C. — Entropion tarsien

Si l'entropion se complique d'une inversion du cartilage tarse, on a conseillé :

1° L'incision verticale de toute l'épaisseur de la paupière, avec guérison par suppuration. {Guérin^ Waré).

2° La double incision verticale de la paupière, en dedans (Cranipton)y ou mieux en dehors du point lacrymal (Guthrie). On y joint l'excision d'un pli transversal de la peaiî près du bord ciliaire, puis on réunit par la suture, pendant qu'on laisse suppurer les incisions verticales (Warthon-Jones).

3"* La tarsotomie longitudinale {de Ammon).

4° L'excision d'une partie du cartilage tarse :

a. Procédé de Streatfield [Hg. 171, 2). — La paupière fixée avec une pince de Dé^narres, dont l'anneau correspond à la face cutanée, on pratique -à 2 millimètres au-dessus du bord libre et parallèlement à ce bord, une incision qui divise la peau et met à nu les bulbes ciliaires sans les intéresser. Dégageant la peau, on cbntinue cette incision jusque dans le cartilage tarse, en rapprochant ^es exti^Smités du bord marginal. On pratique alors à 3 ou 4 millimètres au-dessus, une seconde incision curviligne; pénétrant jusque dans le cartilage, et venant rejoindre les extrémités d^ la première incision. On excise toute la portion eunéiformîé du cartilage et de la peau, comprise entre lés deux incisioris, et on laisse la plaie se fermer par suppuration; pour ^ténîr utife cicatrice rétraclile.

OPÉRATION DE L*ECTROPION

b. Procédé de Sœlberg-Wells (fîg. 171, 3). — On enlève d'abord un lambeau cutané semi-lunaire de la paupière, comme dans le procédé de il r« pour le Irichiasis, puis on in-

FiG. 171. — 1. Distichiasis, ablation d'un lambeau en V, comprenant lc> cils déviés. 2. Entropion, procédé de Streatfield. 3. Entropion, procédé de ScELBERG- Wells. A. Entropion, procédé de Snellen.

cise Iransversalemenl Torbiculaire pouf pénétrer jusqu'au tarse. Celui-ci mis à nu, on en enlève un lambeau en forme de coin, dont la base est placée vers la peau, le sommet du côté de la conjonctive, puis les lèvres de la plaie cutanéesonl réunies par des fils qui traversent Torbiculaire, mais sans pénétrer dans le tarse.

c. Procédé de Snellen (fig. 171, 4). — Il excise également une portion du tarse en forme de coin, après avoir enlevé les fibres de l'orbiculaire qui la recouvrent. Pour redresser la paupière, on passe des fils métalliques qui, comprenant dans leur anse le bord supérieur du cartilage tarse, sont ensuite conduits isolément jusqu'au bord ciliaire, l'un devant, l'autre derrière le tarse, et là noués deux à deux, et trèsfortement serrés.

d. Procédé de Schréger. — Excision d'un lambeau en V renversé comprenant le tarse et les téguments.

5" Excision de tout le bord marginal de la paupière, et au besoin extirpation du tarse (Saunders).

§ IX. — Opératiotî de l'ectropion.

L'ectropion ou renversement en dehors du bord libre des paupières, siège le plus souvent à la paupière inférieure. Pour

472 AUTOPLASTIES

remédier à cette difformité, on peut recourir à Tun desprocédés suivants, plus ou moins modifié, suivant les indications du cas particulier.

1» Procédé de Dieffenbach, modifié par de Graele. (fig. iliy 0. G.). — Incision de la commissure palpébrale externe, et avivement du bord libre des paupières dans le

nrrrrm

Fig. 17â. — Eclropion. 0 G, procédé de Dieffenbach; 0 D, procédés

d'ÀDAMs et de de Amhon.

voisinage, comme pour la larsorrhaphie, c'est-à-dire enlèvement d'une bandelette de 1 millimètre 1/S de bauteur, comprenant les cils et leurs bulbes.

Cet avivement est continué de 4 à 6 millimètres plus en dedans, sur la paupière atteinte d'ectropion. On enlève alors, en dehors de la commissure, un petit lambeau de peau formant un triangle dont la base, longue de 4 à 6 millimètres, correspond à l'incision de prolongement, et dont le sommet est placé du côté de la paupière malade. L'extrémité externe de la paupière inférieure détachée, est fixée par la suture à l'angle externe de k plaie triangulaire, puis on réunit les bords avivés des paupières, de façon à rétrécir convenablement la fente palpébrale.

^' Procédé d'Adams (fig. 172, 0 D). — Excision d'un lambeau triangulaire àbaseciliaire, comprenant toute l'épaisseur de la paupière. Expose au coloboma.

S'' Procédé de Ammon (fig. 172, OD). — En plaçant le lambeau à exciser près de la commissure palpébrale externe, son sommet dirigé du côté opposé à la paupière malade, on évite le coloboma, et la cicatrice se trouve cachée dans les plis de la peau.

Lorsque les deux paupières sont atteintes, on excise une

OPERATION DE L ECTROPION

partie de leur bord libre, la commissure externe, et un lambeau cutané triangulaire dont le sommet est placé vers la tempe. On réunit immédiatement par la suture (tarsorrhaphie).

Dans le cas d'ectropion cicatriciel, il faut recourir à un des procédés suivants.

4» Procédé de Warthon- Jones (fig. 173, 0 G). —On comprend dans une incision en V allongé, dont la base est placée vers le bord libre de la paupière tout le tissu cicatriciel. Le lambeau ainsi circonscrit est disséqué de sa pointe vers sa base, et la cicatrice détachée des parties profondes, de manière à permettre le relèvement de la paupière. L'incision en V est ainsi transformée en un Y dont on réunit les bords par la suture.

MOÊ

FiG. 173. — Ectropion. 0 G, procédé de Wharton-J«nes ; 0 D, procédé

de DE Graefe.

5"" Lambeau quadrilatère relevé {de Graefe) (fig. 173, 0 D). — On forme, par deux incisions verticales de 1 à 2 centimètres de longueur et une incision inter-marginale, un lambeau cutané quadrilatère, comprenant presque toute la lauteur de la paupière, et on dissèque ce lambeau du somnet à la base. En relevant ce lambeau et l'attirant en haut, )n fait dépasser à son bord libre, dans une certaine hauteur, ebord marginal de la paupière. On fixe alors par des sutures ;es bords latéraux, puis on en retranche tout l'excédant, surout vers l'angle interne de l'œil. La paupière se trouve ainsi •élevée el rétrécie.

Q<» Procédé de Ammon (2'). Il circonscrit par une incision oute la cicatrice qu'il laisse adhérente à l'os, puis il en avive

AUTOPLASTIES

ia surface. Les tissus décollés à son pourtour, de manière à libérer complètement la paupière, sont réunis au-dessus de la cicatrice, leur face sanglante en contact avec la surface avivée. Au besoin, on pratique à quelque distance une ou deux incisions libératrices.

70 Deux lambeaux latéraux (Dieffenbach) (fig. 1 74, 0 G). — On enlève la cicatrice en la comprenant dans un lambeau triangulaire à base orbitaire.Labasedu triangle est prolongée de chaque côté par une incision parallèle au bord de l'orbite. On obtient ainsi deux lambeaux latéraux qui, disséqués, sont ramenés sur la perte de substance et réunis par la suture.

8" Procédé de A. Guérin (fig. 174, 0 D). — On comprend le tissu cicatriciel entre deux incisions formant un V renversé à sommet orbitaire. De l'extrémité inférieure de chaque

FiG. il4t. — Ectropion. 0 G, procédé de Dieffenbach; 0. D. procédé

de A. Guérin.

branche de ce Y, part une incision qui remonte obliquement vers l'orbite, limitant ainsi deux petits lambeaux latéraux en Y à pointe inférieure. Ces deux lambeaux sont disséqués de la pointe à la base, et lorsque la paupière ainsi mobilisée, est bien relevée, on unit les bords internes de ces petits lambeaux, au-dessus de l'angle cutané, qui reste en place.

9" Procédé de Fricke. — La cicatrice entourée par une incision elliptique, est excisée, puis par traction on élargit la plaie de façon à donner à la paupière toute sa liberté. Si la cicatrice est étroite, une simple incision parallèle au bord libre de la paupière, permet de la mobiliser. Pour combler la perte de substance, on prend un lambeau cutané en dehors de l'œil, soit sur le front, soit sur la joue ; son pédicule étant

OPÉRATION DE L'ECTROPION

contigu à la plaie. On lui donne une étendue plus considé* rable que celle de la plaie à cause de la rétraclion. Lorsqu'on l'a disséqué, on le ramène par torsion sur la brèclie à combler et on l'y réunit.

10° Procédé de Denonvilliers. — Après avoir enlevé le tissu cicatriciel et libéré la paupière, on taille sur la joue un lambeau approprié, dont la base se rapproche le plus possible des bords de la perte de substance, et on le ramène sur la plaie par un mouvement de pivotement. On fait alors la suture du sommet, puis des bords, en commençant par le plus éloigné.

41" Procédé de Richet (fig. 175, 0 D). — Les paupières sont d'abord libérées de toute adhérence par deux incisions

Fig. 175. — Ectropion. 0 D, procédé de Richet; 0 G, procédé

de NÉLATON.

comprenant tout le tissu cicatriciel, puis avivées, réunies (blépharorrhaphie), et les fils relevés et fixés sur le front du patient. Pour combler la perle de substance, on taille deux lambeaux en forme d'ongle, EE' etDD', ayant leur base, l'un sur la joue, le dernier sur la tempe, et on les dissèque. Le lambeau externe DD', relevé, vient s'appliquer sur la solution de continuité ; le lambeau interne EE' placé au-dessous du précédent, et soudé avec lui, neutralise les effets de sa rétraction.

12'' Procédé de Nélaton (fig. 175, 0 G). —Pour relever la paupière inférieure, il taille par deux incisions curvilignes qui partent du grand angle de l'œil et se prolongent vers la tempe en divergeant légèrement, nn lambeau long et étroit