dessus, plus épaisse que la partie en contact avec la tète fœtale située au-dessous. Co Co, Anse du cordon qui contourne l'épaule postérieure dont on voit les muscles M; Pr, Angle sacro-vertébral; Ce, Cervelet; K, Rectum; C, Cerveau; Si, Segment inférieur de l'utérus; Bs, Bosse séro-sanguine. Pe, Poche des eaux. Lpc, Lèvre postérieure du col; La, Lèvre antérieure du col ; Va, Vagin; S, Symphyse pubienne; Yc, Vessie,

0 (EU ; I), Dents; U, Paroi antérieure de l'utérus très épaisse.

Chez les multipares le col reste cylindrique ou même évasé en forme de cône dont la base répondrait à l'orifice du museau de tanche.

1 Celle coupe, faite par Champetier de Ribes, à l'hôpital Tenon, a été dessinée d'après nature par l'un de nous; Pinard et Vamicr l'ont de leur côté fait reproduire dans leur Atlas d'anatomie obstétricale.

MODIFICATIONS DU COL. 151

5° Situation et direction. Dans les trois premiers mois le col n'éprouve bas de changements constants dans sa situation. Souvent élevé, porté en arrière il conserve parfois sensiblement la place qu'il occupait dans l'excavation avant la grossesse.

On a longtemps admis un peu théoriquement que le col s'abaissait constamment et se portait en avant et à gauche.

Du troisième au quatrième mois le déplacement du corps de l'utérus se traduit par une élévation du col qui se porte en outre en arrière et, à gauche.

Enfin dans les deux ou trois derniers mois de la gestation, lorsque la tète du fœtus s'engage dans l'excavation, elle y pénètre coiffée de la moitié antérieure du segment inférieur de l'utérus. Le col se trouve alors à son niveau ou même sur un plan plus élevé. Dans cette situation le col est dirigé en arrière et en haut, l'orifice externe tourné vers la concavité du sacrum et plus ou moins difficilement accessible au doigt. Ces changements sont surtout marqués chez les primipares.

Le ramollissement qui, du début à la fin de la grossesse, envahit

Fig. 91. — Montrant le ramollissement cortical Fig. 95. — Montrant le ramollissement du col

[partie claire) de la partie inférieure du mu- au quatrième mois de la grossesse,

seau de tanche.

progressivement toute la hauteur du col, amène souvent dans les deux derniers mois un changement clans la situation et dans la direction du col. Celui-ci comme aplati entre le segment inférieur de l'utérus et le plancher pelvien s'incurve sur son axe ou mieux s'infléchit en formant un angle à sinus ouvert en avant.

4° Consistance. Ramollissement. — Dès les premières semaines de la grossesse le col perd de sa consistance au niveau du pourtour de l'orifice externe (Fig. 94). Ce ramollissement envahit successivement, et de bas en haut, de l'orifice externe vers l'orifice interne, toute

l'étendue du col : on peut voir sur les figures '.il, 95, 96, 97, 98, 99 la progression suivant laquelle se fait le ramollissement; la partie du col qui a déjà subi les phénomènes du ramollissement esl moins Poncée que

le reste sur ces dessins du roi.

Ce ramollissement est plus rapide chez les multipares que chez les

Fig. 96. — Montrant le ramollissement du col Fig. 97. — Montrant le ramollissement du col à au sixième mois. huit mois. (Toute la partie vaginale du col est

ramollie.)

primipares. Chez ces dernières en effet, ln muqueuse seule du museau de tanche est ramollie à la fin du premier mois (ramollissement cortical de la pointe) et le doigt éprouve à ce moment une sensation analogue à

celle que fournirait une table recouverte d'un drap ou d'une bande de caoutchouc (Tarnier).

Au quatrième mois le col est ramolli dans une étendue de 5 millimètres environ (Fig. 95).

A six mois la moitié du museau de tanche esl modifiée (5 millimètres) (Fig. 96) ; à sept mois les trois quarts, à huit mois la

ttg. 98. — Montrant le ramollissement vers huit mois et demi, totalité de la partie vagira partie sus-vaginale du col est en partie envahie parlera- paie (Fit*'. 97) du Col sont mollissement.

ramollis. La partie susvaginale du col ne perd sa consistance que dans les deux ou trois prc« mières semaines du neuvième mois (Fig. 98 et 99).

MODIFICATIONS DU COL

On comprend, d'après ces chiffres, qu'il soit possible d'évaluer au moins approximativement l'âge de la grossesse chez une primipare. On voit également que le ramollissement du col très lent dans les deux premiers tiers de la grossesse, marche d'autant plus rapidement qu'on approche du terme.

Il faut remarquer en outre qu'il est plus complet chez les multipares à tel point, que la consistance du col chez elles est absolument comparable à celle des parois vaginales elles-mêmes très ramollies. Chez les primipares au contraire le col, bien qu'entièrement ramolli à la fin de la grossesse, se distingue assez aisément des parois du vagin par une résistance un peu plus grande.

Si le but de cette importante modification du col est évidente (préparation à la dilatation au moment du travail), les causes de ce ramollissement sont assez mal connues. Lott L'attribue, au début de la grossesse, à une richesse plus grande du plasma, à l'hypertrophie et peut-être à l'hyperplasie des éléments organiques; à la fin de la grossesse, aux phénomènes de stase vasculaire. résultant de la pression de la tête sur le segment inférieur.

L'usage classique est de placer ici la description de l'effacement du col, nous ne le suivrons pas.

On a cru pendant longtemps en effet que le col disparaissait vers la fin de la grossesse, de telle sorte qu'au moment de l'accouchement il ne restait plus de lui que le pourtour de l'orifice externe.

Cette disparition ou effacement du col ne se fait, en règle générale, qu'au début du travail.

La description de l'effacement du col trouvera sa place plus tard lorsque nous étudierons les phénomènes de travail (voy. p. 515).

Fig. 99. — Montrant le ramollissement total du col riiez une femme

â terme.

GUOSSESSE OU GESTATION.