II. — Résections partielles

A. Condyles du fémur. — Pour enlever un condyle îsolémenty on se sert d'une incision latérale interne ; pour enlever les deux condyles à la fois, d'un des procédés indiqués pour la résection totale.

B. Eztrémité^ supérieure diu tibia. — Se pratiquerarement et par un des procédés indiqués pour la résection totale.

C. Résection de la rotule. — Incision cruciale anlèrieure. Les couches superficielles altérées seront enlevées avec la gouge. L'extirpation complète est très-grave.

D. Opération de l'ankylose du genou. — Elle consiste dans la résection d'un fragment angulaire du fémur, à base antérieure, pour obtenir le redressement du genou, ankylosé à angle plus ou moins aigu. La section faite à jour ouvert porte d'habitude sur les condyles fémoraux, rais à nu par des incisions appropriées. Il faut avoir soin de bien protéger les parties molles postérieures contre l'action de la scie. Poor arriver à ce résultat, ou bien on achève la section avec lascie à chaîne passée derrière Tos, ou bien on laisse à la partie postérieure une mince lamelle osseuse qu'on ne fracture qu'après l'ablation du coin antérieur. Le plus difficile est de calculer exactement l'épaisseur qu'il faut donner à la partie d'os à enlever, et souvent on se trouve obligé de faire une seconde section.

§ XXII. — Résection du fémur.

Division. Les résections du fémur comprennent les résections dans la continuité de l'os, et les résections des extrémités articulaires. L'ablation de l'extrémité inférieure du fémur

RESECTION DU FEMUR

ient d'être décrite; l'ablation de l'extrémité supérieure sera

tudiée avec la résection

e la hanche. Nous n'a-

ons donc à considérer

:i que les résections dia-

hysaires.

Anatomie. Le fémur st entouré de tous les ôtés par des masses ausculaires. Cependant ss chairs sont moins paisses à la face externe le la cuisse que des aures côtés. Les troncs nerveux sont placés en avant nerf crural), et en arrière (nerf sciatique). Les vaisseaux, d'abord en avant, se portent en bas lît en dedans, contournant Vos, pour passer à wn tiers inférieur dans ^a région postérieure de 'a cuisse. Le corps du 'émur est irrégulière tnent arrondi, présentant en dedans et en arrière une arête vive, la ligne âpre, à laquelle la ?aine périostique est inlimement adhérente, tandis qu'elle se laisse facilement décoller dans les autres points.

Résections diaphy- «aires Ollier (fig. 133 ")•— L'incision doit se

FiG. 133. — Cuisse, face externe.

A A. résection du genou (Ollier) ; B, résection du fdmur, continuité; C, résection de la hanche (Chassaignac).

faire sur la face exferne de la cuisse, mais un peu en ar-

414 RÉSECTIONS EN PARTIGUUER

rière, de manière à tomber dans Tinterstice qui sépare le biceps de la portion externe du triceps, parallèlement à l'axe du membre. Si Tos est volumineux, ou les chairs considérables, on fera une incision perpendiculaire à chaque extrémité de la précédente. L'incision inférieure doit être plus longue, de manière à tailler un lambeau trapézo!de antérieur. L'incision transverse inférieure, portât-elle sur les muscles jusqu'au delà du droit antérieur , ne nuirait guère au fonrtionnement ultérieur du triceps, le nerf venant de la partie supérieure. L'os mis à découvert, on incise le périoste, on le décolle avec la rugine courbe et la sonde rugine, et ou faitiâ section osseuse avec la scie à chaîne, à la limite des parties altérées.

S'il s'agit d'une consolidation vicieuse ou d'une pseudar- Ihrose à établir, on enlève un morceau de l'os en forme é^ coin, ou bien on en fait simplement la section. Pour le gnod trochanter, l'évidementesten général préférable àunerèsec* tion proprement dite.

§ XXnL — Résection de la hanche.

Anatomie. Articulation énarthrodiale, la jointure coxofémorale est formée par la tête arrondie du fémur, reçue dans la cavité cotyloide de l'os iliaque. Cette tête osseuse est supportée par un col aplati d'avant en arrière, qui vient se réunir à la diaphyse fémorale, en formant un angle ouvert en dedans et en haut. A ce niveau, le corps du fémur présente deux apophyses. L'une interne et inférieure , le petit trochanter, donne attache au tendon du psoas iliaque; l'autre externe, plus élevée et plus volumineuse, le grand trochanter, est le lieu d'insertion de muscles nombreux, muscles peKitrochantériens.

La cavité cotyloïde, profonde, est entourée d'un bourreiei cartilagineux qui s'applique étroitement sur la tête fémorale, et empêche l'air de pénétrer dans l'article, même après 1» seption de la capsule fibreuse.

Les moyens d'union sont: un ligament inter-articulaire. ligament rond ; et une capsule fibreuse épaisse et renforcée,

US large à son insertion cotyloldienne qu'à son attache sur col fémoral. Des muscles nombreux se portent de Tos coxal 1 g^rand trochanter, et forment trois couches superposées. îurs tendons recouvrent complètement la grande éminence ochantérienne.

Le grand nerf sciatique descend en arrière, entre le grand ochanter et la tubérosité de Tischion , à peu près à 2 cennètres du bord postérieur du fémur. Il est assez rapproché 1 champ de l'opération, pour avoir été blessé une fois ; il ut donc y prendre garde. Les vaisseaux fémoraux sont plais en avant, et défendent d'aborder l'article de ce côté. Au-dessus de la couche musculaire profonde, constituée ir le petit fessier, le pyramidal, les obturateurs, les jumeaux le carré crural, on trouve une couche intermédiaire instituée par le moyen fessier, et enfin une couche superfielle que forme le grand fessier, dont l'aponévrose d'inserion coiffe le sommet du grand trochanter. Il Tant nécessaiemeat traverser ces couches musculaires, pour aborder i capsule par son côté postérieur externe , le plus favorable ependant.

La capsule fibreuse doit être divisée ou détachée sur le îurtour môme de la cavité cotyloïde, pour permettre l'entrée e l'air, et la luxation de la tête fémorale. Pour sectionner le pâment rond, il faut faire saillir la tête du fémur en bas et fi arrière, en rapprochant du ventre le genou du côté du talade, et portant la cuisse dans la flexion et l'adduction. Division, La résection de la hanche est totale ou partielle. Ile comprend l'abrasion ou la rugination de la cavité cololde, et l'ablation d'une portion plus ou moins étendue de Bxtrémité supérieure du fémur. Il faut autant que possible, lénager la lame mince de tissu osseux qui sépare la cavité )lyloïde de la cavité pelvienne.

Du côté du fémur, on n'enlève que la tête, ou bien on em- 3rte en même temps le col et le grand trochanter, en tout ou ^partie, suivant l'étendue des lésions. Quoi qu'en ait dit Mal- ^igne, qui conseille de couper les attaches des muscles au rand trochanter, pour s'opposer à l'élévation ultérieure de Bile apophyse sous l'influence de la rétraction, on s'accorde

ii6 RÉSECnONS EN PARTICULIER

aujourd'hui à limiter autant que possible la perte de substance, et à conserver le périoste et les tendons.

La limite inférieure de la résection peut donc être fixée immédiatement au-dessous du col et du trochanter; maison est allé beaucoup plus bas, même au-dessous du petit trochanter.