APT0PLA8TIES

languette est relevée vers le nez, et réunie à la face cruenlée du lambeau frontal, qu'elle contribue à consolider.

Ollier a conseillé de conserver avec le lambeau frontal le périoste qui le double pour donner au nouveau nez plus d'épaisseur et une charpente plus solide.

Vemeuil et Ollier (fig. 147), dans le cas d'afifaissement du nez sans destruction des parties molles, emploient un procédé à double plan de lambeaux, qui participe à la fois des méthodes indienne et française. On commence par former avec lestégu-

FiG. ^7. — Rhinoplastie. Double plan de lambeaux.

mentsdu nez et de la peau voisine des joues, par deux incisions transversales, un pont cutané que Ton sépare avec un ténotome des parties sous-jacentes. Ce pont mobilisé présente en arrière sa face cruentée. On taille alors un lambeau frontal de dimensions convenables, on le renverse la face saignante en avant, et le glissant sous le pont tégumentaire décollé, on les réunit par leurs surfaces vives. On obtient ainsi un double plan de lambeaux dont la solidité peut être augmentée chez les personnes jeunes par la conservation duférioste.

Pour reconstituer la sous-cloison on a recours à la méthode mdienne. Un lambeau emprunté à la partie médiane de ta

CHEIL0PLA8TIE 451

lèvre supérieure sans intéresser son bord libre est découpé, avivé, relevé et fixé par sa pointe au lobule du nez. Le rapprochement des bords de la lèvre divisée se fait sans difficulté.

Cette méthode peut également servir pour la reconstruction de Taile du nez, en empruntant le lambeau à la joue ou à la lèvre supérieure; mais la méthode par glissement, ou par ponts cutanés décollés et déplacés latéralement, est plus simple et souvent préférable.

C. Méthode italienne. —-'Le lambeau est emprunté aux téguments du bras ou de l'avanl-bras. Un appareil spécial composé d'un corset thoracique, d'un capuchon solide qui emboîte la tète, et d'une gouttière que des courroies permettent de déplacer à volonté, sert à maintenir le membre supérieur en contact avec le nez, et à habituer le sujet à conserver cette position pénible.

Sur la face interne du bras, on taille d'après un patron découpé avec soin un lambeau cutané dont la pointe est placée vers l'épaule, la base vers le coude, et on le dissèque de la pointe vers la base qui reste adhérente. Tagliacozzi laissait suppurer le lambeau pour lui donner plus d'épaisseur et de solidité, de Grœfe tenta la réunion immédiate.

Le bras placé dans la position voulue, les bords du lambeau et de la perte de substance avivés avec soin , on fixe la pointe du lambeau à la racine du nez et l'on suture ses bords avec les lèvres de la brèche à combler. L'appareil reste en place jusqu'à ce que la réunion soit complète et durable. On coupe alors la base du lambeau, on la modèle de façon convenable, et on la réunit à la base du nez et à la lèvre supérieure, assurant avec deux bougies le maintien de l'ouverture des narines.

La perte de substance faite au bras est réunie par la suture ou guérit après suppuration.

§ IIL — Cheiloplastie.

Lés opérations de cheiloplastie sont le plus souvent rendues nécessaires par des pertes de substance succédant à J'abl^tion de tumeurs malignes.

AUTOPLASTIES

Dans ces autoplasties, deux points doivent surtout fixer l'attention : la réparation aussi exacte que possible des commissures labiales, et la conservation de la muqueuse saioe pour garnir le bord libre de la nouvelle lèvre*

À. — Lèvro wpérieure.

1® Excision en V. — Si la tumeur est petite, on l'enlève par deux incisions formant un Y à sommet supérieur, puis les deux lèvres de la plaie sont réunies par quelques poinis de suture entortillée. La première épingle doit toujours élre jplacée près du bord libre dé la lèvre, de façon à en assurer

FfG. 14S. — Cheiloplastie. Deux lambeaux latéraux, glissement*

l'affrontement régulier, et toutes leâ épingles doivent traverser la lèvre dans son tiers postérieur, en raison de la position des artères coronaires labiales.

2^" Deux lambeaux latéraux. Glissement (fig. 148). — Si la perte de substance est plus considérable sans atteindre les commissures, on pratique de chaque côté, immédiatement au-dessous des ailes du nez, une incision horizontale que l'on prolonge plus ou moins en dehors, et qui comprend toute l'épaisseur de la lèvre. On obtient ainsi deux lambeaux latéraux, que l'on rapproche après dissection , et que Ton réunit par leur sommet sur la ligne médiane, puis à la partie supérieure.

Si la perte de substance était plus étendue, on prolongerait

CHEILOPLASTIE

les commissures en dehors, pour éviter une trop grande tension des tissus.

S*" S eux lambeaux latéraux à base inférieure. Torsion . — La méthode indienne peut être utilisée dans les perles de substance comprenant toute la lèvre supérieure. On taille sur la joue, de chaque côté, un lambeau rectangulaire à base inférieure. On dissèque ces lambeaux de haut en bas, on les mobilise, puis, les ramenant en dedans, on réunit leurs sommets

FiG. 149. — Cheiloplaslie. Deux lambeaux à base supérieure (Sédillot).

sur la ligne médiane, et leurs bords supérieurs sous le néz. Les deux plaies laissées par la formation des lambeaux sont réunies immédiatement ou abandonnées à la suppuration suivant la laxité des tissus.

Il est avantageux de placer en bas la racine des tambeauif, car si le pédicule est en haut, la rétraction consécutive relève la nouvelle lèvre et laisse bientôt les dents à nu.

i"" Deux lambeaux latéraux à base supérieure. (Sédillot) (fig. 149). — Sédillot tailla deux lambeaux rectangulaires à base supérieure et à sommet inférieur, dans un cas où la perte de substance remontant au-dessus de la lèvre ne permettait pas de leur donner une autre position. Les lambeaux disséqués de bas en haut, et relevés, furent réunis sur la ligne médiane^ et le résultat ne laissa rien à désirer»

454 AUTOPIJkSTlES

B — Lèvre inférieure.

i* Excision cnnriligne. — Si la tameur est peu Toiamineuse et n*atleint que le bord libre de la lèvre, on l'enlève avec des ciseaux courbes. La brèche ainsi faite est abandonnée à la nature et se comble spontanément.

2^ Excision en T (fig. 150). — Si la tumeur descend plus bas vers la racine de la lèvre, on la circonscrit par deux incisions rectilignes formant un Y à sommet inférieur, puis

Fig. 150. — Cheiloplastie. Excision en V.

les deux bords du Y sont réunis par la suture entortillée. Au besoin on dissèque de chaque côté les lèvres du Y, pour permettre leur rapprochenoent.

S*" Excision en T et prolongation . des commissnrefl {Serre, de Montpellier). — Le mal enlevé par une double incision, formant un Y à sommet inférieur, on prolonge les commissures en dehors du côté des masséters. Les deux lambeaux latéraux sont détachés de leurs adhérences profondes^ rapprochés, et réunis sur la ligne médiane. Le bord supérieur de la nouvelle lèvre est doublé par la muqueuse buccale, que Ton unit à la peau à Taide de quelques points de suture avec un fil de soie très-fin. On refait de même les commissures. La lèvre inférieure, d'abord trop étroite, s'allonge peu à peu , la lèvre supérieure se rétrécit de son côté sans opération complémentaire.

4' Deux lambeaux latéraux. Glissement. {Dieffen-

CHElLOPLASfIE iS5

bach) (fig. 151). —La tumeur enlevée par deux incisions formant un Y à sommet inférieur, on prolonge les commissures en dehors dans une étendue suffisante, en coupant d'abord la peau et les muscles, sans intéresser la muqueuse buccale que i*on sectionne séparément et un peu plus haut. Deux incisions verticales sont ensuite pratiquées de haut

Fig. 151. — Cheiloplastie. Deux lambeaux latéraux, glissement

(DlEFFENBACH).

en bas, à l'extrémité externe des sections précédentes de la joue, et descendent vers le bord libre de la mâchoire inférieure. Les deux lambeaux quadrilatères ainsi formés sont disséqués, rapprochés, et réunis sur la ligne médiane, pendant que la muqueuse suturée avec la peau reforme le bord libre de la lèvre et les commissures. Les deux plaies résultant de la translation des lambeaux sont abandonnées à la suppuration.

5'' Deux lambeaux latéraux; Glissement (Malgaigne (fig. 152). — La tumeur est circonscrite par deux incisions verticales et une section inférieure horizontale. Pour combler la brèche rectangulaire ainsi formée, les commissures sont divisées horizontalement en dehors dans une étendue convenable, puis deux incisions parallèles aux précédentes partent des angles inférieurs de la perte de substance, et se dirigent horizontalement en dehors. On obtient ainsi deux lambeaux à base externe, qu'on dissèque, qu'on rapproche, et dont on réunit les sommet^ sur la ligne mé-

456 AUTOPLASnES

diane, pendant que leur bord supérieur formant le bord libre

FiG. ibi. — Clieiloplastie. Deu\ lambeaux latéraux, glissement (Mm-Aic-iE)

de la nouvelle lèvre est double par la muqueuse réunie a la peau. On fait de même pour les commissures.

Ce procédé esl surtout applicable aux destructions complètes de la lèvre inrérJeure.

Ces procédés, de la métliode de Celse, empruntent leurs lambeaux aux parties latérales de la face On peut également utiliser pour la confection des lambeaux la peau du meatoo et du devant du cou.

&• Lambean rectasgulaire & base iulérieure {Cho-

parl) (fig. 153). — Deux incitions verticales compreMul la

CHEaOPLASTIE

peau et le tissu cellulaire partent du bofd libre de la lèvre ou des commissures labiales, en dehors des limites du mal, et sont conduites de haut en bas jusque dans la région sushyoïdienne. Le grand lambeau rectangulaire ainsi limité est disséqué jusqu'à sa racine, puis on résèque la partie malade par une section nette et horizontale. On relève alors le bord libre du lambeau mobilisé jusqu'à hauteur des commissures auxquelles on unit ses angles supérieurs , pendant que ses bords latéraux sont suturés aux bords correspondants de la perte de substance. Pour que la tension ne soit pas trop considérable, on maintient la tète du malade dans la flexion^ jusqu'à ce.que la réunion soit complète et solide.

Si la muqueuse labiale est saine, on la dissèque, et on la conserve pour doubler le bord libre de la nouvelle lèvre. La rétraction des tissus tend à abaisser le lambeau, et à laisser à découvert les dents et le bord alvéolaire inférieur, d'où écoulement involontaire de la salive. 11 faut donc donner au lambeau une grande hauteur, et, pour éviter la gangrène, conserver intacte sa doublure celluleuse.

V Décollement de la peau du menton. {Roux de Saint-Maximin). —^ La tumeur enlevée par une incision semilunaire, on dissèque largement la peau au niveau du menton,

FiG. loi. — Cheiloplastic. Procédé de L'srRANC.

et dans l'étendue du rebord inférieur du maxillaire. On forme ainsi un vaste capuchon dans lequel on place la mâchoire

458 AUT0PLASTIE8

inférieure jusqu'à la hauteur des dents. Le malade doit fléchir fortement la tête sur la poitrine, et garder cette position pendant le temps nécessaire à la réunion.

On peut, avec BouissoUy faire une contre-ouverture à la base du capuchon mentonnier.

8"" Décollement avec incision médiane verticale {Lisfranc) (fig. 154). — Lisfranc a modifié le procédé de Roux, en faisant partir de la ligne médiane une incision verticale qui descend vers Tos hyoïde. La dissection des deux demilambeaux ainsi limités est plus facile et se fait à ciel ouvert; la réunion est plus régulière, et Ton évite la formation d'un cul-de-sac profond et sans issue.

9* Procédé en pont (fig. 155). — Dans le cas où une partie de la peau et des tissus* n'est pas altérée, soit sur le bord libre de la lèvre, soit dans la région mentonnière, il est indiqué de la conserver. On la circonscrit par une ou deux incisions horizontales, et le mal enlevé, il reste un pont tégumentaire qui, décollé à sa face profonde, donne un lambeau

Fig. 155. — Cheiloplastie. Procédé en pont.

cutané adhérent à ses deux extrémités. Ce lambeau mobilisa' est relevé et réuni à la partie saine pour reconstituer la nouvelle lèvre , en même temps qu'un grand lambeau vertical sert à combler la perle de substance produite par le déplacement du pont cutané.

lO*" Deux lambeaux latéraux. Rotation {SédUlot.) - Sédillot donne aux lambeaux une large base et remplace la torsion du pédicule par un mouvement derotation.'Il tailla

CHEILOPLASTIE 459

par trois incisions, deux verticales et une horizontale, un lambeau allongé, rectangulaire, dont la base est placée au niveau de la lèvre supérieure, le sommet au-dessus ou au-dessous du bord libre de la mâchoire. Un lambeau semblable est taillé de l'autre côté aux dépens des téguments de la face et du cou. Les incisions verticales internes se confondent en haut avec les bords de la perte de substance à combler. Les deux lambeaux sont disséqués de bas en haut, puis par rotation ramenés vers la ligne médiane où leurs sommets sont unis par la suture. Leur bord interne constitue le bord libre de la nouvelle lèvre, que l'on double avec la muqueuse si la chose est possible. Leur bord externe est réuni aux parties voisines, ou bien on laisse guérir par seconde intention les plaies latérales résultant du déplacement des lambeaux.

L'allemand Bruns a placé en haut le sommet des lambeaux, modification inférieure au procédé de Sédillot, car la nouvelle lèvre est attirée en bas par la rétraction des tissus.

Si la perte de substance ne comprend qu'une moitié de la lèvre, un seul lambeau est nécessaire. La forme et la disposition des lambeaux doivent, au reste, varier suivant les indications et les conditions spéciales que présente chaque cas particulier.

il*" Deux lambeaux obliques inférieurs {Syme-Buchanan) (fig. 156). — La lèvre inférieure malade est cernée par deux incisions obliques, qui se prolongent au delà de leur point de rencontre sur la ligne médiane, de façon à former deux V à sommet opposé. Le V supérieur, dont la pointe est en bas, comprend les parties malades ; le V inférieur circonscrit un triangle de peau saine.

De l'extrémité inférieure de chacune des branches du V renversé, on fait partir une incision oblique en dehors et en haut, qui va rejoindre le bord libre de la mâchoire, sous lequel elle se cache en partie. On obtient ainsi deux lambeaux quadrilatères, à base externe et supérieure. On les dissèque de dedans en dehors, on les mobilise, puis par un mouvement de rotation on amène leurs sommets en contact sur la ligne médiane et on les y réunit. Leur bord supérieur forme le bord libre de la nouvelle lèvre, et doit être doublé par la

460 AUTOPLASTIES

muqueuse, de même que les commissures, si la chose est possible. Leur bord inférieur est réuni en partie avec la peau

FiG. 156. — Gheiloplastie. Deux lambeaux obliques inférieurs

(Syme-Buchanan).

saine conservée sur le menton, et les deux plaies latérales qui restent se comblent par granulation.

Ce procédé peut être modifié, soit en ne prenant qu'un seul lambeau, soit en arrondissant les bords des lambeaux pour faciliter la réunion.

§ IV. — Bec-de-lièvre.

. A. — Bec-de-lièvrc simple, unilatéral.

l*" Procédé ordinaire. — Il consiste dans le simple avivement des lèvres de la perte de substance, pratiqué avec les ciseaux ou le bistouri. L'avivement doit comprendre toute la hauteur delà brèche, et même s'élever un peu au-dessus; il intéresse toute l'épaisseur de la lèvre. La réunion se fait à l'aide de la suture entortillée, ou de la suture à points séparés, en commençant par le bord libre de la lèvre qui doit être aussi régulier que possible.

Pour éviter l'encoche qui se produit sur le bord libre, précisément au point de réunion, nombre de procédés ont été conseillés.

20 Procédé de Clémot et Malgaigne (fig. 157). - L'avivement des bords de la perte de substance se fait avec le bistouri et de haut en bas, l'instrument s'arrête à 2 ou 3 mil-